К вопросу о неврозе навязчивых состояний

Одним из видов неврозов, выделяемых многими авторами, является невроз навязчивых состояний (Астиани Н.М., 1966; Липгарт Н.К., 1970, Карвасарский Б.Д., 1980; Свядощ А.М., 1997; и др.). Считается, что данный вид неврозов отмечается несколько реже, чем, например, неврастения и истерия. На наш взгляд, этот вид неврозов не менее редок, чем остальные, а в некоторых случаях встречается даже чаще, например, истерический. Особенность невроза навязчивых состояний заключается в том, что его проявление во многих случаях «сглажено» либо проявляется в виде отдельных деталей. Этот вид неврозов представляется достаточно сложным потому, что здоровых навязчивостей, по замечанию М.Е. Бурно, очень много в обычной повседневной жизни. Очень часто при травмирующих обстоятельствах грань между «здоровой» (например, помахать близкому человеку в окно при прощании) и «больной» навязчивостью оказывается стертой, и осуществляется незаметный переход, когда человеку становится невозможно жить без нее. Кроме этого, многие взрослые люди, имея различные навязчивости, которые часто бывают сформированы еще в детском возрасте, живут с ними постоянно, при этом понимая ненормальность состояния и тщательно его скрывая. Ряд авторов в качестве самостоятельных форм рассматривает невроз навязчивости и фобический невроз. Такое разграничение не может быть оправдано, так как навязчивые страхи (фобии), мысли и действия тесно взаимосвязаны и являются проявлениями единого невроза навязчивых состояний. Основной причиной возникновения невроза навязчивых состояний, как и других видов, является в первую очередь действие психической травмы. Сильные психические травмы могут непосредственно вызывать навязчивые явления. Так, могут возникать некоторые навязчивые воспоминания (образы), воспроизводящие тяжелую психотравмирующую сцену, навязчивые мысли и действия. Сюда же относятся и некоторые заболевания ятрогенной этиологии, например сифилофобии, канцерофобии, а также навязчивые ипохондрические идеи. Как отмечает А.М. Свядощ, кроме этого, навязчивые переживания могут вызываться и условно рефлекторными раздражителями, которые были раньше индифферентными, но стали патогенными в результате совпадения во времени с условно- и безусловно рефлекторными раздражителями, вызвавшими чувство страха. Например, чувство страха, вызванное сердечно-сосудистыми нарушениями, совпав во времени с пребыванием на площади, может в дальнейшем вызваться ими как условный рефлекс [5].

В изучении невроза навязчивых состояний представляют интерес экспериментальные данные, полученные H. Gannt (1953). На основании многолетних опытов на животных этот автор показал, что самые тяжелые проявления невроза возникают не при непосредственном его вызывании, а после продолжительного отдыха, когда животные спустя месяцы или годы вновь попадают в ту экспериментальную обстановку, в которой у них формировался невроз. Таким образом, раздражители, не вызывающие первоначально каких-либо грубых нарушений нервной деятельности, могут вызвать таковые при повторном действии даже спустя годы.

Основным симптомом данного вида неврозов являются навязчивые состояния – непроизвольные образы, мысли, чувства или действия, которые помимо воли человека вторгаются в его сознание. Их необоснованность больные понимают, но при этом ничего сделать с ними не в силах. К ним можно отнести, например, необъяснимый страх при переходе через мосты, желание считать шаги или предметы, нелепые мысли и т.п.

Многие авторы подразделяют навязчивости на навязчивые представления, мысли (обсессии), страхи (фобии) и действия (компульсии). Однако такое разделение является весьма условным, так как в каждом навязчивом явлении в той или иной степени содержатся и представления, и чувства, и влечения, тесно между собой связанные. Так, в психиатрии немецкого языка, по словам М.Е. Бурно, обсессии-компульсии часто называют «ананказмами» (греч. anancasmus – вынуждать, заставлять; Ананке – древнегреческая богиня судьбы-неизбежности). Автор считает, что обсесси и компульсии, в отличие от фобий, не требуют для своего возникновения какой-то определенной обстановки, поэтому обсессии и компульсии он объединяет в одну группу, тогда как фобии отграничивает от них [2]. По мнению А.М. Свядоща, навязчивые представления нередко выступают в качестве навязчивых воспоминаний. Это могут быть звуковые образы (мелодии, слова, фразы) или зрительные представления, от которых больной не может освободиться. Также эти представления могут носить тактильный характер, например, ощущение застрявшего в горле рыбной кости. Кроме этого, у больных неврозом навязчивых состояний отмечается навязчивое стремление вызвать у себя определенные образы, например того или иного увиденного лица. Рядом с ними стоят и навязчивые воспоминания, когда человек «должен» вспомнить увиденные им предметы или детали какого-либо неприятного события. Навязчивые воспоминания нередко отличаются особенным постоянством. Навязчивые образы часто возникают как чрезвычайно яркие навязчивые воспоминания, отражающие вызвавшее их психотравмирующее воздействие. Навязчивые мысли проявляются в виде навязчивых сомнений, опасений, воспоминаний, кощунственных или «хульных» мыслей и мудрствований. Навязчивые сомнения характеризуются мучительной неуверенностью в правильности или завершенности того или иного действия, в стремлении вновь и вновь проверять его выполнение. Например, больной может десятки раз проверять, выключен ли утюг, заперта ли дверь и т.п., навязчивые сомнения могут заставлять больного часами, до изнеможения, осуществлять проверку выполненного действия. При навязчивых опасениях больные мучительно боятся своей неспособности выполнения того или иного действия, когда это будет необходимо, например, выступить перед публикой, не забыв слова, начать ходить, встав после болезни с постели, помочиться в присутствии посторонних, уснуть, проглотить пищу и т.д. [5].

