Эволюция переливания крови в филиалах пироговского центра

Автор: Губанова М.Н., Мамадалиев Д.М., Шестаков Е.А., Кожевников А.С., Неразик В.Н., Очеретная Е.А., Борисенко С.Е., Жибурт Е.Б.

Журнал: Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова @vestnik-pirogov-center

Рубрика: Оригинальные статьи

Статья в выпуске: 3 т.9, 2014 года.

Бесплатный доступ

На основании изучения отчетов о переливании крови в стационарах Пироговского центра (Москва, Санкт-Петербург, Мурманск, Туапсе, Калининград) в 2012 и 2013 годах сделан вывод о том, что соблюдение основанных на доказательствах правил назначения компонентов крови ведет к сокращению доли реципиентов эритроцитов и плазмы, а также количества использованных компонентов крови.

Переливание крови, правила, доказательная медицина

Короткий адрес: https://sciup.org/140188341

IDR: 140188341

Текст научной статьи Эволюция переливания крови в филиалах пироговского центра

Тенденции современной клинической трансфузиологии взаимообусловлены:

– формулировка рекомендаций на основе доказательных исследований;

– менеджмент крови пациента;

– сбережение донорской крови, назначение ее компонентов по строгим правилам;

– клинический аудит и обучение персонала.

Тем не менее, значимость субъективных факторов и традиций весьма велика, а различия практик разных клиник – весьма существенны.

Цель исследования: сопоставить трансфузиологическую практику филиалов Пироговского центра.

Материалы и методы

Изучены отчеты о переливании крови в стационарах Пироговского центра (Москва, Санкт-Петербург, Мурманск, Туапсе, Калининград) в 2012 и 2013 годах. Данные исследованы с помощью дескриптивных статистик.

Результаты и обсуждение

Из 47650 пациентов Пироговского центра в 2012 году переливание эритроцитов получили 1490 человек (3,1%), а переливание плазмы – 433 человека (0,9%).

Доля реципиентов эритроцитов в филиалах колебалась от 0,3 до 4,7%, а реципиентов плазмы – от 0,4 до 1,2% (табл. 1).

В 2013 году количество пациентов Пироговского центра возросло на 15,2% (54874 человека), количество реципиентов эритроцитов сократилось на 8,7% (1361 человек), а доля реципиентов эритроцитов – на 20,7%. Показатели переливания плазмы сократились еще более выраженно: количество реципиентов – на 34,6% (283 человека), а доля реципиентов плазмы – на 43,2%. Это сокращение доли реципиентов плазмы статистически значимо: точный критерий Фишера F = 56,79, отношение шансов ОШ = 1,77 (доверительный интервал от 1,52 до 2,06), p < 0,05. Сокращение трансфузий плазмы произошло после верификации коагулопатии методом тромбоэластографии [2, 3, 5, 7, 12, 13].

Максимальная доля реципиентов плазмы – в Мурманске (табл. 1 и 2).

В 2012 году пациентам Пироговского центра перелито 3632 дозы эритроцитов и 1604 доз плазмы. При этом, как в сравнении с практикой развитых стран, так и с данными Московского комплекса в остальных филиалах доля переливаемой плазмы представлялась завышенной, а в Мурманске и в Туапсе соотношение перелитых эритроцитов и плазмы было меньше единицы (табл. 3).

В 2013 году количество перелитых доз эритроцитов сократилось на 10,7% (3245 доз), а доз плазмы – на 33,5% (1066 доз). Показатели переливания плазмы сократились еще более выраженно: количество реципиентов – на 34,6% (283 человека), а доля реципиентов плазмы – на 43,2%.

Соотношение «эритроциты : плазма» в 2013 году увеличилось на 34,4%, сократившись лишь в Туапсе. С учетом весьма низкого уровня доказательности трансфузий плазмы [1, 4, 9, 11, 13, 14] эта динамика соответствует передовым тенденциям мировой трансфузиологии, на что следует обратить внимание туапсинским коллегам.

В 2012 году мурманские коллеги заготовили до операции эндопротезирования суставов и перелили во время операции 135 доз аутоплазмы. Показания к трансфузии аутологичной и аллогенной плазмы идентичны – лабораторно доказанный дефицит 70 и более процентов

факторов свертывания крови. Соответственно, предстояло уточнить частоту коагулопатии при вышеуказанных операциях, медицинскую и экономическую эффективность заготовки и трансфузий аутоплазмы.

В 2013 году практика трансфузий аутологичной плазмы сохранилась, хотя количество сократилось на 52,6% (до 64 доз). Доказательств эффективности этих манипуляций не представлено и, по-видимому, не существует [10].

