Эволюция отрасли высокотехнологичной медицинской помощи по профилю сердечно-сосудистая хирургия

К началу XXI в. высокотехнологичная медицинская помощь по профилю сердечнососудистая хирургия (ССХ) была представлена в основном в крупных федеральных научно-исследовательских и клинических учреждениях страны, сформировавшихся еще в советское время. Несмотря на развитие этого направления в региональных медицинских центрах в середине 1990-х, объемы их деятельности и результаты к этому времени еще не оказали значимого влияния на структуру и масштаб отрасли.

Глубокие изменения начались в 2006 г., когда государство впервые сформулировало в современном виде задание на оказание ВМП гражданам России. Были определены виды помощи, плановое количество больных, нормативы финансирования их лечения, приближенные к реальной стоимости лечения в большинстве центров. Участниками выполнения задания стали федеральные специализированные медицинские учреждения.

Выделяемое ранее финансирование не позволяло в полной мере загрузить существующие производственные мощности по оказанию кардиохирургической помощи. По мнению опрошенных нами руководителей ряда профильных учреждений здравоохранения, в этот период в структуре доходов от оказания медицинских услуг большинства учреждений поступления из федерального бюджета на лечение пациентов составляли 30–60% и предпринимательская деятельность являлась одним из существенных источников средств. За счет роста запросов государства на вмешательства в 2006–2010 гг. федеральное финансирование в структуре доходов большинства учреждений составило до 90%, а в отдельных случаях 100%.

Уже в 2007 г. в список исполнителей госза-дания вошли находящиеся в ведении субъектов Федерации и муниципалитетов больницы. Их доля в общем объеме заказанных

Таблица 1 Государственное задание на оказание ВМП по профилю ССХ в 2006 - 2011 гг. федеральным (Ф) и региональным (Р) учреждениям здравооохранения

Параметры	2006	2007		2008		2009		2010	2011
		Ф	Р	Ф	Р	Ф	Р	Ф	Ф
Плановое кол-во больных	16 260	27 633	10 001	36 195	18 312	49 205	16 412	59 586	ссх     ссх1 55 136 700
Норматив финансовых затрат, тыс. руб.		квар тал I–III       IV	квартал I–III IV
	133,0	185,0 203,5	105,0 115,5	203,5	115,5	203,5	142,5	203,5	203,5 712,0

Рис. 1.

Государственное задание на оказание ВМП по профилям в 2011 г. федеральным учреждениям здравоохранения

Менее 1% (∑ 5,2%)

Торакальная хирургия 0,94%

Челюстно-лицевая хирургия 0,91% Неонатология. Детская хирургия (в период новорожденности) 0,83% Ревматология 0,78% Гематология 0,48%

Комбустиология 0,37%

Неврология 0,35%

Эндокринология 0,33%

Дерматовенерология 0,13%

Гастроэнтерология 0,07%

Менее 5% (∑ 13,99%)

Педиатрия 3,55%

Оториноларингология 3,54%

Офтальмология 2,64%

Трансплантация 1,74%

Урология 1,38%

Абдоминальная хирургия 1,15%

36,64% ~_~ 11,7 млрд руб.

Сердечно-сосудистая хирургия

17,12% ~~ 5,5 млрд руб. Онкология

15,25% ~_~ 4,9 млрд руб.

Травматология и ортопедия

6,79% ~~ 2,12 млрд руб. Нейрохирургия

5,02% ~_~ 1,6 млрд руб.

Акушерство и гинекология вмешательств составила около 25%, однако норматив финансирования был существенно меньше, что объяснялось относительно небольшим спектром оказываемой помощи. В последующие годы госзадание для региональных центров, как и для всей отрасли, увеличивалось (табл. 1) , но при этом его доля в общем объеме не возрастала. Здесь и далее в подобных расчетах приводятся данные, полученные путем умножения планового количества больных на норматив финансирования, приводимые в соответствующих приказах Минздравсоцразвития России [1–6].

