К проблеме нозологической систематики в пограничной психиатрии

Право есть внесение космической упорядоченности в хаос земной человеческой природы.

С. Франк

В первую половину XX века была наиболее распространена типологическая дифференциация невротических реакций по длительности – кратковременные и затяжные (цит. по Смулевич А. Б., 2000). Кратковременные (ситуационные – по П. Б. Ганнушкину [1933]; невротические – по Г. К. Ушакову [1987]; психореактивные – по D. Langen, [1969]) реакции непродолжительны, их проявления быстро редуцируются и восстанавливается предшествовавшее реакции психическое состояние, хотя невротические реакции могут повторяться. В некоторых исследованиях затяжные невротические реакции определяются как ситуационные развития (Jaspers К., 1923), развития с выявлением обсессий (Ганнушкин П. Б., 1933), невротические развития (Лако сина Н. Д., Трунова М. М., 1994; Langen D., 1969), конфликтные развития (Binder H.,   1967).

П. Б. Ганнушкин указывал, что принципиальной разницы между реакциями и развитиями нет, так как развитие в действительности слагается из ряда реакций, постепенно фиксирующих соответствующие клинические явления. Г. К. Ушаков (1987) выделяет преходящие и пролонгированные развития, представляющие собой два последовательных этапа в утяжелении невротических проявлений. Преходящие развития, по Г. К. Ушакову, – это неврозы, при которых еще возможна редукция симптоматики. Такая динамика наиболее типична для неврозов. Пролонгированные развития – состояния необратимые, приводящие к выраженной дисгармонии личности или неврозу характера (Schultz I. H., 1955).

Настоящий ответственный этап пересмотра существующей Международной классификации болезней 10-го пересмотра и перехода к её новой редакции заставляет активизировать усилия ученых и практиков здравоохранения по устранению выявленных прежних «перекосов» в имеющейся систематике, прежде всего затрагивающей пограничные и аддиктивные расстройства. Для современного развития общества характерно развитие науки и техники на основе научных достижений, развитие творческих сил и способностей человечества, сопровождающееся ускорением темпов жизни и, как следствие, обострением проблем психического здоровья населения. Наблюдается увеличение числа социально-стрессовых расстройств, про-сходит утяжеление клинической картины болезней личности, как правило, на фоне экзогенно-органической патологии. Поддержание и укрепление индивидуального и общественного психического здоровья россиян становится приоритетной задачей для федеральных и местных (региональных) структур, решающих её на основе гуманистических подходов в сфере преодоления кризисных явлений в отечественной медицине, психологического воздействия в становлении здоровой личности.

Одним из важнейших инструментов постижения клинической и половозрастной дифференциации границ между здоровой и больной личностями, невротическими и неврозоподобными расстройствами (прежде всего в контексте пограничной гериатрической психиатрии) является клинико-динамический анализ имеющихся личностных типологий. Информация о распространенности неврозов отличается широким диапазоном. По различным литературным данным, в странах Западной Европы невротическими расстройствами страдают от 10 до 22 % населения, в США – 8 % мужского населения и 17 % женского населения. В России – стране с низкой толерантностью населения к психическим заболеваниям – имеется большое количество невыявленных больных, в том числе с расстройствами невротического регистра. Считается, что наиболее распространенной является неврастения, которой страдают от 15 до более 40 % населения, а также что заболеваемость неврозами отражает ход общественного развития. Ещё З. Фрейд писал: «Неврозы являются карикатурами на великие социальные продукты искусства, религии и философии. Истерия представляет собой карикатуру на произведение искусства, невроз навязчивости – карикатуру на религию, паранойяльный бред – карикатурное искажение философской системы». В их ряду наиболее предпочтительным является, на наш взгляд, диссоциативный; именно он объединяет расстройства, считавшиеся ранее истерическими, причем как собственно диссоциативного, так и конверсионного типа, имеющие одни и те же (или очень близкие) психологические механизмы развития. Фундаментальные исследования в области ультраструктурной и молекуляр- ной патологии опровергают возможность существования «чисто функциональных» изменений, еще не сопровождающихся органическими структурными проявлениями (Саркисов Д. С., 1994, 1997; Маколкин В. И., 1998). Нами на материале клинико-динамического, нейрофизиологического и клинико-социологического изучения большого контингента лиц (4638 человек) с пограничными состояниями, проживающего в восточном регионе России, предложена клинико-патогенетическая систематика пограничных расстройств (Семке В. Я., 1987), в основе которой заложен динамический принцип (табл.).

