К вопросу дифференциальной диагностики вторичных факогенных глауком с мелкой передней камерой

¹Введение. Факогенная глаукома — одна из разновидностей вторичной глаукомы. Известны несколько вариантов развития внутриглазной гипертензии, связанных с хрусталиком. Среди них выделяют факотопическую, факоморфическую и факолитическую глаукомы. Несмотря на то что при всех формах факогенной глаукомы гипертензия связана с патологией хрусталика, патогенетические механизмы ее развития разные.

У пациентов с симптомами, типичными для определенных видов факогенных глауком, хирургу понятны тактика и предполагаемый ход операции. Однако в ряде случаев клинические проявления едины при разных заболеваниях. Речь идет о так называ-

емом синдроме мелкой передней камеры, характерном для нескольких видов факогенной глаукомы: факоморфической при набухании катаракты и факотопической при клинических и субклинических подвывихах хрусталика. Иридо- и факоденез являются достоверными признаками сублюксации хрусталика. В случае субклинической сублюксации хрусталика (ССХ) эти симптомы отсутствуют, что объясняется фиксацией хрусталика между передней гиалоидной мембраной и задней поверхностью радужки. Поэтому часто бывает довольно сложно дифференцировать ССХ и набухающую катаракту.

Клиническая картина в этих случаях сходная. Пациенты предъявляют жалобы на снижение зрения, иногда на боли в глазу. При визометрии обнаруживается снижение зрения, возможна миопическая рефракция на ранее эмметропичном глазу. При измерении внутриглазного давления диагностируется гипертензия различной степени. Биомикроскопически обнаруживаются, как правило, монокулярное обмель-чание передней камеры, разной степени выраженности признаки псевдоэксфолиативного синдрома и катаракта различной стадии развития. При имеющихся признаках факогенного характера гипертензии и отсутствии эффекта медикаментозной гипотензивной терапии у данной категории больных чаще всего производится экстракция катаракты. Хирургами замечено, что на глазах с мелкой передней камерой ход операции может быть разным [1–8]. В некоторых случаях вскрытие передней капсулы хрусталика и эвакуация части кортикальных масс приводит к снижению внутриглазного давления и углублению передней камеры, в других же случаях этого не происходит, но бывает обнаружен дефект связочного аппарата хрусталика различной степени. Таким образом, мы имеем дело с различными патологическими состояниями, имеющими одинаковую дооперационную клинику.

Цель: определить дифференциально-диагностические критерии и хирургическую тактику при лечении набухающей катаракты и катаракты в сочетании с субклинической сублюксацией хрусталика, ассоциированных с факогенной глаукомой с мелкой передней камерой.

Материал и методы. Проанализированы особенности клиники и хирургического лечения 54 пациентов (54 глаза), поступивших в Офтальмологическую клинику «Созвездие» с диагнозом «набухающая катаракта». Возраст пациентов составил 61–83 года, средний возраст 73 года. Мужчин из них 24 (44,4%), женщин 30 (55,6%). Для статистического анализа результатов исследования использованы программы Microsoft Exel 2007 и StatSoft Statistica 10.0. При обработке качественных данных вычислялись относительные показатели (%) с 95%-доверительными интервалами (95% ДИ) — метод Уилсона. Анализ таблиц сопряженности включал определение критерия χ². Критический уровень значимости «р» при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

Обследование включало проведение визоме-трии на автоматическом проекторе знаков ССР-3100 Huvitz с определением максимальной корригированной остроты зрения (МКОЗ), биомикроскопии и офтальмоскопии на щелевой лампе Huvitz, тонометрии по Маклакову, эндотелиоскопии на эндотелиальном микроскопе TOMEY с оценкой плотности клеток эндотелия роговицы. На 32 глазах (59,3%) уровень внутриглазного давления (ВГД) составил 25-28 мм рт. ст., на 10 глазах (18,5%) 29-32 мм рт. ст., на 18 глазах (33,3%) более 33мм рт. ст. В 42 (77,8%) глазах стадия развития катаракты соответствовала незрелой, в 10 глазах (11,1%) зрелой, в 2 глазах (3,7%) перезрелой стадии.

