Эволюция хирургического лечения рака молочной железы

Рак молочной железы (РМЖ) ежегодно поражает 1300000 женщин в мире, более 60000 в Российской Федерации (60717 в 2013 г.) и более 500 (541 в 2014 г.) в Тюменской области [1, 5, 9].

В докладе Международного агентства по изучению рака (МАИР) прогнозируется почти двукратное увеличение заболеваемости женщин раком молочной железы в ближайшие 20 лет.

Хирургический метод является наиболее важной частью лечения данной патологии, но подходы к нему меняются по мере накопления знаний о биологических подтипах опухолей, прогностических и предсказывающих факторах, возможностях лучевого и лекарственного лечения рака молочной железы [7, 8].

Первая радикальная операция при раке молочной железы была выполнена Уильямом Холстедом в клинике Джона Хопкинса, Балтимор, в США в 1882 году. Операция подразумевает удаление молочной железы с кожей, подкожной клетчаткой, большой и малой грудными мышцами и аксиллярными лимфатическими узлами 1, 2 и 3 уровней.

Концепция Холстеда базировалась на предположении о распространении рака молочной железы по лимфатическим сосудам в регионарные лимфоузлы, являющиеся временным барьером, а затем в отдаленные органы. Таким образом, РМЖ признавался локо-регионарным заболеванием, которое может быть излечено радикальным оперативным вмешательством. Во времена Холстеда идеи органосохраняющей хирургии были бы бессмысленны и, даже, опасны в силу того, что большинство выявляемых тогда опухолей превышали 8,0 см, что соответствует современной 3 стадии. Не случайно частота локальных рецидивов превышала 80%, если выполнялась операция меньшего объёма, чем разработанная Холстедом. В течение 70 лет эта операция считалась стандартом хирургического лечения РМЖ.

С 1958 года начинаются разработки новых концепций, в частности, модифицированной радикальной мастэктомии по Пейти - Дайссону с сохранением большой грудной мышцы, а затем и операции Маддена, предполагающей сохранение обеих грудных мышц. В эти же годы ряд исследователей в нашей стране и за рубежом разрабатывали сверхрадикальные операции, включавшие резекцию грудины, хрящевых отделов 2-4 рёбер, удаление парастернальных и надключичных лимфатических узлов.

После всестороннего анализа этих клинических испытаний возобладала тенденция к сохранным и сберегающим операциям [8]. Естественно, это связано с улучшением диагностики, внедрением маммографического скрининга и выявлением заболевания на более ранних этапах. К настоящему времени результаты крупных рандомизированных исследований подтвердили эквивалентность общей выживаемости после мастэктомии и органосохраняющего лечения с обязательным проведением лучевой терапии на оставшуюся часть молочной железы.

В 1970-е годы, когда начинались исследования, сравнивающие органосохраняющие операции и мастэктомию, были предложены два вида локального лечения: квадрантэктомия и лампэктомия. Квадрантэктомия по U. Veronesi – это резекция молочной железы из радиального разреза с отступом от границ опухоли на 2–3 см, с иссечением кожи над опухолью, грудной фасции, удалением малой грудной мышцы и подмышечной лимфодиссекцией 1-2-3 уровня. В случаях локализации опухоли в верхненаружном квадранте лимфодиссекция выполнялась en bloc.

Термин лампэктомия (изначально – сегментарная мастэктомия), который предложил B.

Fisher, подразумевает удаление опухоли в пределах здоровых тканей из короткого дугообразного или поперечного разреза без иссечения кожи и фасции с обязательным гистологическим подтверждением чистоты краев резекции. При этом достаточным считалось, чтобы опухоль не окрашивалась чернилами, которыми гистолог маркировал края препарата – принцип no ink on tumor. Лимфодиссекция во всех случаях производилась из отдельного разреза и ограничивалась 1–2 уровнем.

Мы сознательно не останавливаемся на вариантах лимфодиссекции и современном направлении в виде биопсии сторожевого лимфатического узла, этому вопросу посвящена отдельная статья. Заметим только, что в ряде клиник, в том числе и в нашей, при локализации опухоли до 3,0 и более сантиметров в медиальных квадрантах молочной железы принято выполнять видеоторакоскопиче-скую парастернальную лимфодиссекцию. Гистологическое исследование парастернальных лимфатических узлов уточняет стадирование заболевания, и может повлиять на объём лечения. Эта малотравматичная операция разработана, как альтернатива сверхрадикальным мастэктомиям, в Казани в 1995 году профессором Е.И. Сигалом.

В отделении онкологии №1 МКМЦ ТО «Медицинский город» органосохраняющие операции, или радикальные резекции, выполняются с 1993 года. По мере улучшения диагностики, углубления представления о биологических характеристиках опухоли у конкретного больного и появления возможности для индивидуализации лечения их количество увеличивается: РМЭ в 2013 году – 89,6%; 2014 – 80,2%; 2015 – 63,9%; радикальные резекции молочной железы: 10,4%; 19,8% и 36,1% соответственно.

В случаях, когда соотношение размеров опухоли и молочной железы не позволяет выполнить органосохраняющую операцию с хорошим косметическим эффектом, применяются элементы онкопластической хирургии (разные варианты мастопексии, редукционная пластика). Это позволяет сохранить или приобрести красивую форму молочной железы при уменьшении её объёма [3]. В ряде случаев для восполнения объёма резецированной молочной железы применяется пластика образовавшегося дефекта перемещённым кожно-жировым лоскутом на широчайшей мышце спины.

