Эволюция методов сепарационной пластики (обзорная статья)



Актуальность проблемы хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж в настоящее время трудно переоценить. Появление грыжевого дефекта в области перенесенного оперативного вмешательства является одним из наиболее частых отдаленных осложнений любого хирургического лечения. По последним данным только в США ежегодно выполняется более 4-5 миллионов лапаротомий,из них около миллиона операций приходится на грыжи передней брюшной стенки. При этом уже в 2003 году расходы на лечение вентральных грыж в соединенных штатах составляли более 2,5 миллиардов долларов [1,2]. Большая доля оперативных вмешательств приходится на послеоперационные и рецидивирующие грыжи. Поэтому снижение рисков развития грыжи и улучшение качества хирургического лечения является важнейшим вектором развития в герниологии.

История появления сепарационной пластики

Одной из главных задач при лечении вентральных грыж является восстановление функциональности передней брюшной стенки.Во многом это может быть достигнуто за счет полноценного восстановления белой линии живота, являющейся “сухожильным центром” передней брюшной стенки,обеспечивающим стабилизацию всего мышечного аппарата [3]. Однако в некоторых случаях восстановление белой линии может сопровождаться определенными трудностями. Чаще всего такая ситуация возникает при оперативном лечении гигантских и, так называемых, «сложных» послеоперационных грыж (complex hernia). Четкое определение этого термина до настоящего времени является предметом дискуссий,однако чаще всего грыжи называют «сложными» в случае сочетания ряда критериев, среди которых важное значение имеют ширина грыжевых ворот более 10 см, потеря домена более 20%, вторичное заживление послеоперационной раны в случае перенесенной инфекции мягких тканей, наличие кожного свища, искаженная анатомия, рецидивирующей характер грыжи и многие другие [4, 5]. Когда хирургам приходится сталкиваться с грыжевыми дефектами большого размера, серьезной проблемой может стать не ликвидация самой грыжи, а последующее восстановление целостности передней брюшной стенки,так как погружение грыжевого содержимого в брюшную полость может ограничить сопоставление краев раны, либо привести к компартмент-синдрому в послеоперационном периоде [6]. С целью решения этой проблемы были разработаны различные способы увеличения брюшной полости.

В 1940 году аргентинский хирург Goñi Moreno вместе с соавторами впервые предложил использовать прогрессивный пневмоперитонеум на дооперационном этапе [7]. Хотя метод позволяет увеличить брюшную полость и создает возможность для выполнения герниопластики у пациентов с гигантскими вентральными грыжами,он связан с риском развития ряда специфических осложнений [8]. Çakmak M. И соавторы в 2002 году предложили введение ботулотоксина в мышцы брюшного пресса для профилактики развития внутрибрюшной гипертензии [9] . Еще одним способом увеличения объема брюшной полости стало выполнение симультанных операций с резекцией органов. Такое оперативное вмеша- тельство может быть полезно у пациентов со спаечной болезнью брюшной полости и хронической кишечной непроходимостью [10]. Однако, все вышеперечисленные методики имеют свои ограничения и недостатки, из-за которых они так и не смогли стать ключом к решению проблемы лечения гигантских послеоперационных грыж. Следствием этого стал поиск новых перспективных методов лечения, среди которых в настоящее время огромный интерес вызывают методы разобщения мышечно-апоневротических структур. Впоследствии они стали называться методами сепарационной пластики (component separation technique).

Хотя идеи о разделении компонентов передней брюшной стенки можно встретить еще в работах хирургов начала и середины XX в., сепарационная пластика, как полноценный метод лечения обширных грыжевых дефектов, появилась гораздо позднее [11,12,13]. В 1990 г. O. Ramirez вместе с соавторами предложил операцию с выделением наружной косой мышцы живота [14]. В классическом варианте после широкой мобилизации кожных лоскутов с двух сторон выполнялось пересечение наружной косой мышцы у латерального края влагалища прямых мышц с последующей диссекцией в пространстве между косыми мышцами. Такой прием давал возможность увеличивать эластичность тканей передней брюшной стенки, что позволяло сводить края апоневроза без натяжения и закрывать грыжевые дефекты шириной более 10 см. Свои модификации операции Ramirez предлагали W. O. Thomas (1993), S. Fabian (1994), R, Kuzbari (1998), J. P. Levine (2001) и др. [15,16,17,18]. Позднее эти операции стали относиться к методам передней сепарационной пластики.