В 2010 г. Правительство РФ перешло на целевое финансирование субъектам Федерации. Дотации выделяются по принципу софинансирования – только тем бюджетам, в которых предусмотрены собственные средства на оказание ВМП. Размер субсидии определяется по следующей формуле: Si = ∑Sij, где: Si – размер субсидии, предоставляемой i-му субъекту Российской Федерации; Sij – размер субсидии, предоставляемой на оказание ВМП по j-му профилю, определяемый по следующей формуле: Sij = = Pj × Nji, где: Pj – финансовые затраты на лечение одного больного по соответствующему профилю; Nji – коли- чество больных, которым планируется оказать ВМП по соответствующему профилю [10]. В постановлении Правительства РФ № 1187 определяется общий объем финансирования региона по всем видам ВМП. Публично информация по объемам задания для регионов на сегодняшний день не представлена, однако, судя по тенденции, наблюдаемой в прошлые годы, мы можем предположить, что основные госрасходы на ССХ сегодня все так же приходятся на федеральные учреждения.

В структуре расходов федерального бюджета на ВМП доля сердечно-сосудистой хирургии наибольшая (рис. 1). Это, с одной стороны, – следствие высокой стоимости используемого оборудования, расходных материалов, медикаментов и пр., с другой – отражение целенаправленной государственной политики по снижению смертности от болезней системы кровообращения, являющихся одной из основных причин смертности населения – 56,1% в 2010 г. [7].

За последние пять лет Правительство РФ направило значительные средства на создание в отрасли новых субъ- ектов. Построены и запущены федеральные центры сердечно-сосудистой хирургии: в Пензе – в 2008 г., Астрахани – в 2009 г., Хабаровске и Красноярске – в 2010 г., в 2011 г. будут введены в эксплуатацию центры в Перми, Калининграде, Владивостоке [8]. Большое влияние на изменение структуры отрасли и позиций отдельных учреждений оказали инвестиции в реконструкцию и развитие комплексов Новосибирского научно-исследовательского института патологии кровообращения имени академика РАМН Е.Н. Мешалкина и Федерального центра сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова.

Лидеры отрасли в 2010 г. показаны в табл. 2. Структурно отрасль можно представить как 4 группы учреждений (рис. 2). Группа 1 – «лидеры» (18% от общего числа учреждений) – выполнили около 74% государственного задания. В центрах группы 2 за счет средств федерального бюджета проведено 1200 – 1500 вмешательств, ССХ является для них одним из основных видов деятельности. Группы 3 и 4 – выполняющие незначительные объемы операций и непрофильные медицинские центры. Также по результатам года в группу 4 вошли федеральные центры сердечно-сосудистой хирургии в Красноярске и Хабаровске.

В 2010 г. приказ о госзадании на ВМП корректировался 4 раза – при опережающем выполнении установленных объемов успешные центры получали дополнительное финансирование. За год эта цифра для всей отрасли увеличилась в 1,2 раза. Можно рассчитывать на то, что и обозначенные на 2011 г. цифры также будут скорректированы. С учетом практики предыдущих лет, экономической и политической ситуации в стране и существующих возможностей отрасли увеличение задания будет измеряться долями от планового. Наибольшие шансы на дополнительный заказ имеют зарекомендовавшие себя в предыдущем году учреждения группы 1.

Уже существующее распределение финансирования в 2011 г. позволяет говорить о значимых изменениях структуры отрасли. Клиническая больница № 119 ФМБА России (Московская обл., пос. Новогорск) перешла из группы 3 в группу 2 (1200 больных). Туда же переместились федеральные центры сердечно-сосудистой хирургии в Красноярске и Хабаровске (по 1200 больных). В ближайшее время они могут перейти в «лидеры» так же, как в свое время аналогичные центры в Астрахани и Пензе. В группу 3 вошел федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии в Челябинске (800 больных).

Научно-исследовательский центр профилактической медицины (Москва), получив задание в 3,5 раза меньше прошлогоднего – всего 200 больных, переместился из группы 3 в группу 4. Выбыли из перечня исполнителей Гематологический научный центр РАМН, Москва (в 2010 г. – 120 больных) и Научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов ФМБА, Новокузнецк (в 2010 г. – 50 больных).

Наблюдающаяся тенденция роста отрасли отмечается всеми ее участниками. Вместе с тем не существует однозначного мнения о ее потенциальном размере. Как правило, утверждение о недостаточной обеспеченности населения кардиохирургической помощью обосновывается выводами западных коллег о распространенности той или иной патологии. На многих научных мероприятиях можно слышать, что при определенной патологии необходимо выполнять определенное количество вмешательств на 1 000 человек населения. При отсутствии полномасштабных исследований распространенности и видов заболеваний среди граждан России такие расчеты не отражают действительно достижимых целей в вопросе сохранения и укрепления здоровья граждан.