Несмотря на возможности и успехи органосохраняющего лечения РМЖ, в 60-70% случаев приходится делать выбор в пользу радикальной мастэктомии (РМЭ). Этому способствуют стадия заболевания, рассеянные микрокальцинаты в железистой ткани, мультицентрический рост опухоли, наличие экстенсивного внутрипротокового компонента и высокой степени злокачественности, а также мутации в генах BRCA1/2 и Check2.

Радикальная мастэктомия является причиной серьёзной психологической травмы, особенно в группе больных молодого возраста. Психотерапия и применение наружного протезирования не устраняют всех проблем. И только реконструктивно – пластические операции по восстановлению утраченной молочной железы и ликвидации физического дефекта позволяют наиболее полно решить имеющиеся проблемы и говорить о достойной реабилитации онкологической больной [4].

Сегодня у нас есть возможность сохранения непоражённой опухолью кожи. Появилось даже понятие «консервативная мастэктомия», включающее кожесохранный и подкожный вариант операции. Подкожная мастэктомия подразумевает сохранение сосково - ареолярного комплекса, и применяется при достаточном расстоянии от опухоли до соска и отсутствии опухолевых клеток в биоптате ткани из-под него. Важно удаление железистой ткани, а кожу, подкожную клетчатку, фасцию большой грудной мышцы и субмаммар- ную складку можно сохранить. Это чрезвычайно важно для выполнения реконструкции молочной железы.

Достижение хорошего косметического эффекта и эстетической симметрии молочных желёз требует выполнения операции на реконструируемой железе в 2–3 этапа и, в большинстве случаев, коррекции объёма и формы контралатеральной молочной железы [6]. Именно такой подход позволяет улучшить качество жизни наших пациентов, что является одной из приоритетных задач онкологии на современном этапе.

Операции по реконструкции молочной железы после мастэктомии стали широко применяться с 70-х годов прошлого века. Сегодня в ряде клиник Европы и Америки удаление молочной железы сопровождается её реконструкцией в 70-80% случаев.

По виду применяемого пластического материала различают:

• 1.    Реконструкцию собственными тканями пациентки (например, торакодорзальный и ТRАМ – лоскуты).

• 2.    Реконструкцию молочной железы искусственными материалами (экспандер, перманентный экспандер, эндопротез).

  Таблица 1

  Реконструктивно-пластические операции, выполненные в отделении онкологии №1

  МКМЦ «Медицинский город» за последние 3 года

  Название операции	2013 г.		2014 г.		2015 г.
  	Всего, n=69	Осложнения, n	Всего, n=111	Осложнения, n	Всего, n=146	Осложнения, n
  Реконструкция МЖ двухэтапная	37	1	38	-	41	1
  Аугментация контрлатеральной МЖ (имплантанты)	5	-	7	-	19	-
  Реконструкция перманентным экспандером Becker	1	-	0	-	2	-
  Т-образная мастопексия	4	-	8	-	20	-
  Циркулярная мастопексия	8	-	7	-	1	-
  Редукционная маммопластика	1	-	9	-	11	-
  Липотрансфер	1	-	11	-	16	-
  Онкопластические резекции	9	-	12	-	11	-
  П/к МЭ с укрытием импланта проленовой 3D сеткой	0	-	3	-	5	-
  Реконструкция САК	3	-	5	-	8	-
  Реконструкция инфрамаммарной складки	0	-	11	-	10	-
  Подкожная мастэктомия с укрытием импланта ADM	0	-	0	-	2	-
  Реконструкция TRAM-лоскутом	0	-	0	-	3	-

  
  

• 3.    Комбинированную реконструкцию (когда вместе применяются имплант и тканевый лоскут).

По срокам проведения операция может быть одномоментной (первичная пластика) и отсроченной. В зависимости от количества вмешательств, необходимых для получения удовлетворительного косметического результата, реконструкция может быть одноэтапной или состоять из нескольких этапов.

В ситуациях, когда своих покровных тканей для укрытия импланта недостаточно, мы освоили применение сетчатых имплантов, и имеем опыт использования бесклеточного дермального матрикса, который изготавливается из кожи свиней.

В 2000 году впервые была описана трансплантация собственной жировой ткани, как отдельная методика реконструкции молочных желёз. Получаемая при липосакции жировая ткань очищается от жидкой части, и равномерно распределяется в виде небольших графт в проблемной зоне. Чаще липофилинг (или липографтинг) применяется как дополнение к основной реконструктивно-пластической операции и направлен на моделирование формы молочной железы и укрепление покровных тканей над имплантами [2]. Эту процедуру даже называют липоскульпту-рой. Молочную железу, полученную при использовании имплантов и липографтинга, называют «композитной грудью». Нам эта методика тоже помогает. Мы активно пользуемся ею последние 3 года.

В случаях, когда сохранение сосково - ареолярного комплекса при мастэктомии невозможно, его воссоздание является завершающим этапом реконструкции молочной железы. Сосок реконструируется местными тканями. Обычно применяется трёхлепестковый метод. Ареолу получают путём татуажа.

Реконструктивно-пластические операции, выполненные в отделении онкологии №1 МКМЦ ТО «Медицинский город» за последние 3 года, представлены в таблице 1.

Таким образом, опыт работы нашего отделения вполне соответствует современным тенденциям развития хирургии молочной железы.