Измерение глубины передней камеры, толщины хрусталика осуществляли при проведении ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) с помощью датчика UBM на аппарате Accutome; расчет силы интраокулярных линз (ИОЛ) выполняли на оптическом биометре LensStar (Möller-Wedel). У всех больных разница глу- бины передней камеры исследуемого глаза по сравнению с парным составила 1,24±0,3 мм. На этом этапе установить наличие у больного ССХ либо набухающей катаракты не представлялось возможным, так как симптомы иридо- и факоденеза отсутствовали.

Пациенты были поделены на две группы на основании данных УБМ: 1-я группа (32 глаза) — с толщиной хрусталика без выраженной разницы по сравнению с парным глазом; 2-я группа (22 глаза) — с выраженной разницей по сравнению с парным глазом.

Всем пациентам проведено оперативное лечение на комбинированной операционной системе STELLARIS PC® (BAUSCH+LOMB) для проведения операций на переднем и на заднем отрезке глаза с использованием операционного офтальмологического микроскопа Hi-R 900 (Möller-Wedel).

Первым этапом устанавливался порт 25 Ga в верхненаружном квадранте в 4–5 мм от лимба (в области плоской части цилиарного тела) и производилась передняя дозированная витрэктомия для снижения ВГД. По мере снижения ВГД передняя камера глаза восстанавливалась введением вискоэластичного препарата до достижения нормальной глубины. Вторым этапом выполнялась ультразвуковая факоэмульсификация катаракты (УЗ ФЭК) через разрез 2,2 мм с применением техники фрагментации ядра QuickChop и имплантация интраокулярной линзы (ИОЛ).

Нами проанализированы особенности проведения хирургических операций и их результаты у пациентов 1-й и 2-й групп: оценены подвижность и состоятельность связочного аппарата хрусталика, изменения глубины передней камеры, возникновение интраоперационных осложнений. В послеоперационном периоде определены: степень снижения ВГД, достигнутая МКОЗ, развитие осложнений: экссудативной реакции, степени потери эндотелиальных клеток, а также субъективная удовлетворенность пациентов результатами операции.

Результаты. При проведении УБМ у пациентов 1-й группы толщина хрусталика не имела выраженной разницы по сравнению с парным глазом и составила 0,2±0,08 мм, 2-й группы 1,1±0,3 мм.

На этапе вмешательства на переднем отрезке у пациентов различных групп выявлены некоторые особенности. В 1-й группе на всех глазах при вскрытии передней камеры, а чаще при манипуляциях с хрусталиком обнаруживали его подвижность, связанную с дефектом связочного аппарата, т. е. признаки сублюксации хрусталика 1-й степени. Во 2-й группе дефекты связочного аппарата хрусталика не обнаружены, но после вскрытия передней капсулы хрусталика и эвакуации части кортикальных масс отмечено снижение внутриглазного давления и углубление передней камеры.

В послеоперационном периоде основное внимание уделяли гипотензивному эффекту проведенного хирургического лечения. В 1-й группе нормализация ВГД у 59,4% (95%-ДИ (39,43;79,47)); во 2-й группе нормализация ВГД у 72,7% (95%-ДИ (53,31;92,21)); p>0,05 (значимость между параметрами наличия/от-сутствия нормализации ВГД) (табл. 1).

Внутриглазное давление в послеоперационном периоде

Таблица 1

Группа	Нормализация ВГД	Нормализация ВГД на гипотензивных каплях	Отсутствие нормализации ВГД
1-я (n=32)	19 (59,4%)	9 (28,1%)	4 (12,5%)
2-я (n=22)	16 (72,7%)	5 (22,7%)	1 (4,6%)

Степень экссудативной реакции в послеоперационном периоде

Таблица 2

Группа	Реакция 0-й степени	Реакция 1-й степени	Реакция 2-й степени
1-я (n=32)	14 (43,8%)	16 (50,0%)	2 (6,2%)
2-я (n=22)	12 (54,6%)	9 (40,9%)	1 (4,5%)

Максимальная послеоперационная острота зрения

Таблица 3

Группа	0,8–1,0	0,4–0,7	0,1–0,3	Менее 0,1
1-я (n=32)	24 (75,0%)	6 (18,7%)	–	2 (6,3%)
2-я (n=22)	15 (68,3%)	5 (22,7%)	1 (4,5%)	1 (4,5%)