Более показательными будут расчеты, основанные на опыте работы наиболее успешных европейских национальных систем здравоохранения. В качестве цели национального проекта «Здоровье» предлагаем определить снижение количественных показателей смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в РФ до уровня европейских показателей на начало проекта в 2006 г. (табл. 3). Безусловно, специалисты могут возразить, что не все летальные случаи можно предотвратить с помощью высокотехнологичных вмешательств. Однако на это следует заметить, что европейские цифры как раз и отражают именно те случаи, в которых, действительно, ВМП была не показана, не своевременна или не эффективна. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в РФ в 2009 г. составила 801 случай на 100 тыс. населения, в 2010 г. – 804,2 на 100 тыс. населения [10]. Реальным можно считать снижение этого показателя до среднего для стран Европейского Союза – 211,05. Для этого отрасль ССХ должна вырасти в 4 раза.

Представленные характеристики и потенциал отрасли позволяют нам определить ее как перестраивающуюся, или формирующуюся заново. Различные отрасли отличаются по своей сути и структуре, но для всех них на этапе становления существуют общие структурные особенности и проблемы, знание которых позволяет избежать или преодолеть их участникам возможные трудности [11].

Технологическая и управленческая неопределенность – отсутствие единого понимания, какие медицинские технологии являются самыми эффективными, какие особенности существуют в управлении учреждениями здравоохранения, – приводит к стратегической неопределенности. Сегодня у большинства медицинских центров нет четко сформулированной и зафиксированной стратегии, и они делают ставку на различные технологии производства, применяют различные подходы к маркетингу, обслуживанию и т. п. С одной стороны, это можно назвать «поиском себя» и своего места в отрасли, с другой стороны, просчеты в вопросах управления ресурсами, снабжении и т. д. могут иметь серьезные и иногда необратимые последствия.

Таблица 2	Кол-во больных
Лидеры отрасли сердечно-сосудистой хирургии в 2010 г. по объемам госзадания	Учреждение                              Сокращенное     факт в план на план на 2011 г./ название          2010 г. 2011 г. факт. в 2010 г., % Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообраще- 1    ния имени академика Е.Н. Мешалкина,      ННИИПК          10 313    9 428         91,42 Новосибирск 2    Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва   НЦССХ            9 225     9 461         102,56 Федеральный Центр сердца, крови и 3    эндокринологии имени В.А. Алмазова,      ФЦСКЭ            6 025     4 271         70,89 Санкт-Петербург 4  Федеральный центр сердечно-сосудис-     ФЦССХ,           4 490     4 277         95,26 той хирургии, Астрахань                  Астрахань 5   Федеральный центр сердечно-сосудис-     ФЦССХ, Пенза      4 414     4 298         97,37 той хирургии, Пенза 6   Научно-исследовательский институт       НИИ кардиоло-    3 776     3 486         92,32 кардиологии СО РАМН, Томск             гии СО РАМН Научно-исследовательский институт ком- НИИКПССЗ СО 7   плексных проблем сердечно-сосудистых   РАМН             3 126     2 503         80,07 заболеваний СО РАМН, Кемерово                                                   , 8   Российский кардиологический научно-     РКНПК            2 488     2 190         8802 производственный комплекс, Москва Группа 4 , менее 500 вмешательств,
Рис. 2. Структура отрасли сердечно-сосудистой хирургии в 2010 г. по объемам госзадания	18 учреждений                        1. ННИИПК ∑ 5,13%                             17,31% Группа 3 , 500-1000 вмешательств, 7    учреждений ∑ 8,1% Группа 2, 1000-2000 вмешательств,                                                   2. НЦССХ 7 учреждений                                             15,48% ∑ 5,29% 8.    РКНПК 4,18% 7.    НИИКПССЗ СО РАМН                                  3. ФЦСКЭ 5,25%                                          10,11% 6. НИИ                      4. ФЦССХ, Астрахань кардиологии                     754% СО РАМН                      , 6,34%           5. ФЦССХ, Пенза 7,41%

Как правило, в новых отраслях организации не распола-     услуг, что в вопросе оказания высокотехнологичной меди- гают полной информацией о конкурентах, потребителях,    цинской помощи имеет важное социальное значение.