В 2012 году среднее количества доз эритроцитов в расчете на одного реципиента колебалось в пределах 14,8%, то аналогичный показатель для плазмы колебался в пределах 52,1% (табл. 3).

В 2013 году эти расчетные показатели изменились – 16,6% и 44,6%, соответственно (табл. 4).

Существенно варьирует и доля трансфузионных сред, перелитых в отделении реанимации (табл. 5 и 6). Более полный анализ этого аспекта был затруднен различным учетом интраоперационных трансфузий: где-то вели отдельный учет в операционной, где-то интраоперационные трансфузии учитывают за лечебным отделением.

В 2013 году доля эритроцитов, перелитых в отделениях реанимации, возросла на 15,2%, а аналогичная доля плазмы – на 10,7% (табл. 5 и 6).

Переливание крови показано пациентам с высоким риском неблагоприятного исхода заболевания. Логично предположить, что среди таких пациентов этот неблагоприятный исход и фиксируется чаще. Летальность реципиентов эритроцитов и плазмы в 2012 году составила

Табл. 1. Работа служб крови филиалов Пироговского Центра в 2012 году

Показатель	Ед. изм.	Москва	СПб	Мурманск	Туапсе	Калининград
Пациенты	абс.	24195	8588	6636	5487	2744
Реципиенты	абс.	1128	176	135	44	7
эритроцитов	%	4,7	2,0	2,2	1,0	0,3
Реципиенты	абс.	135	88	157	43	10
плазмы	%	0,6	1,0	1,2	0,8	0,4

Табл. 2. Работа служб крови филиалов Пироговского Центра в 2013 году

Показатель	Ед. изм.	Москва	СПб	Мурманск	Туапсе	Калининград
Пациенты	абс.	26262	14168	6716	5095	2633
Реципиенты	абс.	1073	158	104	21	5
эритроцитов	%	4,1	1,1	1,5	0,4	0,2
Реципиенты	абс.	119	74	71	16	3
плазмы	%	0,5	0,5	1,1	0,3	0,1

Табл. 4. Переливание эритроцитов и плазмы в филиалах Пироговского Центра в 2013 году

Показатель	Ед. изм.	Москва	СПб	Мурманск	Туапсе	Калининград
Доз эритроцитов	абс.	2607	385	190	50	13
Доз плазмы	абс.	545	254	201	61	5
Соотношение эритроциты: плазма	отн. ед.	4,8	1,5	0,9	0,8	2,6
В расчете на 1000 пациентов, доз
- эритроцитов	абс.	99,3	27,2	28,3	9,8	4,9
- плазмы	абс.	20,8	17,9	29,9	12,0	1,9
В расчете на 1 реципиента, доз
- эритроцитов	абс.	2,4	2,4	1,8	2,4	2,6
- плазмы	абс.	4,6	3,4	2,8	3,8	1,7

Табл. 3. Переливание эритроцитов и плазмы в филиалах Пироговского Центра в 2012 году

Показатель	Ед. изм.	Москва	СПб	Мурманск	Туапсе	Калининград
Доз эритроцитов	абс.	2817	363	314	123	15
Доз плазмы	абс.	707	316	439	124	18
Соотношение эритроциты: плазма	отн. ед.	4,0	1,1	0,7	1,2	0,8
В расчете на 1000 пациентов, доз
- эритроцитов	абс.	116,4	42,3	47,3	22,4	5,5
- плазмы	абс.	29,2	36,8	66,2	22,6	6,6
В расчете на 1 реципиента, доз
- эритроцитов	абс.	2,5	2,1	2,3	2,8	2,1
- плазмы	абс.	5,2	3,6	2,8	2,9	1,8

Табл. 5. Переливание эритроцитов и плазмы в отделениях реанимации филиалов Пироговского Центра в 2012 году

Показатель	Ед. изм.	Москва	СПб	Мурманск	Туапсе	Калининград
Эритроциты	доз	1244	232	60	55	0
Эритроциты	%	44,2	63,9	19,1	42,4	0,0
Плазма	доз	560	202	120	90	0
Плазма	%	79,2	63,9	27,3	68,3	0,0

Табл. 6. Переливание эритроцитов и плазмы в отделениях реанимации филиалов Пироговского Центра в 2013 году

Показатель	Ед. изм.	Москва	СПб	Мурманск	Туапсе	Калининград
Эритроциты	доз	1267	292	48	30	0
Эритроциты	%	48,6	75,8	25,3	60	0
Плазма	доз	428	188	63	34	2
Плазма	%	78,5	74	34,3	55,7	40

3,9% и 9,7 %, соответственно, а в 2013 году – 4,9 и 12,7%, соответственно (табл. 7 и 8) Эти данные свидетельствуют об избыточности трансфузий плазмы в Мурманске и будут полезны при сравнительных исследованиях [8].