В послеоперационном периоде наблюдали экссудативную реакцию со стороны передней камеры. В 1-й группе 0-я степень экссудативной реакции в послеоперационном периоде у 43,8% (95%-ДИ (21,07;66,67)); 1-я степень экссудативной реакции у 50,0% (95%-ДИ (28,23;71,89)). Во 2-й группе 0-я степень экссудативной реакции в послеоперационном периоде у 54,6% (95%-ДИ (30,46;78,90)); 1-я степень экссудативной реакции у 40,9% (95%-ДИ (14,63;67,39)); p>0,05 (значимость между параметрами степени экссудативной реакции в послеоперационном периоде) (табл. 2). Экссудативные явления купированы применением местной и системной противовоспалительной терапии.

Результаты проверки максимальной остроты зрения приведены в табл. 3. В 1-й группе послеоперационная острота зрения 0,8-1,0 у 75,0% (95%-ДИ (59,02;91,0б)). Во 2-й группе послеоперационная острота зрения 0,8-1,0 у 68,3% (95%-ДИ (47,54;89,19)); p>0,05 (значимость между параметрами максимальной послеоперационной остроты зрения). Низкая острота у трех пациентов связана с обнаружением возрастной макулярной дегенерации, у одного — с частичной атрофией зрительного нерва.

Все пациенты были удовлетворены результатом операции. Случаев развития эпителиально-эндотелиальной дистрофии не наблюдали. Степень потери клеток эндотелия у пациентов, по данным эндотели-оскопии, составила 10±2%.

Обсуждение. У пациентов 1-й группы с признаками сублюксации хрусталика 1-й степени, по классификации А. А. Куглеева и О. А. Светловой (1995) [9], потребовалось применение методов стабилизации капсульного мешка.

Как правило, для фиксации капсульного мешка использовали 3–4 иридокапсулярных ретрактора (МНТК «МХГ»), которые через парацентезы заводили за край капсулорексиса. Затем выполняли фако-эмульсификацию ядра, аспирировали кортикальные массы. На 6 глазах (18,6%) в ходе этапа факоэмуль-сификации возникло уменьшение глубины передней камеры с повышением ВГД. По нашему мнению, проблема развилась по причине проникновения ирригационного раствора между радужкой и капсулой хрусталика через переднюю гиалоидную мембрану в витреальную полость, вследствие чего разрушалась связка Вигера, гидратировалось стекловидное тело, и капсульный мешок, смещаясь вперед, блокировал зрачок. У 4 пациентов ситуация разрешена техникой легкого отдавливания капсульного мешка от радужки ирригационной канюлей или шпателем.

В результате восстановлено сообщение между камерами глаза, отмечен выход жидкости в переднюю камеру, ее углубление и нормализация ВГД. На 2 глазах описанная техника была неэффективной. Снижения давления и восстановления глубины передней камеры удалось добиться только после дополнительной витрэктомии, выполненной через установленный порт 25-го калибра.

В процессе факоэмульсификации по мере удаления фрагментов ядра оценивали стабильность свода капсульного мешка (КМ): при его стабильности операцию продолжали. При выявлении нестабильности свода КМ и риске его повреждения принимали решение об установке внутрикапсульного кольца (ВКК).

Далее ретракторы удаляли, частично аспирировали вискоэластик из КМ и наблюдали за характером его деформации. В случае умеренной подвижности КМ при стабильности его свода или разрыве связок на протяжении не более 90 градусов в КМ вводили ВКК. Через картридж MONARCH типа С (Alcon) имплантировали ИОЛ модели Acrysof MA 60AC (Alcon) через тоннель 2,2 мм.

Если в процессе аспирации вискоэластика мешок деформировался на протяжении более 90 градусов, то возникал высокий риск децентрации комплекса «КМ-ИОЛ-ВКК» в послеоперационном периоде. По этой причине у 10 пациентов (31,2%) после введения кольца и имплантации ИОЛ ее фиксировали швом (полипропилен 10/0) к радужке за один опорный элемент по методу McCannal.