Таблица

Клинико-патогенетическая систематика пограничных состояний

Классификация в целом понимается как средство упорядочения знаний, соответственно её главной целью является поиск общих свойств объектов. Классифицируя, мы объединяем в одну группу расстройства с одинаковой клинической картиной и течением заболевания. По мнению О. В. Кербикова (1971), отличительной особенностью малой (пограничной) психиатрии является «нечеткость границ между отдельными клиническими формами».

При этом форм «переходных и нерезко дифференцирующихся» значительно больше, чем в психиатрии большой, и они «не столько разъединяют, сколько соединяют». Диагностические критерии «пограничной личности», «пограничных личностных расстройств» отражают диагностическую путаницу в области пограничной психиатрии. В основу предложенной нами (Семке В. Я., 1982) классификации положены этиологический, патогенетический и клиникодинамический принципы. При этом учитывался как собственный опыт, так и разработки видных отечественных клиницистов в области систематики пограничных состояний.

В зависимости от генеза (преобладающая роль конституционально-биологического, психогенного, экзогенно-органического и соматогенного факторов), степени выраженности и длительности симптоматики российскими психиатрами выделяются 4 группы пограничных состояний: невротическая, патохарактерологи-ческая, неврозоподобная, психопатоподобная. Каждой из них свойственна этапность формирования клинической симптоматики: начальная (преневротическая, препсихопатическая) стадия; этап структурирования; период относительной стабилизации личностной патологии (формирование невротического, патохаракте-рологического, патологического развития личности).

Как самостоятельная нозологическая единица (например, «истерическая болезнь», «астеническая болезнь» и т. д.) каждый из выделенных подтипов представляет собой плавный переход от непатологических («аклинических») и малодифференцированных форм патологии (психогенные, характерологические реакции или аномальные личностные реакции) к стойким конституционально обусловленным состояниям (развитиям, а затем к психопатическим и невротическим образованиям). Различия между этими двумя вариантами выражаются не только в парциальности и обратимости личностных девиаций, но и в степени реагирования на микросоциальные погрешности. При большей конституционально-биологической недостаточности резко сужается диапазон социальной приспособляемости и возрастает число индивидуально непереносимых конфликтов.

Первое десятилетие XXI века предоставило возможность обогащения новыми технологическими приемами и решениями, причем, как показывает наш опыт, технологические процессы имеют несомненный региональный ракурс. Весьма важно, что реализация многих из разработанных нами ранее технологий не требует вложения существенных финансовых затрат. К их числу можно отнести предложенный нами (Семке В. Я., 1977, 1997) дифференциальнодиагностический комплекс (ДДК), включающий этиологические, патогенетические и клиникодинамические параметры. Он оказался высоко эффективным для обнаружения гетерогенного исхода истерии с непроцессуальными (на почве микросоциально-педагогической запущенности) и процессуальными (органической, соматогенной, эндогенной природы) истериформными симптомокомплексами. Остановимся на одном из них, имеющем непосредственное отношение к проблемам врачей-интернистов, – динамикодиагностическом комплексе при истериформных состояниях соматогенно-органического генеза (сердечно-сосудистая патология, заболевания печени, желудочно-кишечного тракта, гинеколо- гические нарушения, интоксикации, нейроинфекции, черепно-мозговые травмы и др.).

