К вопросу о деликтной ответственности за вред, причиненный жизни или здоровью гражданина при осуществлении медицинской деятельности

М едицинская деятельность неразрывно сопряжена с определенными рисками, поскольку организм человека является сложной, не всегда предсказуемой системой, и любое вмешательство в него со стороны медицинских работников может привести к неожиданным последствиям. Вред пациентам в сфере здравоохранения из-за нарушений мер безопасности является повсеместными может возникнуть на всех уровнях оказания медицинской помощи. Существует множество взаимосвязанных факторов, которые могут привести к причинению вреда пациенту. Трудно выявить причину ошибок и предложить последовательное решение, которое сведет к минимуму вероятность причинения вреда жизни или здоровью гражданина, даже если ошибка будет обнаружена.

В условиях научно-технического прогресса в медицинской деятельности активно используются высокотехнологичные методы лечения и диагностики, что, с одной стороны, позволяет обеспечить эффективное лечение пациентов, с другой – повышает вероятность возникновения непрогнозируемых последствий и осложнений, так как уровень риска при оказании медицинской помощи становится еще более высоким.

Негативные последствиямедицинского вмешательства в условиях отсутствия их легального определения в законодательстве в профессиональной литературе по медицине и юриспруденции достаточно часто характеризуются как «врачебная ошибка» [8, с. 45-49], что далеко не всегда верно и требует проведения всестороннего анализа соответствующей теории и практики. Вместо понятия «врачебная ошибка» часто используется аналогичный, но более широкий по своему содержанию термин «медицинская ошибка». Медицинская ошибка может быть связана как с действиями врача, так и с действиями других медицинских работников, а также с несоответствием медицинской деятельности стандартам и нормативным требованиям, предъявляемым Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Полагаем, что категория «врачебная ошибка» в узком смысле относится только к ошибкам, совершенным врачами в процессе оказания медицинской помощи.Врачебная ошибка может быть вызвана неправильной интерпретацией результатов исследова- ний, постановкой неправильного диагноза, ошибками в назначении лечения или некорректным выполнением процедур. Критерии и стандарты для определения врачебной ошибки могут различаться в разных странах и зависят от медицинской практики и законодательства.

Итак, необходимо исходить из того, что «медицинская ошибка» – это более широкое понятие, включающее ошибки как врачей, так и других медицинских работников, в то время как «врачебная ошибка» относится исключительно к ошибкам, совершенным врачами, и является конкретным случаем медицинской ошибки.

Судебная практика также оперирует понятиями «осложнения, вызванные медицинским вмешательством», «дефект оказания медицинской помощи». В своих решениях суды соотносят понятие врачебной (медицинской) ошибки с категориями «преступление» и «деликт». Под гражданско-правовым деликтом в данном случае в соответствии со ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) понимается противоправное причинение вреда жизни или здоровью гражданина.

Действительно, в случае причинения вреда жизни или здоровью пациента медицинская организация может быть привлечена к деликтной ответственности. В соответствии с п. 3 ст. 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»1 вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, которые установлены законодательством Российской Федерации. В части объема и порядка возмещения причиненного вреда статья содержит отсылку к положениям гл. 59 ГК РФ.

Общие условия наступления деликтной ответственности закреплены в ст. 1064 ГК РФ, в соответствии с которой вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. По общему правилу, основанием наступления деликтной ответственности является наличие четырех условий: 1) вред; 2) противоправность поведения причинителя вреда; 3) причинно-следственная связь между противоправным действием (бездействием) причинителя вреда и наступившим вредом; 4) вина причинителя вреда [2, с. 4, 27].

В.Г. Куранов справедливо отмечает, что гражданско-правовая ответственность медицинской организации в случае причинения вреда жизни и здоровью пациентов «возникает независимо от вида правоотношений между причинителем вреда и потерпевшим (то есть может быть связана с нарушением условий договора об оказании медицинских услуг или возникнуть независимо от наличия договора между сторонами)» [9]. Путем добавления специальных условий в договор об оказании медицинских услуг стороны могут определить повышенные требования к медицинской организации в отношении ответственности за вред, причиненный пациенту. Однако и в рассматриваемой ситуации ответственность продолжает оставаться деликтной: договор лишь определяет размер вреда, подлежащего возмещению.