Для содержания обсессий типичными оказываются переживания их болезненности, необоснованности и критическое отношение к ним. Обсессии могут встречаться в различных сочетаниях у одного и того же больного. В клинической практике отмечается сочетание фобий с обсессиями, т.е. речь идет о различных вариантах обсессивно-фобического или фобически-обсессивного синдрома. Обязательно нужно учитывать и тот факт, что клиническая картина невроза навязчивых состояний не может быть полной без общеневротических (неврастенических) симптомов, к которым относятся повышенная раздражительность, утомляемость, трудность концентрации внимания, нарушения сна и т.п. Эти симптомы достигают значительного уровня интенсивности и выступают при неврозе навязчивых состояний в качестве сопутствующего астенического синдрома. Также отмечается снижение настроения как личностная реакция, которая соответствует тяжести навязчивых страхов [5].

Наиболее частыми навязчивыми явлениями, по мнению всех авторов, оказываются навязчивые страхи (фобии). Они могут быть крайне разнообразными по содержанию, но все же сведены к общему страху – за свое здоровье. Существуют, как отмечает Г.К. Ушаков, предпочтительные связи между некоторыми видами фобий. Так, кардио-, канцерофобии сочетаются, как правило, с танатофобией. Фобии возникают одна на основе другой. Например, кардиофобия может приводить к клаустро- и агарофобии. Формирование вторичных и третичных фобий раскрывает динамику развития клиники невроза. В свою очередь, на этапе обратного развития болезни прежде всего происходят ослабление и редукция именно третичных и вторичных фобий [6]. В картине невроза именно фобии представлены наиболее широко по сравнению с прочими навязчивыми явлениями. Многие больные, пытаясь облегчить себе преодоление навязчивого страха, начинают совершать навязчивые действия, создавая целые ритуалы, которые должны «предотвратить» то, чего они боятся. Так, А.М.Свядощ описывает ритуалы мытья рук у больной со страхом загрязнения, счета у больного со страхом ожидаемого несчастья и т.д.

Важной особенностью фобии является то, что страх при них кондиционален (лат. conditio – условие), то есть зависит от определенных условий и не возникает вне этих условий. Например, больная агорафобией боится одна переходить широкие площади. Она испытывает страх, если пытается перейти площадь без посторонней помощи. При этом страх может возникнуть при одной мысли о переходе площади. Однако вне этой ситуации или вне связи с этими представлениями она страха не испытывает. Больная инфарктофобией боится, что у нее может возникнуть инфаркт («случится плохо с сердцем») и никто не окажет ей помощи. Поэтому она боится уезжать далеко от медицинских учреждений. В кабинете врача эта больная чувствует себя здоровой, сидит спокойно. Таким образом, фобия – это страх, связанный с определенной ситуацией или группой представлений и не возникающий в их отсутствие, именно этим фобия отличается от страха.

Различают, по данным Н.М. Астиани, три степени выраженности навязчивых страхов, которые могут переходить одна в другую: при первой степени страх проявляется лишь под действием травмирующего раздражителя, при непосредственном соприкосновении с ним; при второй – в ожидании реального предстоящего столкновения с объектом страха; при третьей – уже при одном представлении о таком столкновении [1].

Невроз навязчивых состояний может возникать у лиц с различными типологическими особенностями, но все же чаще встречается у лиц со слабостью или недостаточной подвижностью нервных процессов. По П.Б.Ганнушкину, у психопатических личностей, преимущественно эмотивно-лабильных астеников и шизоидов, может возникать под действием сверхсильных психических травм («шоковых переживаний») особое патологическое развитие личности, характеризующееся выявлением навязчивости. Особенно легко навязчивые состояния возникают у людей тревожно-мнительных, боязливых, повышенно совестливых. Возникновению невроза навязчивых состояний могут способствовать травмы, инфекции, интоксикации, которые ослабляют нервную систему. В то же время практически у всех здоровых людей встречаются отдельные, изолированные навязчивости, что никак не влияет на качество их жизни. К ним относятся некоторые фобии (например, навязчивый страх темноты), навязчивое употребление слов-паразитов, навязчивые движения и др. Анализируя проявления обсессивно-компульсивного поведения, М.Е. Бурно (2005) усматривает прямую связь между данным видом невротического расстройства и психопатическим характером человека. В частности, он пишет: «К обсессиям-компульсиям (ананказмам) предрасположены люди мыслительно-аналитического склада с тревожно-мыслительной инертностью, чувственной яркостью, неуверенностью в себе, острым самолюбием и склонностью к скрупулезности-педантичности» [2, с.95]. Также он отмечает, что к фобиям предрасположены люди с красочно-образным, эмоциональным мышлением, обладающие в то же время, по его словам, «душевной инертностью, неуверенностью в себе, тревожностью, врожденной бурно-вегетативной неустойчивостью» [2, с.107].