Задача трансфузии эритроцитов – достижение целевого уровня концентрации гемоглобина. В значительном количестве случаев эта задача решается переливанием одной дозы эритроцитов, на что следует обратить внимание коллегам из Туапсе и Калининграда (табл. 9 и 10).

Доля предложенных страт трансфузий эритроцитов весьма стабильна: максимальное отклонение в 2013 году составило 1,5%.

Напротив, переливание одной дозы плазмы – ошибка. Количество переливамых доз зависит от веса тела пациента: до 50 кг – две дозы, 50–80 кг – три дозы, более

Табл. 7. Летальность реципиентов эритроцитов и плазмы в филиалах Пироговского Центра в 2012 году

Показатель	Ед. изм.	Москва	СПб	Мурманск	Туапсе	Калининград
Реципиентов эритроцитов	чел.	1128	176	135	44	7
Реципиентов плазмы	чел.	135	88	157	43	10
Умерло реципиентов эритроцитов	чел.	44	6	1	8	0
Умерло реципиентов плазмы	чел.	22	9	2	8	1
Летальность реципиентов эритроцитов	%	3,9	3,4	0,7	18,2	0,0
Летальность реципиентов плазмы	%	16,3	10,2	1,3	18,6	10,0

Табл. 8. Летальность реципиентов эритроцитов и плазмы в филиалах Пироговского Центра в 2013 году

Показатель	Ед. изм.	Москва	СПб	Мурманск	Туапсе	Калининград
Реципиентов эритроцитов	чел.	1073	158	104	21	5
Реципиентов плазмы	чел.	119	74	71	16	3
Умерло реципиентов эритроцитов	чел.	55	7	2	2	1
Умерло реципиентов плазмы	чел.	26	4	2	3	1
Летальность реципиентов эритроцитов	%	5,1	4,4	1,9	9,5	20,0
Летальность реципиентов плазмы	%	21,8	5,4	2,8	18,8	33,3

80 кг – четыре дозы. После трансфузии оценивают, достиг ли целевого уровня корригируемый маркер тромбоэластограммы (R<11; угол α > 52°) или коагулограммы (МНО < 1,6; АЧТВ < 45 сек). Увеличенная доля реципиентов, получивших 1–2 дозы СЗП, косвенно свидетельствует, что в значительном количестве случаев переливания плазмы выполняется без необходимости .

В отличие от эритроцитов доля предложенных страт трансфузий плазмы изменилось существенно: доля реци-пиентоа одной дозы плазмы сократилась на 56,8%, доли реципиентов 3 и 4 доз плазмы возросли на 36,8% и 21,5%, соответственно (табл. 9 и 10).

Табл. 9. Стратификация реципиентов эритроцитов по количеству перелитых доз в 2012 году

Количество доз	Ед. изм.	Москва	СПб	Мурманск	Туапсе	Калининград
1	абс.	473	105	73	5	1
1	%	41,9	59,7	54,1	11,4	14,3
2	абс.	299	34	47	20	5
2	%	26,5	19,3	34,8	45,5	71,4
3–5	абс.	273	26	12	16	1
3–5	%	24,2	14,8	8,9	36,4	14,3
>5	абс.	83	11	3	3	0
>5	%	7,4	6,3	2,2	6,8	0

Табл. 10. Стратификация реципиентов эритроцитов по количеству перелитых доз в 2013 году

Количество доз	Ед. изм.	Москва	СПб	Мурманск	Туапсе	Калининград
1	абс.	472	87	40	4	0
1	%	44,0	55,1	38,5	19,0	0,0
2	абс.	273	30	54	11	3
2	%	25,4	19,0	51,9	52,4	60,0
3–5	абс.	251	29	9	6	2
3–5	%	23,4	18,4	8,7	28,6	40,0
>5	абс.	77	12	1	0	0
>5	%	7,2	7,6	1,0	0,0	0,0

Табл. 11. Стратификация реципиентов плазмы по количеству перелитых доз в 2012 году

Количество доз	Ед. изм.	Москва	СПб	Мурманск	Туапсе	Калининград
1	абс.	3	16	15	7	5
1	%	2,2	18,2	9,6	16,3	50
2	абс.	27	45	108	19	4
2	%	20	51,1	68,8	44,2	40
3	абс.	41	4	14	6	1
3	%	30,4	4,5	8,9	14	10
4	абс.	15	8	7	4	0
4	%	11,1	9,1	4,5	9,3	0
>4	абс.	49	15	13	7	0
>4	%	36,3	17	8,3	16,3	0

