К вопросу о необоснованном хирургическом изменении пропорций при увеличении роста

К ортопедам все чаще обращаются больные с косметическими проблемами, касающимися коррекции формы конечностей (кривизны ног), роста и длины ног. Стройные ноги, достаточно высокий рост и пропорциональность сложения неотъемлемы от образа гармоничной и красивой внешности человека.

Основным показанием к увеличению роста с косметической целью является желание пациента. Хотя зачастую пожелания к увеличению роста не отличаются критичностью. [7,8,9]

Представляем клиническое наблюдение, чтобы продемонстрировать последствия бесконтрольного необоснованного удлинения сегментов конечностей по желанию пациента, которые могут неблагоприятно сказываться не только на эстетике, но и на функции нижних конечностей. ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Цель данной работы - доказать на клиническом примере необходимость соблюдения ана томических пропорций сегментов нижних конечностей при оперативном увеличении роста

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Пациент В., гражданин Великобритании, в 2008 году в возрасте 31 года, обратился в Волгоградский областной клинический госпиталь ветеранов войн с настойчивым желанием увеличить свой рост. Исходный рост пациента составлял 178 см, тем не менее он жаловался на выраженное нарушение социальной адаптации в его окружении и выраженное ухудшение качества жизни в связи субъективным недостатком роста. Пациент консультирован психологом, который рекомендовал физическое устранение дефекта. Были произведены антропометрические измерения и выполнен расчет возможного изменения антропометрических данных пациента путем удлинения сегментов конечностей без изменения нормальных пропорций на основе рекомендаций Егорова М.Ф., Воробьева А.А., Баринова

А.С. [2,3,6].

У пациента изначально были относительно длинные нижние конечности – на 7,74 см длиннее средних значений для его роста. При этом длина бедер превышала средние значения на 6,53 см. Отмечалась диспропорция между голенями и бедрами. Оптимальное удлинение голеней для приведения пропорций к средним показателям составило 3,84 см. Допустимая величина удлинения нижних конечностей составила (M+σ) – 5,29 см. Допустимая величина удлинения голеней, не превышающая 1 стандартного отклонения от среднего отношения длины голеней и бедер (M+σ) –9,82 см. Функционально-допустимая величина удлинения, не более 20% от исходной длины сегмента [2,3, 4,5], составила 8,2 см.

Пациенту было рекомендовано удлинение за счет голеней на величину, не превышающую допустимую величину удлинения нижних конечностей – 5,29 см. Проведено лечение: Операция – Г-образная остеотомия большеберцовых костей в верхней трети, косая остеотомия малоберцовых костей в нижней трети для удлинения, остеосинтез голеней аппаратами Илизарова, дистракция начата на 7 сутки, срок дистракции 67 дней, срок фиксации в аппаратах 105 и 112 дней. Голени удлинены на 5 см. Ось голеней правильная. Движения в суставах удовлетворительные. Осложнений нет. Пациент не испытывал дискомфорта при ходьбе и в быту. (Рисунок 1, А.).

А

Б

В

Г

Рисунок 1. А. Состояние до увеличение роста – рост 178 см; Б. Состояние после удлинение голеней на 5 см, г. Волгоград – рост 183 см; В. Состояние после удлинения бедер (Китай) и повторного удлинения голеней (Германия) – рост 192 см; Г. Состояние после укорочения голеней – рост 187 см.

Через 3 года после удлинения голеней пациент обратился за повторным удлинением нижних конечностей. В связи с неблагоприятным эстетическим и биомеханическим прогнозом па- циенту в дальнейшем удлинении было отказано. Однако пациент не остановился на достигнутом и в одной из китайских клиник прошел желаемое лечение. Китайскими врачами было выполнено удлинение обоих бедер стержневыми аппаратами внешней фиксации на величину около 5 см. (Рисунок 1, Б.).

Еще через 3 года в одной из германских клиник пациенту было выполнено еще одно удлинение голеней на величину около 5 см. После третьего удлинения у пациента наблюдались выраженные сгибательные контрактуры коленных суставов, эквинусная деформация стоп, на разработку которых пациент потратил более 1 года. (Рисунок 1, В.).

Таблица 1. Антропометрические данные пациента В.

	До первого удлинения, 2008		После третьего удлинения, 2017
Рост стоя	178 см		192 см
Рост сидя	93 см		93 см
	Справа	Слева	Справа	Слева
Длина ног (от передневерхней ости таза до края внутренней лодыжки)	99	99	112,5	111
Длина бедер (от верхнего края большого вертела до щели коленного сустава)	52	52	56	54
Длина голеней (от щели коленного сустава до края внутренней лодыжки)	41	41	51	51
Окружность голеней с/3	39	38	44,5	45
Окружность бедер с/3	55	54	58	53
Длина рук	82	81

После трех этапов удлинения пациентом был достигнут рост 192 см.