Задняя сепарационная пластика

Новым этапом стало появление методов задней сепарации. А. M. Carbonell предложил операцию, при которой после мобилизации ретромускулярного пространства по методике Rives-Stoppa выполнялся поперечный разрез латерального края влагалища прямых мышц живота с последующей диссекцией в пространстве между наружной косой и поперечной мышцей живота [19,20,21]. В 2008 году он опубликовал результаты лечения 20 пациентов с вентральными грыжами [21]. Средний срок госпитализации составил 6,4 дня. Послеоперационные осложнения произошли у 8 пациентов (40%), при этом у 3 (15%) была выявлена инфекция послеоперационной раны. Среди других осложнений встречались пневмония (5%), кишечная непроходимость (10%), ТЭЛА (5%), желудочковая тахикардия (5%), инфаркт миокарда (5%). Один из пациентов умер на 3 день после операции в связи с развившимся инфарктом миокарда и полиорганной недостаточностью. Еще один пациент умер в связи с прогрессирование онкологического заболевания через 1год после оперативного вмешательства. За период наблюдения (от 1 до 27 месяцев) ни один пациент не жаловался на хроническую боль или дисфункцию передней брюшной стенки. Рецидив грыжи был выявлен у одного пациента. Несмотря на положительные исходы лечения и минимальное количество рецидивов, новых публикаций, посвященных такому варианту сепарационной пластики, не было.

С точки зрения анатомии вариант задней сепарационной пластики, предложенный А. M. Carbonell, имеет ряд недостатков.При выполнении мобилизации между внутренней косой и поперечной мышцами нельзя избежать пересечения торакоабдоминальных нервов (ThVII-ThXXII). Они проходят через толщу поперечных мышц,продолжаются в пространстве под внутренней косой мышцей, затем перфорируют латеральную стенку влагалища и иннервируют прямые мышцы живота. Кроме того,в этом слое проходят ветви латерального кожного нерва, подвздошно-пахового нерва и подвздошно-подчревного нерва, играющие роль в иннервации переднебоковой брюшной стенки [22, 23]. На это в своих исследованиях указывает Y. W. Novitsky. В 2006 году, основываясь на детальном изучении анатомии передней брюшной стенки,он описал вариант задней сепарационной пластики с освобождением поперечной мышцы живота [23]. В этом случае выполняется пересечение поперечной мышцы и ее сухожильной части, отступая от латерального края влагалища 0,5-1 см, что позволяет сохранить перфорантные сосуды и нервы. Метод получил название Transversus Abdominis Release (TAR).

В 2012 году Y. W. Novitsky опубликовал первые результаты применения TAR-пластики у 42 пациентов с большими вентральными грыжами [23]. Различные раневые осложнения были выявлены у 10 (23,8%) пациентов, при этом в 3 случаях потребовалось повторное оперативное вмешательство. При последующем наблюдении со средней продолжительностью 26,1 месяцев было выявлено 2 рецидива (4,7%). Спустя 4 года Y. W. Novitsky опубликовал результаты применения TAR-пластики уже у 428 пациентов за период с 2006 по 2014 годы [24]. Средняя продолжительность госпитализации составила 5,9 дней. Среди осложнений встречались инфекция послеоперационной раны (9,1%), серома (2,4%), гематома (0,8%), расхождение краев раны (2,3%), а также заболевания других органов и систем – пневмония (1,4%), тромбозы и тромбоэмболии (6,3%), инфаркт миокарда (1,2%), урогенительные инфекции (6,8%). У 13 из 347 человек (3,7%), наблюдаемых не менее года, был выявлен рецидив грыжи (средний срок наблюдения составил 31,5 месяцев), при этом 77% рецидивов возникали в течение первых двенадцати месяцев.

С момента появления TAR-пластики накопилось большое количество исследований,позволяющих оценивать эффективность метода. В 2017 году группой ученых из Великобритании была опубликована статья, посвященная результатам лечения 12 пациентов за период с июня 2013 года по июнь 2014 [25]. Средняя продолжительность госпитализации составила 7,5 дней. Среди послеоперационных осложнений были выявлены раневая инфекция (1), серома (1), тонкокишечная непроходимость (2). Двум пациентам после выписки потребовалась повторная госпитализация в связи с развитием кишечной непроходимости,которая разрешилась консервативно. Средний период наблюдения составил 24 месяца, при этом рецидивов выявлено не было.

