Юридические аспекты оказания медицинской помощи больным с новообразованиями кожи в специализированных учреждениях дерматовенерологического профиля

В данной работе предпринята попытка определить и обосновать, кто из врачей-специалистов имеет юридическое право лечить различные образования на коже, и предложить модель оказания медицинской помощи больным с НК для учреждений дерматовенерологического профиля.

Врачами первого контакта с пациентами с НК являются дерматовенерологи, терапевты участковые, врачи общей практики, хирурги. Дерматовенерологами проводится визуальная оценка состояния кожного покрова и видимых слизистых, выполняются необходимые обследования для верификации диагноза.

Основными документами, регламентирующими помощь больным с НК, являются: приказ МЗ РФ от 15 ноября 2012 г. № 915н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «онкология»»; приказ МЗ РФ от 21 декабря 2012 г. № 924н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «дерматовенерология»» и приказ МЗ РФ от 18 апреля 2012 г. № 381н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «косметология»» [3–5].

На основании приказа МЗ РФ № 915н медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями кожи должны оказывать врачи-онкологи, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи) по участковому принципу. Согласно приказу МЗ РФ № 924н помощь пациентам с заболеваниями кожи, в том числе новообразованиями, могут оказывать врачи-дерматовенерологи. А на основании приказа МЗ РФ № 381н в случае выявления врачом-косметологом доброкачественного НК и (или) ее придатков его удаление осуществляется с последующим проведением патоморфологического исследования.

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра регистрируемые диагнозы НК относятся к различным разделам классификации: I. Некоторые инфекционные и паразитарные болезни (A00-B99); II. Новообразования (C00-D48); XII. Болезни кожи и подкожной клетчатки (L00-L99).

Диагнозы, относящиеся к разделу II «Новообразования» по МКБ-10, для врачей-дерматовенерологов являются «непрофильными», и системой ОМС такие случаи не оплачиваются.

На основании приказа МЗ РФ от 23 июля 2010 г. № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих» (раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения»): «врач-дерматовенеролог выполняет перечень работ и услуг для лечения заболевания, состояния, клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи, устанавливает диагноз и проводит все необходимые лечебно-про-

филактические мероприятия при неинфекционных болезнях кожи, инфекционных и паразитарных болезнях кожи, микозах, инфекциях, передаваемых половым путем»; «врач-онколог выполняет перечень работ и услуг для диагностики заболевания, оценки состояния больного и клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи, выполняет перечень работ и услуг для лечения заболевания, состояния, клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи, обосновывает план и тактику лечения больных в соответствии с существующими стандартами оказания онкологической помощи населению Российской Федерации». В соответствии со стандартами оказания медицинской помощи населению с онкологическими заболеваниями кожи медицинскую помощь могут оказывать врачи-онкологи [6]. Поэтому врачи-дерматовенерологи находятся за границей правового поля при оказании медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями кожи.

Учитывая изложенное, администрация диспансера на базе ГУЗ «СОКВД» создала модель оказания помощи больным с НК. Для этого организован онкологический кабинет, который укомплектован согласно стандартам оснащения (приказ от 15 ноября 2012 г. № 915н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «онкология»», приложение 3) и дополнительно оснащен дерматоскопом, USB-микроскопом с компьютером и видеодерматоскопом экспертного класса MoleMax HD (Австрия). Наряду с этим кабинет оборудован прибором для радиоволновой хирургии «Сур-гитрон», набором оборудования для криодеструкции и лазерным диодным аппаратом для фотодинамической терапии «АЛОД-01» производства ООО «Алком Медика» (Санкт-Петербург).

На основании приказа МЗ РФ от 11 марта 2013 г. № 121н «Об утверждении Требований к выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях» [7] получена лицензия на вид деятельности «онкология». Укомплектован штат врачом-специалистом онкологом, который дополнительно прошел послевузовское обучение в интернатуре по специальности «Дерматовенерология». Курсы по дерматоонкологии в Российской Федерации являются тематическими, несертификационными. Они не дают юридического права врачу-дерматологу оказывать помощь больным с онкологическими заболеваниями кожи.

В соответствии с приказом от 5 марта 2013 г. № 1143-н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях кожи (меланома, рак) I–IV стадии (обследование в целях установления диагноза заболевания и подготовки к противоопухолевому лечению)» [8], приказом МЗ РФ № 782 от 20 ноября 2006 г. «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием кожи (при оказании специализированной помощи)» [9], приложениями 8 и 11 к Порядку оказания меди- цинской помощи по профилю «дерматовенерология», утвержденному приказом МЗ РФ от 15 ноября 2012г № 924н и Приложением 2 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «косметология», утвержденному приказом МЗ РФ № 381н от 18 апреля 2012 г. важным обязательным неинвазивным методом диагностики новообразований кожи является дерматоскопия.

Для обучения врачей-дерматовенерологов методу дерматоскопии на базе ГУЗ «СОКВД» в мае 2013 г. проведены выездные тематические курсы «Основы дерматоскопии: теория и практика», на которых было обучено 59 специалистов.

Для морфологического подтверждения диагноза в штате учреждения имеется врач-цитолог и заключен договор на проведение гистологических исследований биопсионного и операционного материала.

За время работы кабинета с сентября 2013 г. проконсультированы и по необходимости оказана специализированная медицинская помощь 1651 пациенту с НК, в том числе:

доброкачественными (I. Некоторые инфекционные и паразитарные болезни; XII. Болезни кожи и подкожной клетчатки): фиброма мягкая и твердая, дерматофиброма, кератома, невоидные образования, диспластические невусы, вирусные бородавки, аногенитальные бородавки, контагиозный моллюск;

злокачественными (раздел II. Новообразования): базально-клеточный, плоскоклеточный рак кожи, меланома, рак in situ.

На базе ГУЗ «СОКВД» с сентября 2013 г. 55 больным с цитологическим и /или гистологическим подтвержденным диагнозом «Базально-клеточный рак кожи» было проведено удаление опухолей методом фотодинамической терапии с применением в качестве фотосенсибилизатора препарата «Фотодита-зин» производства ООО «ВЕТА-ГРАНД» (Москва). Из них 11 больным проведено комбинированное лечение: первым этапом осуществлялась деструкция образования радиоволновым методом, затем, вторым этапом, фотодинамическая терапия [10–12]. Эффективность лечения оценивалась сразу по окончании сеанса облучения, через 24 часа, на 4-е сутки, спустя 1 и 4 мес. после лечения. Во всех случаях получены положительные клинический и косметический результаты после терапии.

Учитывая наличие в структуре диспансера онкологического кабинета по окончании лечения пациенты имеют возможность продолжить диспансерное наблюдение у онколога.

Таким образом, представлена оптимальная модель оказания медицинской помощи больным с новообразованиями кожи: от первичного контакта до момента излечения и дальнейшего диспансерного наблюдения в соответствии с нормативно-правовой базой Российской Федерации в специализированных учреждениях дерматовенерологического профиля.

Наличие врача-дерматовенеролога-онколога в штате диспансера дает возможность выявлять онкологические заболевания кожи на ранних стадиях заболевания, проводить своевременную верификацию диагноза и улучшить качество оказания медицинской помощи данной категории больных.