состоянии отрасли в целом. Однако владение такими све-    Отсутствие в отрасли стандартов качества лечения делает дениями, постоянное наблюдение за успехами и неуда-      в сознании потребителей качество продукции неустой- чами других может способствовать повышению эффек-     чивым, пациенты не доверяют медицинскому учрежде- тивности производства и качества предоставляемых нию и по возможности обращаются в более авторитетное,

Таблица 3 Сравнительные данные о смертности от сердечно-соудистых заболеваний в 2006 г. в странах, отнесенных Всемирной организацией здравоохранения к региону Европа. В перечень включено 53 государства, на 2006 г. данные представлены по 36 странам.

В группу Eur-A включены 27 стран с наиболее низкой смертностью населения - выделены серым цветом.

В группу Eur-B+C включены 26 стран с наибольшей смертностью населения, в том числе и Россия.

Rating	Countries	Ischaemic heart disease, per 100000	Pulmonary heart disease and other heart diseases, per 100000	Cerebrovascular diseases, per 100000	Total, per 100 000
1	France	37,13	47,32	29,42	113,87
2	Israel	68,55	29,64	35,00	133,19
3	Switzerland	69,12	38,28	29,13	136,53
4	Spain	51,90	46,0	42,03	140,00
5	United Kingdom	97,77	25,04	51,21	174,02
6	Italy	64,07	40,85	49,08	154,00
7	Netherlands	54,28	61,99	40,50	156,77
8	Norway	75,35	44,22	42,25	161,82
9	Denmark	71,55	44,11	52,40	168,06
10	Iceland	95,73	34,71	41,70	172,14
	Eur-A	76,89	48,38	47,36	172,63
11	Ireland	105,69	37,17	40,10	182,96
12	Sweden	98,45	43,06	43,68	185,19
13	Austria	107,67	45,96	39,44	193,07
14	Cyprus	78,30	63,58	52,66	194,54
15	Germany	97,93	63,12	42,60	203,65
	EU	94,92	54,22	61,91	211,05
16	Luxembourg	76,92	84,35	51,70	212,97
17	Finland	136,70	26,68	52,17	215,55
18	Slovenia	68,22	95,26	53,86	217,34
19	Malta	142,54	36,38	65,86	244,78
20	Greece	76,27	100,93	93,82	271,02
21	Poland	111,42	89,42	83,23	284,07
22	Czech Republic	168,91	48,60	100,46	317,97
23	Croatia	160,33	94,87	126,08	381,28
24	Hungary	240,71	51,28	99,27	391,26
25	Estonia	253,30	51,06	115,02	419,38
26	Romania	213,52	56,46	205,20	475,18
27	Latvia	279,38	51,19	171,81	502,38
28	Serbia	133,58	219,33	160,77	513,68
29	Lithuania	347,20	40,21	129,53	516,94
30	Montenegro	67,79	352,13	108,94	528,86
31	Bulgaria	147,87	198,42	197,51	543,80
	Eur-B+C	339,33	67,41	199,62	606,36
32	Kazakhstan	370,69	109,55	204,00	по данным 684,24        Росстата
33	Kyrgyzstan	415,97	24,69	264,00	на 100 000 704,66       ннааселения
34	Russian Federation	385,55	71,67	273,18	730,40        833,9
35	Ukraine	529,44	41,74	172,21	743,39

36 Republic of Moldova 523,53         9,30

223,75

756,58

по их мнению. Увеличение производственных возможностей действующих субъектов и вхождение в отрасль новых неизбежно ведут к тому, что для привлечения клиентов потребуются новые каналы сбыта услуг и формирование с пациентами системы длительных отношений. Потребители должны быть информированы о свойствах услуги, убеждены, что эти свойства соответствуют заявленным и риск

приобретения услуги оправдан. Медицинским центрам необходимо создавать репутацию и управлять ею. Обеспечить это возможно, став в чем-то новатором. Ключевой стратегией должна стать эффективность маркетинга.

Процессы эволюции отрасли двигают ее в направлении потенциальной структуры, которую, однако,

нельзя знать заранее. Вместе с тем их понимание позволит действующим учреждениям, предполагающим свое дальнейшее развитие в этом направлении, принимать стратегические решения по сохранению существующих и созданию новых конкурентных преимуществ.