Анализируя «врачебные дела» в Российской Федерации в контексте споров о возмещении вреда, причиненного жизни или здоровью, следует отметить, что данная категория дел зачастую является очень длительной и затратной, что обусловливается в первую очередь сложностями предмета доказывания. В силу специфики медицинской деятельности, нередко сопряженной с высокотехнологичными методами лечения и диагностики, для получения специальных знаний и экспертных оценок в рамках процесса судебного разбирательства возникает необходимость в назначении советующих видов экспертиз.

Поэтому в рамках заявленной темы исследова-ниянеобходимоотдельноостановиться надефиниции «деятельность, создающая повышенную опасность для окружающих» или, иначе, «источник повышенной опасности» применительно к медицинской сфере деятельности. В соответствии со ст. 1079 ГК РФ юридические лица и граждане, деятельность которых связана с повышенной опасностью для окружающих (использование транспортных средств, механизмов, электрической энергии высокого напряжения, атомной энергии, взрывчатых веществ, сильнодействующих ядов и др.; осуществление строительной и иной, связанной с нею деятельности, и др.), обязаны возместить вред, причиненный источником повышенной опасности, если не докажут, что вред возник вследствие непреодолимой силы или умысла потерпевшего.

В законодательстве нет исчерпывающего перечня источников повышенной опасности. В рамках конкретного дела вопрос о признании объекта источником повышенной опасности решается судом на основе заключений соответствующих экспертиз (тех- нической, химической, радиационной и др.). В соответствии с п. 18 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 26 января 2010 года № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина»2 суд, принимая во внимание особые свойства предметов, веществ или иных объектов, используемых в процессе деятельности, вправе признать источником повышенной опасности также иную деятельность, не указанную в перечне ст. 1079 ГК РФ.

В науке нет единства мнений относительно того, следует ли рассматривать медицинскую деятельность в качестве источника повышенной опасности. Некоторые цивилисты считают, что в силу специфики медицинской деятельности, а именно необходимости прямого влияния медицинского работника на организм человека, вред, причиненный медицинскими работниками здоровью пациента, следует квалифицировать как вред, причиненный источником повышенной опасности. Подобный взгляд получил поддержку со стороны А.Д. Власовой [4, с. 19].

Вторая группа исследователей полагает, что медицинская деятельность прежде всего направлена на продление, сохранение и улучшение жизни и здоровья пациентов, вследствие чего она не может рассматриваться в качестве источника повышенной опасности. В.С. Абдуллина указывает, что «деятельность медицинского учреждения или врача сама по себе не создает повышенной опасности, наоборот, имеет цель избавить человека от неблагоприятных для его здоровья последствий» [1].

В доктрине и на практике выработалась третья позиция, которая в некоторой степени объединяет в себе доводы вышеуказанных двух точек зрения. В соответствии с ней медицинская деятельность полностью не может быть отнесена к деятельности, создающей повышенную опасность для окружающих, в силу своей неоднородности. В медицинской сфере источниками повышенной опасности могут быть признаны отдельные методы и способы лечения, которые требуют применения сложного медицинского оборудования и определенных веществ. Так в своих научных работах высказывается, например, М.Н. Малеина [10].

В этой связи представляется целесообразным привести выводы, содержащиеся в справке Пермского краевого суда от 20 апреля 2007 года «По результатам обобщения судебной практики по делам о возмещении вреда, причиненного деятельностью, соз- дающей повышенную опасность для окружающих»3. Согласно справке в соответствии с практикой суда в число источников повышенной опасности в медицинской сфере можно включить рентгеновские установки, радоновые ванны, лазерные аппараты, приборы с использованием ультразвука, ядовитые, наркотические, сильнодействующие лекарственные препараты, взрыво- и огнеопасные лекарственные средства (эфир и др.), использование электрических токов и др.

