К вопросу диагностики суицидального поведения при алкогольной зависимости у мужчин

В наше время суицидальное поведение наркологических больных является важной медикосоциальной проблемой, поскольку очень велик вклад данной клинической группы в общие показатели суицидальной активности в современном российской обществе [1, 2, 3]. Безусловно, одной из главных задач суицидологической работы в наркологической практике является превентивные мероприятия у выявленного контингента «повышенного» суицидального риска. Хорошо известно, что риск повторения суицидальной попытки у больного алкоголизмом существенно возрастает при наличии таковой в анамнезе [5]. То есть вопрос диагностики прошлой парасуицидальной активности имеет принципиальное значение.

В работе нарколога информация о парасуициде в анамнезе чаще всего получается путем целенаправленного расспроса пациента. В этом случае пациенту прямо задаются вопросы, касающиеся наличия у него суицидальных феноменов, то есть собирается субъективный анамнез. К сожалению, мнестическая сфера больных алкогольной зависимостью имеет свои особенности, в частности, сокрытие ряда фактов из своего прошлого, например, суицидальных попыток, имевших место в анамнезе.

В своей работе мы периодически сталкивались с феноменом «сокрытия» суицидальных попыток и нас заинтересовал приблизительный размах данного феномена в алкогольной популяции. Во время проведения исследования за- висимого и созависимого поведения при алкогольной зависимости у нас появилась возможность получение данной информации от ближайших родственников больного, а именно его супруги (с его согласия), и мы получили доступ к объективной части анамнестических сведений, касающихся аутоагрессивных паттернов.

Полученные данные имеют, на наш взгляд, важное значение для наркологической практики и должны учитываться при построении работы с больными алкогольной зависимостью.

Материалы и методы исследования.

Нами были обследованы 125 мужчин, страдающих алкогольной зависимостью (МСАЗ), и их жен. Возраст обследованных пациентов составил - 41,2±4,2 года; их жен МСАЗ - 40,52±4,7 года. Все обследованные мужчины клинически находились во второй стадии заболевания и имели псевдозапойный тип употребления алкоголя. Обследование проводилось с помощью модифицированного полуструктурированного опросника для выявления аутоагрессивных паттернов поведения в прошлом и настоящем [4], включающего в себя помимо вопросов, касающихся выявления собственных саморазрушающих паттернов и пре-диспонирующих психологических конструктов, в частности вопрос: «Имел ли Ваш супруг в прошлом суицидальную попытку; высказывал открыто мысли покончить с собой?». Данный вопрос был использован не с целью кон- фронтации респондентов, а по причине встретившихся в нашей практике спорадических случаев амнезии суицидальных попыток в связи с гипоксией (после самоповешения), когда родственники по каким-либо причинам решили сохранить от больного этот факт в тайне. При пилотной обработке данных, полученных объективным путем, выяснилось, что эта информация вносит существенную поправку в наше представление о распространенности классических аутоагрессивных феноменов у зависимых от алкоголя мужчин.

Результаты и их обсуждение.

У десяти мужчин (8%), страдающих алкогольной зависимостью, (из 125) парасуициды в анамнезе были обнаружены только со слов супруги, сами больные на вопрос о наличии у них подобных феноменов ответили отрицательно. Эта цифра приобретает иное значение, если учесть тот факт, что вообще попытка суицида в анамнезе со слов самих респондентов была выявлена у 30 МСАЗ (24% от общего количества обследованных), а с учетом МСАЗ, скрывших попытку самоубийства – у 40 (32%), что проиллюстрировано на рисунке 1.

Иными словами, 25% суицидальных попыток в анамнезе у зависимых от алкоголя мужчин обнаружились только с использованием информации, полученной от ближайших родственников (в нашем случае, супруги). Или, говоря иначе, с использованием «объективных» сведений о пациенте в традициях и рамках классической психиатрии.

Отметим так же и тот факт, что подобной закономерности в отношении жен МСАЗ обнаружено не было (при значительном количестве суицидальных попыток в группе – 16%). То есть обо всех них информация была получена непосредственно от респонденток. Факт наличия суицидальной попытки в анамнезе у жены смогли подтвердить лишь восемь из 20 МСАЗ (40%), проживающих в браке с супругой, имевшей ранее попытку самоубийства. Это, вероятно, связано с большей «скрытностью» суицидального поведения у женщин.