Табл. 12. Стратификация реципиентов плазмы по количеству перелитых доз в 2013 году

Количество доз	Ед. изм.	Москва	СПб	Мурманск	Туапсе	Калининград
1	абс.	6	5	2	0	0
1	%	5,0	6,8	2,8	0,0	0,0
2	абс.	25	42	46	10	3
2	%	21,0	56,8	64,8	62,5	100,0
3	абс.	40	6	10	3	0
3	%	33,6	8,1	14,1	18,8	0,0
4	абс.	8	12	7	0	0
4	%	6,7	16,2	9,9	0,0	0,0
>4	абс.	40	9	6	3	0
>4	%	33,6	12,2	8,5	18,8	0,0

Заключение

Работа службы крови обеспечивает высокую эффективность медицинской и экономической деятельности Пироговского центра. Соблюдение рестриктивных правил назначения компонентов крови привело к значимому сокращению доли реципиентов плазмы. Вместе с тем очевидны резервы повышения уровня доказательности трансфузиологических вмешательств.

Для повышения эффективности работы службы крови Пироговского центра в 2014 году целесообразно: 1. Провести занятие по «Правилам назначения компонентов крови» (утв. приказом Генерального директора от 24.11.2012 г. № 171).

2. Оценить соответствие правилам всех гемотрансфузий, выполненных в июне 2014 года.
3. Продолжить протоколировать утвержденные показатели гемокоагуляции до и после каждого переливания плазмы. Заполненный протокол представить вместе с отчетом о работе службы крови в 2013 году.
4. Внедрить в практику работы филиалов тромбоэластографию – для назначения и мониторинга трансфузий тромбоцитов и плазмы.
5. Направить сотрудников, ответственных за переливание крови, для участия в конференциях по трансфузиологии Института усовершенствования врачей 15 мая и 18 декабря 2014 года.

Список литературы Эволюция переливания крови в филиалах пироговского центра

Жибурт Е.Б. Бенчмаркинг заготовки и переливания крови. Руководство для врачей/М.: Издание Российской академии естественных наук, 2009. -364 с.
Жибурт Е.Б. Менеджмент крови пациента при критическом кровотечении и массивной трансфузии//Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. -2013. -Т. 8, № 4. -С. 71-77.
Жибурт Е.Б. Переливание плазмы, основанное на доказательствах. Побочные эффекты//Вестник МЕДСИ. -2013. -№ 20. -С. 64-67.
Жибурт Е.Б. Подогревание крови и инфузионных растворов. Руководство для врачей. -2-е изд. -М.: РАЕН, 2012. -72 с.
Жибурт Е.Б. Правила переливания плазмы. Руководство для врачей. -М.: Медицина, 2008. -240 с.
Жибурт Е.Б. Связанное с трансфузией острое повреждение легких (ТРАЛИ). -М.: Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова, 2010. -64 с.
Жибурт Е.Б. Трансфузиологический словарь. Руководство для врачей. -М., РАЕН, 2012. -319 с.
Жибурт Е.Б., Баховадинов Б.Б. Больничный трансфузиологический комитет. -Душанбе: Мир полиграфии, 2010. -277 с.
Жибурт Е.Б., Мадзаев С.Р. Заготовка и переливание тромбоцитов. Руководство для врачей. -М.: РАЕН, 2013. -376 с.
Жибурт Е.Б., Чечеткин А.В. Глава 9. Гемотрансфузионная терапия/В кн. Клиническая гематология: Руководство для врачей/Под ред. А.Н. Богданова и В.И. Мазурова. -СПб.: ООО «Издательство Фолиант», 2008. -С. 462-476.
Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А. Правила и аудит переливания крови. Руководство для врачей. -М., РАЕН, 2010. -347 с.
Е.Б. Жибурт, Е.А. Шестаков, Д.А. Лихонин, А.В. Караваев. Переливание плазмы женщин повреждает легкие реципиента//Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. -2011. -Т. 6, № 2. -С. 109-111.
Ю.Л. Шевченко, Е.Б. Жибурт, Е.А. Шестаков. Внедрение кровесберегающей идеологии в практику Пироговского центра//Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. -2008. -Т. 3, № 1. -С. 14-21.
Ю.Л. Шевченко, Е.Б. Жибурт, Е.А. Шестаков. Внедрение правил назначения компонентов крови в клиническую практику//Вестник хирургии имени И.И. Грекова. -2008. -№ 4. -С. 85-89.
Е.А. Шестаков, А.В. Караваев, Е.Б. Жибурт. Повышение эффективности переливания плазмы на основе регулярного аудита//Трансфузиология. -2011. -Т. 12, № 4. -С. 15-25.

Еще

Статья научная