Для истериформных состояний свойственны извращенная реактивность организма с низким уровнем компенсаторных возможностей, стабильность показателей нейрофизиологического обследования (стойкие асимметрии электрофизиологических и хронаксиметрических данных, косность нейрогуморальных, биохимических, иммунологических сдвигов) как в процессе динамического изучения, так и под влиянием лекарственных нагрузок. Отмечаются бедность и стереотипность динамики, целиком определяющиеся «ситуацией болезни» и степенью ее выраженности. Характерна гротескность исте-риформной симптоматики с постепенной нивелировкой личностных черт, слабой связью с неблагополучной микросоциальной ситуацией, а также некритическое отношение к болезни, сохранение стремления к труду. Многолетние исследования исхода истерии убедили нас в целесообразности смещения акцента в дифференциальной диагностике с рассмотрения специфики клинической картины в русло углубленного, комплексного патогенетического изучения. В этом отношении мы разделяем позицию Вернера фон Гольста (1901), предлагавшего вести поиски разграничительных критериев не в симптоматологии, а в патогенезе истерической болезни.

Патогенетическое понимание сущности истерической болезни дает возможность проведения превентивных, реадаптационных и ресоциаль-ных мероприятий, направленных на укрепление, усиление слабых звеньев нейрофизиологического аппарата, коррекцию и предупреждение патологических сдвигов. В соответствии с этим результаты терапии напрямую зависят от выполнения комплекса патогенетического воздействия: при наличии глубоких и продолжительных ухудшений состояний прочный лечебный эффект достигается лишь при сочетанном применении ряда терапевтических комплексов – психотерапевтического, психофармакологического, психопрофилактического. Как показал наш опыт, весьма важным является соблюдение принципов индивидуализации, поэтапности, комплексности, дифференцированности, а также проводимых при истерии социотерапевтических и медикаментозных воздействий с обязательным учетом личностной структуры, возрастного фактора, стадии динамики, глубины и продолжительности нейро- физиологических нарушений. В итоге нейроди-намические и клинико-динамические параметры впервые сведены в единую «цепочку» континуума истерического расстройства личности, учитывающего реакцию пациента на ближайшее мик-росоциальное окружение, личностные особенности, роль ведущих патогенных и предрасполагающих факторов, а также возможности региональных лечебно-профилактических учреждений (с обязательным взаимодействием централиза-ционных и децентрализационных звеньев лечебного процесса).

На основе полученных комплексных данных нами выдвинута гипотеза, согласно которой имевшие место экологические особенности региона влияют на ход эволюционного процесса в местной популяции. В качестве индикатора адаптационных механизмов использована технология оценки вегетососудистого тонуса (с введением «гиперреакторов», «нормореакто-ров», «гипореакторов»), иммунологических, биохимических, психофизиологических, электрофизиологических параметров, а также выявления функциональной асимметрии головного мозга.

Подводя итоги и оценивая перспективы и возможности патогенетического лечения больных истерическими расстройствами, следует подчеркнуть необходимость соблюдения основных принципов терапевтического вмешательства. Они разрабатываются с позиций специфики регионального пограничного психиатрического и валеопсихологического сервиса, осуществляемого в рамках проведения методик интенсивной психотерапии (речь идет об ускоренном лечении пациентов из отдаленных, преимущественно сельских населенных пунктов). В режиме терапии важна строгая индивидуализация ведения каждого случая пограничных личностных расстройств, соблюдение принципов поэтапности, последовательности и комплексности медикаментозных и психокоррекционных мероприятий по социальной реадаптации и ресоциализации больных. Следует помнить главный тезис концепции позитивной психотерапии Н. Пезиш-киана: « Кто работает один – прибавляет. Кто работает вместе – умножает » (восточная мудрость) и в соответствии с такой установкой максимально использовать возможности расширенного психотерапевтического воздействия.

Главный редактор СВПН В. Я. Семке