Одно из наиболее крупных исследований, посвященных сравнению методов передней и задней сепарационной пластики было опубликовано в 2019 году учеными из Каролинского медицинского центра, США [26]. В нем приводятся результаты лечения 775 пациентов (с января 2006 по май 2018 года), среди которых 516 человек перенесли TAR-пластику. Частота раневых осложнений составила 32,1%, частота рецидивов – 2,7%.

Среди отечественных публикаций, посвященных результатам TAR-пластики, можно отметить исследование, проведенное группой авторов под руководством Егиева В.Н [27]. За период с 2014 по 2017 годы 51 пациенту с послеоперационными вентральными грыжами была выполнена задняя сепарационная пластика с пересечением поперечных мышц живота.В послеоперационном периоде наиболее часто наблюдались раневые осложнения, такие как серома (3,9%) и гематома (5,9%), а также пневмония (3,9%), тромбозы вен нижних конечностей (5,9%) и ТЭЛА (2%). Гиперестезия передней брюшной стенки в позднем послеоперационном периоде наблюдалась у 5,9% пациентов. Рецидив грыжи отмечен у 1 (2,0%) пациента через 6 месяцев после операции. При изучении качества жизни показатель физического функционирования через 3 месяца увеличился на 19,3 %, через год – на 19,8%.

В 2017 году опыт применения TAR-пластики у 27 пациентов с послеоперационными вентральными грыжами W3 представила группа авторов под руководством В.А. Самарцева (г. Пермь) [28]. В послеоперационном периоде у одного пациента (3,7%) с морбидным ожирением III степени и сахарным диабетом 2 типа развился краевой некроз кожи, у еще одного пациента (3.7%) была зафиксирована ретромускулярная гематома. Анализ отдаленных послеоперационных осложнений, рецидивов и качества жизни в исследовании не представлен.

В этом же году И.С. Малков и соавторы (г. Казань) опубликовали исследование, в котором проводилось сравнение задней сепарационного пластики у 9 пациентов (исследуемая группа) и ненатяжной inlay-пластики у 13 пациентов (группа сравнения) [29]. В послеоперационном периоде у 3 пациентов в исследуемой группе была зафиксирована клинически незначимая серома, не потребовавшая дополнительного лечения; в одном случае была зафиксирована лимфорея из раны в течение 9 суток. У одной пациентки после выписки из стационара сформировалась серома, которая впоследствии инфицировалась, в связи с чем потребовалась повторная госпитализация. Летальных исходов и ранних рецидивов зафиксировано не было.

В 2018 году группа авторов из Испании представила свой вариант TAR-пластики, названный впоследствии «мадридской модификацией» [30]. В отличии от классической операции этот вариант предполагает диссекцию в краниальном направлении от уровня пространства Ре-циуса, где предбрюшинная клетчатка наиболее выражена (другое название — “down-to-up TAR”). При этом первоначально выполняется мобилизация пространства над поперечной фасцией в медиальную сторону с последующим пересечением поперечной мышцы живота.В своей статье авторы опубликовали результаты лечения 69 пациентов, перенесших «мадридский» вариант TAR-пластики [30]. Средний размер дефекта составил 13,6 см (± 0,7). Среди послеоперационных осложнений чаще всего встречались серомы (27, 5%) , гематомы (10,1%), краевые некрозы кожи (10,1%), парез кишечника (8,7%). Медиана госпитализации составила 9,8 дней (2–98), у 3 пациентов впоследствии был выявлен рецидив (4,3%).