Приведенные выводы, как нам кажется, достаточно убедительны для того, чтобы согласиться с мнением М.Н. Малеиной о необходимости различать медицинские услуги по степени риска возникновения осложнений в целях их отнесения к источнику повышенной опасности [10, с. 146]. Так, например, профилактические осмотры редко связаны с серьезными осложнениями, поскольку их целью является профилактика заболеваний или их раннее выявление. С другой стороны, хирургические операции могут сопровождаться различными рисками, включая кровотечение, повреждение кровеносных сосудов. Медицина охватывает широкий спектр специализаций и методов лечения, и каждые из них имеют свои риски и потенциальные опасности. Некоторые медицинские процедуры, такие как хирургические операции или радиационная терапия, в процессе которых используются потенциально опасные предметы, могут быть более рискованными, чем другие методы лечения, такие как физиотерапия [3].

Исходя из специфики медицинской деятельности в ней присутствуют все виды источников провешенной опасности, предложенные О.А. Красавчиковым: физические, физико-химические, химические, биологические [7]. Так, использование электрошоков в психиатрии может быть связано с риском возникновения негативных последствий у пациентов, таких как потеря памяти.

Многие медицинские процедуры проводятся при использовании химических веществ, которые могут быть опасными при неправильном применении. К наиболее распространенным опасным химическим веществам в секторе здравоохранения относятся чистящие и дезинфицирующие средства, стерилизаторы, ртуть, токсичные лекарства, пестициды, а также лабораторные химикаты и реагенты.

Некоторые медицинские процедуры требуют использования радиоактивных веществ, которые могут быть опасными при неправильном излучении. Ионизирующее (рентгеновское) и неионизирующее излучение (ультрафиолет, лазеры) может представлять риск для здоровья и безопасности как пациентов, так и медицинских работников.

Представитель медицинской науки И.Ф. Огарков отмечал, что ответственность медицинской организации за вред, причиненный в результате чрезмерной экспозиции тканей рентгеновским излучением без фильтров, должна наступать по правилам строгой гражданско-правовой ответственности за вред, причиненный источником повышенной опасности [11].

Таким образом, отдельные используемые в медицинской деятельности методы и способы лечения действительно имеют признаки источника повышенной опасности и могут быть признаны судом таковыми. Так, например, в конкретном деле по иску к онкологическому диспансеру о взыскании компенсации морального вреда суд пришел к выводу, что используемый при проведении операции истца электронож является источником повышенной опасности ( решение Советского районного суда города Красноярска от 08.06.2017 по делу № 2-2539/2017(2-18447/2016;)~М-12138/16 ).

В рамках настоящего исследования целесообразно рассмотреть также вопрос об отнесении вакцинации к источнику повышенной опасности.

Многие цивилисты полагают возможным относить вакцины к источнику повышенной опасности в связи с наличием риска тяжелых осложнений даже при условии соблюдения всех мер предосторожности. Действительно, при соблюдении всех мер предосторожности, таких как проверка истории болезни и рекомендаций, у некоторых пациентов могут развиться серьезные осложнения. Это может быть связано как с индивидуальными особенностями организма, так и с имеющимися хроническими заболеваниями. Подобный взгляд получил поддержку со стороны Е.В. Козьминых. Автор указывает, что вакцинация полностью соответствует признакам источника повышенной опасности из-за «невозможности полного контроля за ней со стороны медицинских работников, а также как деятельность по использованию веществ (вакцин), обладающих такими же свойствами» [5, с. 34].

В судебной практике встречаются решения, в которых компенсация морального вреда, вызванного поствакцинальными осложнениями, взыскивается со ссылкой на ст. 1079 ГК РФ. Так, например, в одном судебном разбирательстве истица обратилась в суд с требованиями о компенсации морального вреда, ссылаясь на то, что в родильном доме ребенку была проведена вакцинация БЦЖ, в результате которой развилось поствакцинальное осложнение в виде остита. Суд пришел к выводу, что медицинскую деятельность, в основе которой лежит применение лекарственных средств, следует квалифицировать как деятельность, создающую повышенную опасность для окружающих, и в случае причинения вреда здоровью или жизни гражданина (пациента) применени- ем лекарственных средств гражданско-правовая ответственность должна наступать по правилам ст. 1079 ГК РФ. Принимая во внимание все обстоятельства по делу, суд пришел к убеждению о необходимости взыскания с родильного дома компенсации морального вреда 300 000 руб. (решение Анапского городского суда от 24.06.2011 по делу № 2-98/2011).