При этом лишь одна супруга МСАЗ (3,33%) из всех жен «парасуицидальной» подгруппы мужчин, страдающих алкоголизмом, не имела информации о попытке самоубийства у мужа в прошлом.

Любопытным оказался факт, что только трое (7,5%) МСАЗ из 40, имевших парасуицид в анамнезе, были помещены в «кризисный» стационар (БСМП) и попали в поле зрения со- ответствующего специалиста (в нашем случае, приходящего психиатра), пополнив, таким образом, объективную официальную статистику параалкогольного суицидального поведения.

□ Сообщили о суицидальной попытке в прошлом (n=30)

В Умолчали о суицидальной попытке - информация получена при сборе объективного анамнеза (n=10)

Рис. 1. Соотношение объективно и субъективно выявленных парасуицидов в группе мужчин, страдающих алкогольной зависимостью, в %.

□ Не имели суицидальных попыток в анамнезе (n=85)

Отметим так же, что из всех обследованных мужчин, страдающих алкогольной зависимостью, только 14 (11,2%) формально находились на учете у участкового нарколога (все, по причине перенесенного алкогольного психоза). У семи из них (50%) нами при целенаправленном расспросе были выявлены суицидальные попытки в прошлом (у двух – 14,28%, со слов супруги). Однако из пяти, лично предоставивших данные нам сведения, четверо скрыли их при предыдущих беседах с наркологом стационара или участковым наркологом. Причиной указывалось: отсутствие прямого вопроса или возможная расплывчатая формулировка (три наблюдения), то есть вопрос, возможно, не задавался. Либо страх каких-либо дополнительных медицинских мероприятий (одно наблюдение), то есть вопрос формально задан был. Беседа с супругами, затрагивающая эту тему, в условиях стационара не проводилась.

Таким образом, поскольку получение достоверной информации о предшествующих суицидальных попытках пациентов имеет принципиальный характер и диктуется правилом «суицидальной» настороженности в наркологической практике, в ряде случаев показано использование анамнестических данных со слов родственников для объективизации информации. Безусловно, данные полученные от супруги (даже с добровольного согласия мужа), по ряду причин (этических и терапевтических) не должна использоваться для прямой конфронтации пациента («А вот ваша супруга сказала»), но уже просто располагая такой информацией, врач будет иметь возможность, при необходимости, варьировать терапевтический процесс и более селективно использовать те или иные психотерапевтические интервенции. Более того, в арсенале психотерапевта всегда имеются самые разнообразные методы «мягких» вариантов работы с процессами вытеснения и отрицания.

В большинстве случаев оправдано использование терапии, применяемой к МСАЗ с нескрываемыми аутоагрессивными паттернами поведения, просто расценивая антивитальные типы реакций пациента как весьма вероятные (вариант контролируемой терапевтической ятрогении). В ряде случаев возможно использование «парного» сбора анамнестических сведений, касающихся аутоагрессивных форм поведения, поскольку конфронтационные реакции второго супруга позволяют исключить обесценивающее поведение носителя суицидальных типов реакции.

Заключение.

Данные, отражающие наличие суицидальных попыток у больных алкогольной зависимостью, являются в определенной степени заниженными, по нашим данным до 25%.

Таким образом, значительное число мужчин, страдающих алкогольной зависимостью и имевших в прошлом суицидальную попытку, не попадают при первом и последующих обращениях к наркологу в суицидальную «группу риска». И никакая специфическая и неспецифическая работа по этому поводу не проводится.

В наркологической практике в ряде случаев информация, получаемая из объективных источников, в значительной степени способна дополнить те субъективные данные, которые мы получаем от самого пациента. В амбулаторной практике сбор объективного анамнеза в некоторых ситуациях затруднен. Это связано с необходимостью формального согласия со стороны пациента, что обычно достигается при длительных терапевтических программах с привлечением родственников (например, супружеская терапия).

В условиях стационара, поскольку нам зачастую приходится иметь дело с психотическими пациентами, необходимо пользоваться легитимной возможностью сбора объективного анамнеза от родственников, в частности по поводу наличия суицидальных попыток в прошлом. Достоверная информация о парасуици-дальном поведении в прошлом имеет принципиальное значение для выбора способа специфической превенции повторения попытки самоубийства.