У пациента длина конечностей превысила средние значения для его нового роста на 20,7 см и на 36,8 см для исходного роста. При этом длина бедер превышала средние значения на 9,7 см, голеней – на 11 см. Отмечалась диспропорция между голенями и бедрами. Голени оказались на 3,46 см длиннее к средних показателей соотношения голеней и бедер. Допустимая величина удлинения нижних конечностей (M+σ) была превышена на 7,55 см. Максимальная допустимая величина удлинения нижних конечно- стей (M+2σ) была превышена на 0,89 см для его настоящего роста. Пациент стал испытывать проблемы с походкой и невозможность встать из положения сидя без вспомогательных средств. В 2017 году пациент несмотря на длительную реабилитацию обратился к нам с просьбой восстановить пропорции, достигнутые после первого удлинения, не доставлявшего ему каких-либо неудобств. При осмотре выявлены непропорционально длинные нижние конечности, раскачивающаяся походка, невозможность встать из положения сидя без вспомогательных средств, вальгусная деформация нижних конечностей, при антропометрии выявлено относительное укорочение левой нижней конечности.

С целью коррекции функциональных нарушения было решено выполнить оперативное укорочение обеих голеней. (Рисунок 1, Г.).Лечение проводилось на базе НУЗ ОКБ на ст. Волгоград-1 ОАО «РЖД». Ввиду наличия перерастянутых после удлинений тканей, рубцового процесса, удлиненных сосудов одномоментное укорочение могло быть неблагоприятным для функции мышц и сосудов, а также опасным с точки зрения тромбообразования. Поэтому решено было выполнить дозированное укорочение для постепенной адаптации тканей к укорочению. Для сохранения возможности остановки компрессии костных отломков на любом этапе была выполнена Z-образная остеотомия диафизов большеберцовых костей в средней трети на протяжении 10 см, отсечены концы костных дистальных и проксимальных отломков длиной 5 см. малоберцовые кости резецированы на протяжении 5 см. Во время операции дана компрессия с захождением костных отломков на 1 см. (Рисунок 2). Дальнейшее укорочение проводилось дозированно в послеоперационном периоде после стабилизации состояния пациента параллельно с активной лечебной физкультурой. Укорочение проводилось в темпе 2 мм в сутки в течение 20 дней. Достигнуто укорочение голеней 5 см. Также в аппаратах устранена имевшаяся вальгусная деформация голеней. Функция мышц и суставов сохранена в полном объеме. Пациент выписан для продолжения лечения в амбулаторных условиях по месту жительства. Получено сращение. Аппараты сняты в Великобритании. Пациент отмечает функциональное улучшение.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате оперативного укорочения обеих голеней восстановлены нормальные антропометрические соотношения длин сегментов нижних конечностей, устранены функциональные нарушения походки и функции нижних конечностей.

В настоящее время удлинение нижних конеч-

Рисунок 2. Рентгенограммы пациента В. после Z-образной резецирующей остеотомии до и после окончания компрессии.

ностей с целью увеличения роста и коррекции пропорций получило значительное распространение во многих странах мира. Имеется тенденция к росту количества подобных операций [1,3]. Рост количества операций ведет к накоплению опыта врачами, снижению количества осложнений и в целом улучшению качества оказываемых услуг. Однако бесконтрольное удлинение конечностей, основанное на желании пациентов получить максимум, невзирая на потенциальные проблемы, может приводить к функциональным проблемам и эстетическим недостаткам. Это особенно актуально при повторных оперативных вмешательствах, имеющих целью получить еще большее удлинение.

Превышение величины рекомендованных значений удлинения как в представленном случае приводит к серьезным функциональным нарушениям, что требует коррекции в виде укорочения голеней. При значительном удлинении наступает изменение походки, связанное с изменением высоты центра тяжести, который труднее при этом проецировать на площадь опоры стоп. Ходьба на повышенной скорости может представлять большие трудности для пациентов с большим удлинением нижних конечностей. Изменение взаимоотношений между длиной сегментов нижних конечностей при их удлинении и длиной туловища приводит к удлинению рычагов, что требует значительно больших усилий при обыденных нагрузках, таких как вставание из положения лежа и сидя. Адаптация может потребовать длительной реабилитации, зачастую изменения нормальной биомеханики привычных движений. При избыточном удлинении возможно стойкое нарушение биомеханики.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Удлинение сегментов конечностей не должно превышать величину одного стандартного отклонения от средних пропорций.

В связи с этим рекомендуем при планиро- вании операций по удлинению конечностей с целью увеличения роста адекватно оценивать не только хирургические риски, но и возможное изменение пропорций пациента как с эстетической, так и с биомеханической точек зрения.