Основные доводы сторонников второго подхода – невозможности отнесения вакцинации к деятельности, создающей повышенную опасность, –сводятся к тому, что вакцинация является медицинской процедурой, направленной на предотвращение заболеваний, и вакцина проходит строгий процесс испытаний для обеспечения ее безопасности и эффективности. Также сторонники этого подхода считают, что необходимо различать непосредственно процесс введения вакцины в организм человека и реакцию организма на введенную вакцину.

Указанный подход нашел отражение и в правоприменительной практике. Интересным представляется следующий пример. Истица обратилась в суд с иском о компенсации морального вреда в интересах несовершеннолетнего ребенка к перинатальному центру. В обоснование исковых требований истица указала, что в результате вакцинации от туберкулеза вакциной БЦЖ ребенок заразился туберкулезным оститом. Суд пришел к выводу, что деятельность по вакцинации – это деятельность, направленная на сохранение и укрепление здоровья, что указывает на то, что она не может быть сама по себе расценена как деятельность, связанная с повышенной опасностью и исключающая полный контроль за ней со стороны человека. Проконтролировать полностью невозможно ни саму вакцинацию, ни реакцию организма конкретного человека на введенную вакцину. В связи с чем суд не согласился с доводами истицы и ее представителя о том, что перинатальный центр должен нести ответственность за вакцинацию даже при отсутствии вины и отказал в иске (решение Ангарского городского суда Иркутской области от 12.10.2016 по делу № 2-2151/2016) .

Позиция судов, не признающих вакцины источником повышенной опасности, основывается на целях иммунопрофилактики, закрепленных в Федеральном законе от 17 сентября 1998 года № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционныхболезней»4, в соответствии с которым вакцинация является важным средством предупреждения и контроля инфекционных заболеваний. Также суды, выстраивая свою позицию, основываются на тщательном изучении самого процесса вакцинации и представленной экс- пертной информации, исследуют результаты клинических испытаний и статистические данные о частоте возникновения побочных эффектов.

Приведенные положения, по нашему мнению, достаточно убедительны, чтобы согласиться с тем, что вакцинация не относится к источнику повышенной опасности. Она является одним из основных методов предупреждения инфекционных заболеваний и имеет доказанную эффективность и безопасность. Вакцинация помогает организму выработать иммунитет к определенному заболеванию, оказывает профилактическое воздействие и снижает риск осложнений. Конечно, как и с любым медицинским вмешательством возможны редкие случаи побочных реакций или осложнений в связи с вакцинацией, но это не делает вакцинацию источником повышенной опасности в общепринятом смысле ст. 1079 ГК РФ.

Добавим, что в соответствии со ст. 19 Федерального закона «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» в случае возникновения поствакцинальных осложнений пострадавший гражданин имеет право на выплату государством единовременного пособия в размере 10 000 руб. Однако, как нам представляется, указанная сумма не учитывает современную социально-экономическую ситуацию в государстве и нуждается в повышении. Кроме того, утвержденный Правительством Российской Федерации перечень поствакцинальных осложнений, дающих право гражданам на получение государственных единовременных пособий5, нуждается в дополнении, так как появляются новые виды вакцин, что, соответственно, приводит к расширению перечня возможных осложнений [6]. Незначительный размер единовременного пособия в совокупности с дающим право его получить ограниченным перечнем поствакцинальных осложнений способствуют тому, что пациенты, которые столкнулись с поствакцинальными осложнениями, пытаются прибегнуть к иному способу возмещения вреда, в том числе путем предъявления деликтных исков.

Данное исследование было бы неполным без рассмотрения вопроса о необходимости внедрения системы обязательного страхования ответственности медицинских работников. В настоящее время в соответствии со ст. 72 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинские работники лишь обладают правом стра- ховать риск своей профессиональной ответственности. Однако, как отмечают цивилисты, данный институт страхования гражданской ответственности в сфере здравоохранения развит слабо [12].