Как показывают результаты большинства исследований, TAR-пластика с полноценным восстановлением передней брюшной стенки ассоциируется с низкой частотой осложнений и рецидивов грыжи. Однако в случае с гигантскими грыжами,характеризующимися потерей домена и большой шириной грыжевых ворот (20

см и более), даже при выполнении сепарационной пластики не во всех случаях удается восстановить белую линию живота. В таких случаях хирурги часто используют «Вridge-пластику», когда между краями апоневроза устанавливается второй сетчатый имплант, перекрывающий грыжевой дефект. Такие операции дают неоднозначные результаты. В 2019 году хирургами из Кливленда, США, был опубликован ретроспективный анализ 96 пациентов, перенесших заднюю сепарационную пластику с методикой «Bridge» [31]. Размеры грыжевого дефекта составили 26 ± 8 см, площадь грыжевых ворот – 622 ± 314 см. Период наблюдения продолжался 20 ± 10 месяцев. Несмотря на то, что качество жизни пациентов улучшилось, 25 из 54 (46%) больных, опрошенных через год после оперативного вмешательства, отметили появление выпячивания в области операции, что для данного исследования оценивалось как рецидив. При этом у 3 пациентов из 35 (9%), прошедших осмотр хирурга и компьютерную томографию, был выявлен истинный рецидив, связанный с повреждением импланта. У десяти пациентов (10%) за время госпитализации были выявлены послеоперационные осложнения, среди которых встречались серома (6), инфекция послеоперационной раны (1), некроз кожи (1) и плохое заживление ран (7). В течении 30 дней после операции было 8 (8%) случаев повторной госпитализации.

Существует множество исследований, свидетельствующих о преимуществе задней сепарационной пластики по сравнению с передней за счет меньшего процента раневых осложнений и рецидивов грыжи [26,32,33,34,35]. При этом единого мнения о том, какой вариант пластики позволяет эффективнее выполнять медиализацию краев раны и, соответственно, увеличивать объем брюшной полости. Так, в 2017 году коллективом авторов под руководством С.Г. Шаповальянца было проведено исследование на трупном материале, посвященное оценке влияния методов передней и задней сепарационной пластики на увеличение брюшной полости. В результате проведенной работы большей ме-диализации удалось добиться при выполнении операции Рамиреса [36]. Двумя годами позже группой ученых из Нидерландов была проведена экспериментальная работа на 13 трупах, по итогам которой были получены противоположные результаты [37].

В последнее время интерес вызывает применение комбинированных методик. По результатам ряда исследований при выполнении одновременно передней и задней сепарационной пластики удается добиться большей медиализации тканей передней брюшной стенки, что может быть полезно в тех случаях, когда применение одного метода сепарационной пластики недостаточно для сведения краев апоневроза [28,39]. Однако отдаленные последствия такого объема оперативного вмешательства требуют дальнейшего изучения [40].

Эндоскопические методы сепарационной пластики

В связи с развитием эндоскопических хирургии стали появляться способы выполнения сепарационной пластики минимально инвазивным доступом. В 2007 г. M. J. Rosen и соавторы предложили эндоскопический вариант передней сепарационной пластики [41]. Преимуществом данной методики по сравнению с открытой пластикой является отсутствие необходимости в широкой подкожной диссекции,что может способствовать снижению риска развития раневой инфекции в послеоперационном периоде [42,43,44,45,46,47].

В 2016 году I. Belyansky представил полностью лапароскопический вариант задней сепарационной пластики — laparoscopic Transversus Abdominis Release [48]. После создания пневмоперитонеума и выполнения адгезиолизиса осуществляется доступ в ретромускулярное пространство с последующей мобилизацией прямых мышц. Затем выполняется пересечение поперечной мышц с двух сторон.

Настоящей революцией в герниологии стало появление нового метода лечения вентральных грыж – eTEP (en-hanced-view totally extraperitoneal) [49]. Хотя сама концепция eTEP была предложена еще в 2012 году хирургом J. Daes и предназначалась для паховой герниопла-стики, I. Belyansky вместе с соавторами усовершенствовал и адаптировал методику для лечения срединных грыж передней брюшной стенки [50]. Операция начинается с создания полости в одном из ретромускулярных пространств с дальнейшим пересечением медиальных краев задних листков влагалищ прямых мышц живота, созданием единой полости при помощи диссекции и установкой сетчатого импланта под прямыми мышцами. При наличии большого грыжевого дефекта eTEP может быть дополнен задней сепарационной пластикой. В таком случае авторы предложили называть операцию eTAR (enhanced-view transversus abdominis release). Благодаря этой методике стало возможным минимально-инвазивное лечение даже самых сложных вентральных грыж без входа в брюшную полость.