В случае изначального обнаружения нестабильности свода мешка и большого дефекта связочного аппарата ВКК устанавливали до момента удаления ядра. Выбор модели ИОЛ проводили в связи с особенностями конструкции и дизайна: использовали трехчастную модель линзы из гидрофобного акрила с полипропиленовыми гаптическими элементами (Acrysof MA 60AC (Alcon)).

У одного пациента, уже после имплантации ИОЛ, в результате быстрого опорожнения передней камеры и перепада ВГД появились признаки острой хориоидальной эффузии. Возникла гипертензия, которая не разрешилась после дополнительной витрэктомии. Частично глубина передней камеры была восстановлена введением вискоэластика ДисКо-Виск® DisCoVisc® (Alcon). При интраоперационной офтальмоскопии обнаружена периферическая зона цилиохориоидальной отслойки. Операционные доступы дополнительно герметизировали швами. Выполнили склеротомию, частично эвакуировали кровь из супрахориоидального пространства. Несмотря на проведенные мероприятия, в конце операции сохранялась внутриглазная гипертензия, которую удалось купировать на 4-й день послеоперационного периода назначением местно комбинации тимолола 0,5% и дорзоламида 0,2%.

Во 2-й группе на 2 глазах не удалось произвести непрерывный круговой капсулорексис. На этапе фа-коэмульсификации ядра у 1 пациента разрыв края капсулорексиса распространился на заднюю капсулу, произошла люксация фрагментов ядра в стекловидное тело, произведена передняя механическая витрэктомия.

В послеоперационном периоде пациенты получали стандартное противовоспалительное лечение. Уровень внутриглазного давления на глазах с отсутствием нормализации составил от 28 до 35 мм рт. ст. По причине отсутствия эффекта комбинации гипотензивных препаратов местного применения и внутрь (ацетазоламид, 0,25 мг) в течение 7 дней все пациенты были подвергнуты повторному хирургическому лечению, выполнена непроникающая глубокая склерэктомия. В результате достигли снижения уровня ВГД до нормальных значений на всех глазах. Установлено, что у пациентов 2-й группы декомпенсация внутриглазного давления после операции отмечается реже. Экссудативная реакция 1–2-й степени по шкале С. Н. Федорова и Э. В. Егоровой (1992) [10] в первую очередь развивалась на глазах после фиксации ИОЛ, поскольку травматичность манипуляций в этом случае возрастала.

С учетом изложенного классические симптомы подвывиха хрусталика, в частности ССХ, не всегда видны до операции. В данных случаях при подготовке к оперативному лечению пациента с признаками повышения ВГД и мелкой передней камерой своевременно выявленные УБМ-признаки смещения хрусталика вперед при нормальном его размере (сравнительно со вторым глазом) свидетельствуют о дефекте связочного аппарата хрусталика. Таким образом, до-операционная дифференциальная диагностика набухающей катаракты и субклинической сублюксации хрусталика позволяет выбрать оптимальную хирургическую технику экстракции катаракты и минимизировать возможные осложнения. Учитывая патогенез повышения внутриглазного давления и уменьшения глубины передней камеры, операция одномоментной задней закрытой витрэктомии 25-го калибра и УЗ ФЭК может быть рекомендована как метод лечения пациентов с факогенной глаукомой. Задняя витрэктомия позволяет первично снизить ВГД, дает возможность углубить переднюю камеру после введения вискоэластичного протектора роговицы и контролировать уровень ВГД во время вмешательства, что делает дальнейшую ФЭК более безопасной.

Выводы:

• 1.    В дифференциальной диагностике набухающей катаракты и катаракты с субклинической су-блюксацией хрусталика основным критерием является наличие или отсутствие значимой разницы переднее-заднего размера хрусталика по сравнению с парным глазом по результатам ультразвуковой биомикроскопии.

• 2.    Дооперационная дифференциальная диагностика набухающей катаракты и субклинической су-

• блюксации хрусталика позволяет выбрать оптимальную хирургическую технику экстракции катаракты и минимизировать возможные осложнения.

• 3.    Метод одномоментной витрэктомии с трансцилиарным доступом и факоэмульсификации катаракты эффективен в лечении набухающей катаракты и катаракты в сочетании с ССХ, ассоциированных с факогенной глаукомой с мелкой передней камерой.