Н.М. Астиани (1974, 1985) выделяет три типа течения невроза навязчивых состояний:

• 1)    однократный приступ болезни, который может длиться неделями или годами;

• 2)    рецидивы болезни, чередующиеся с периодами полного здоровья;

• 3)    непрерывное течение невроза с периодическим усилением симптоматики [1].

По своему генезу, указывает А.М. Свядощ, навязчивые состояния могут быть разделены на элементарные и криптогенные. Первые из них возникают непосредственно за действием вызвавшего их сверхсильного раздражителя, причем причина их возникновения очевидна, больные отдают себе отчет в том, что вызвало их заболевание. Сюда относятся, например, страх езды по железной дороге, развившийся после железнодорожной катастрофы, страх качаться на качелях после падения с них и т.п., а также некоторые ятрогении. Криптогенные (от греческого

«криптос» – скрытый) навязчивые состояния возникают, казалось бы, без внешнего повода, и причина их возникновения скрыта. Больные обычно не могут указать, что явилось причиной заболевания [5].

Г.К. Ушаков, анализируя состояние физического здоровья людей, страдающих неврозом навязчивых состояний, не отмечает патологии со стороны внутренних органов. Однако, пишет он, обнаруживаются признаки повышенной возбудимости нервной системы. У многих больных в особенности с выраженными фобиями отмечаются вегетативные и вегетососудистые нарушения, характер которых зависит от содержания фобического синдрома: разнообразные функциональные сердечно-сосудистые нарушения – у больных кардиофобией, инсультофобией; желудочно-кишечного тракта – у больных канцерофобией; выраженная потливость рук – у больных навязчивым потением рук и т.п. На пике развития фобий наиболее ярко проявляющимися оказываются вегетативные расстройства: тахикардия, дизритмии сердечной деятельности, повышенная потливость (гипергидроз) и др. [6].

Авторы акцентируют внимание на характерном изменении защитных мер, которые используются больными для борьбы с навязчивостями. В начальном периоде это может быть только логическое самопереубеждение или мысленный уход от навязчивых страхов. В дальнейшем, при более тяжелом неврозе, больные стремятся избегать встреч с травмирующими моментами, нередко вовлекают в свои защитные действия близких. К признакам, указывающим на утяжеление невроза навязчивости, Н.М.Астиани относит появление в картине заболевания навязчивых сомнений и навязчивостей по контрасту [1].

Н.К.Липгарт (1970) также указывает на две возможные формы борьбы больных неврозом навязчивости – активную и пассивную. При первой, встречающейся довольно редко и лишь в самом начале заболевания, больной направляет все свое внимание и все свои силы на устранение навязчивого симптомокомплекса, делая все вопреки ему. При пассивной борьбе больной переключает внимание, предотвращает реализацию навязчивости или вырабатывает меры защиты – ритуалы [4].

Описывая исследования больных, А.С.Чудин (1968) отмечает, что при остром начале заболевания при отсутствии патологических черт характера возможно выздоровление, однако также возможно обострение страхов в случаях жизненных неудач и трудностей. У некоторых больных могут наблюдаться нарастающие навязчивые сомнения, неуверенность в правильности своих действий, тревожная мнительность, причем это может быть выражено в такой степени, что человек бывает не в состоянии заниматься повседневными делами. Также может изменяться фабула страха: вместо кардиофобии может возникнуть канцерофобия, хотя при этом частично сохраняется страх прежнего содержания. Этим определяется, в частности, полиморфизм заболевания. Таким образом, течение заболевания может быть волнообразным, с периодическими, обычно психогенно обусловленными обострениями [7].

Характерным изменением личности при неврозе навязчивых состояний является возникновение тревожно-мнительных черт, что объясняет сближение больных неврозом навязчивости с лицами, страдающими психастенией. И наоборот, наличие психастении может провоцировать развитие невроза навязчивости. Больные становятся мнительными, ипохондричными, склонными к депрессивным реакциям. Однако, по мнению таких авторов, как Н.К. Липгарт (1970); Н.М. Астиани (1974) и др., указанные изменения личности чаще всего носят динамичный характер и под влиянием психотерапии в случаях уменьшения навязчивых переживаний могут существенно ослабевать или даже исчезать.

Таким образом, анализ рассмотренных публикаций отечественных авторов позволяет сделать вывод о том, что основной причиной невроза навязчивых состояний, как и других видов неврозов, является психотравма. Навязчивости делят на обсессии, фобии и компульсии. Наиболее распространенными среди них являются фобии, которые подразделяются на множество видов, но в основе имеют общий страх – страх смерти. Кроме этого, авторы уделяют большое внимание состоянию личности на момент психотравмирующего воздействия. В связи с этим уделяется внимание вопросу взаимообусловленности акцентуаций, психопатий и формированию невроза навязчивых состояний.