В 2017 г. I. Belyansky опубликовал результаты лечения 79 пациентов с применением метода eTEP, при этом задняя сепарационная пластика была выполнена у 41 пациента (52%) [49]. Среднее время оперативного вмеша- тельства составило 218,9 ± 111,2 минут. В послеоперационном периоде у двух пациентов (2,5%) была выявлена серома и у одного (1,3%) – расхождение краев раны. Повторных госпитализаций не было.Рецидив был выявлен у одного пациента через 1год наблюдения.

В настоящее время большой интерес вызывают оперативные вмешательства с применением роботизированных технологий. В 2018 году I. Belyansky опубликовал ранние результаты робот-ассистированной эндоскопической рет-ромускулярной пластики (rTEP) [51]. Из 37 пациентов, включенных в исследование, 8 (21,6% ) была выполнена задняя сепарационная пластика. Интраоперационных осложнений не было. У двух пациентов в послеоперационном периоде были выявлены серомы больших размеров, потребовавшие дренирования.

F. Gokcal, S. Morrison и O. Y. Kudsi в 2019 году опубликовали исследование,в котором оценивали влияние задней сепарационной пластики на результаты робот-ассистированных операций [52]. Из 101 пациента, вошедшего в исследование, 47 больных перенесли робот-асси-стированную эндоскопическую ретромускулярную пластику, а 54 – робот-ассистированную заднюю сепарационную пластику (rTAR). У пациентов, перенесших сепарационную пластику, в раннем послеоперационном периоде чаще всего наблюдались диспептические явления (11,1%), болевой синдром (14,8%), дыхательная недостаточность (13%), отеки (5,6%) и парез кишечника (3,7%). У 4 пациентов (7,4%) за время стационарного лечения была выявлена серома, при этом только в одном случае потребовалось дренирование. У одного пациента было отмечено кровотечение из послеоперационной раны, не потребовавшее оперативного лечения. За период наблюдения в течение 90 дней 5 (10%) пациентов жаловались на боли в области оперативного вмешательства, в одном случае была выявлена кишечная непроходимость. Рецидивов грыжи за время наблюдения не было.

Обсуждение

Анализируя современную литературу, можно утвер-ждать,что на сегодняшний день методы сепарационной пластики зарекомендовали себя как перспективный способ лечения послеоперационных грыж. Кроме того, пластика передней брюшной стенки с использованием сепарационной техники позволяет устранять даже самые большие и сложные грыжевые дефекты. Однако, необходимо признать, что с увеличением ширины дефекта и потери домена процент рецидивов и осложнений также значительно возрастает [31].

В настоящий момент существует достаточно данных для оценки раннего послеоперационного периода и характерных для него осложнений. Так, по результатам большинства исследований, наиболее часто встречаются серомы,гематомы и инфицирование послеоперационной раны.При этом меньше осложнений со стороны послеоперационной раны может встречаться при эндоскопических методах сепарационной пластики,на что указывают ранние результаты в работах I. Belyansky [49, 51]. Вероятно, с совершенствованием техники, частота послеоперационных осложнений и рецидивов может еще больше снизится.На сегодняшний день частота рецидивов после задней сепарационной пластики по результатам разных исследований колеблется в пределах от 2,7 до 4,7%.

Необходимо отметить, что в настоящий момент очень мало данных об отдаленных послеоперационных осложнениях. Не достаточно исследований, посвященных сравнительному анализу различных вариантов задней сепарационной пластики. Также не раскрыт вопрос о том,к каким последствиям приводит тот или иной вариант задней сепарационной пластики, какую трансформацию претерпевает передняя брюшная стенка после разобщения ее компонентов.Существует мнение, что после TAR- пластики происходит гипертрофия мышц передней брюшной стенки. Хотя сам автор методики, Y.W. Novitsky, отмечает, что компенсаторная гипертрофия внешней и внутренней косых мышц улучшает общую функциональность передней брюшной стенки, о чем свидетельствуют результаты шестимесячного наблюдения за пациентами [24]. Недостаточно данных о качестве жизни пациентов спустя 5, 10 лет после перенесенной сепарационной пластики.Ответы на эти вопросы должны появится в ходе многолетних многоцентровых исследований и метанализов ретроспективных данных.