По нашему мнению, модельный закон для государств – участников СНГ «О страховании профессиональной ответственности медицинских работников», разработчиками которого стали ученые Санкт-Петербургского государственного университета Н.И. Дивиева и М.В. Кратенко, может быть использован в качестве специального закона, регулирующего указанные правоотношения [8, с. 150-153]. Модельный закон служит основой для разработки соответствующих законов в каждом отдельном государстве. Он не является документом прямого действия, но предлагает набор руководящих принципов для создания и регулирования страховой системы профессиональной ответственности медицинских работников на национальном уровне.

Положения закона закрепляют обязательный характер страхования ответственности медицинских работников, содержат основные нормы, регулирующие порядок заключения договора обязательного страхования ответственности, устанавливают перечень прав и обязанностей сторон, определяют основания наступления страхового случая, регламентируют размер страховой суммы, страховой премии и страховых тарифов, а также порядок страховых выплат в целях обеспечения справедливого и разумного возмещения вреда.

Следует отметить, что отдельное значение в модельном законе уделяется внесудебному порядку урегулирования страховых случаев и роли медицинских ассоциаций в урегулировании случаев причинения вреда пациенту. Как нам представляется, урегулирование страховых случаев внесудебным путем имеет ряд преимуществ: основной целью рассматриваемого способа урегулирования страховых случаев является более быстрое и эффективное разрешение споров, а также уменьшение расходов сторон и снижение нагрузки на судебную систему.

Согласно модельному закону профессиональные объединения медицинских работников играют существенную роль в оценке и урегулировании страховых случаев. Участие медицинских ассоциаций в разрешении споров способствует более объективному подходу к урегулированию страховых случаев и обеспечивает соблюдение высоких стандартов, так как члены ассоциации обладают профессиональными знаниями и опытом в своей области и могут помочь страховой компании в правильной оценке медицинских вопросов и аспектов, связанных с возмещением вреда.

По мнению разработчиков модельного закона, обязательное страхование медицинской ответствен- ности является важным инструментом обеспечения безопасности и качества медицинской помощи, способствует повышению ответственности медицинских работников и содействует улучшению медицинских стандартов, что в итоге может повысить удовлетворенность пациентов и сократить число судебных разбирательств.

Подводя итоги исследования, можно сделать следующие выводы.

Отсутствие в действующем законодательстве легального определения понятий «медицинская ошибка», «врачебная ошибка», «осложнения, вызванные медицинским вмешательством», «дефект оказания медицинской помощи» и других негативных последствий медицинской деятельности не создает препятствий для квалификации законодателем, судебной практикой и юридической наукой противоправного причинения вреда жизни или здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи в качестве гражданско-правового деликта, влекущего деликтную ответственность медицинской организации.

Медицинская деятельность в своем полном объеме не может быть однозначно признана источником повышенной опасности. В том числе вакцинация, которую нельзя отнести к источнику повышенной опасности в общепринятом смысле толкования последнего в доктрине и судебной практике. Вместе с тем юридическая наука и судебная практика относят определенные методы и виды медицинской деятельности к источникам повышенной опасности. Правовая оценка конкретных методов и способов лечения в качестве источника повышенной опасности зависит от ситуации и конкретных обстоятельств каждого случая причинения вреда жизни или здоровью гражданина при осуществлении медицинской деятельности. При оценке конкретных методов и способов лечения, которые могут представлять повышенную опасность, следует учитывать правила использования определенных технологий или оборудования, применения высокотоксичных или опасных веществ.

Введение системы обязательного страхования профессиональной ответственности медицинских работников может стать важным шагом на пути повышения качества медицинского обслуживания и защиты прав пациентов, медицинских работников и медицинских организаций. Во-первых, обязательное страхование профессиональной ответственности медицинских работников обеспечит возможность компенсации материального ущерба и морального вреда пациентам, которые пострадали в результате ошибок или недобросовестного поведения медицинских работников. Во-вторых, поможет защитить медицинскую организацию и медицинских работников в случае, когда пациенты предъявляют иски о возмещение вреда. Это создаст баланс между защитой прав паци- ентов и обеспечением защиты интересов медицинских работников и медицинских организаций.

Наличие системы обязательного страхования профессиональной ответственности медицинских работников создаст доверие у пациентов и общества в отношении деятельности медицинских работников. Пациенты будут уверенными в том, что их права защищены, а медицинские работники– стремиться к более высокому качеству и безопасности оказываемой медицинской помощи.