К вопросу о послеродовых эндометритах и методах их лечения

Важным условием для возникновения послеродового эндометрита (ПЭ) является травма эндометрия и внедрение различных микроорганизмов в раневую поверхность матки. Последнее происходит преимущественно восходящим путем через родовые пути матери. В последние годы все чаще клиническая картина заболевания не отражает тяжести состояния родильницы [4–6].

Регионарная лимфотропная терапия с лазерным облучением паховых лимфатических узлов совместно с внутривенным и внутри-маточным введением озонированных растворов в терапевтических дозах действует как противовоспалительное, бактерицидное, противовирусное, фунгицидное, антистрессовое, иммуномоделирующее, аналгезирующее средство, усиливаются биоэнергетические процессы, снижается уровень реакций свободнорадикального окисления, активнее используется перекисные соединения для активизации регенераторных процессов в тканях [2, 3]. Широкий спектр терапевтического действия медицинского озона, его безвредность для организма человека, хорошая переносимость, простота и малые экономические затраты при применении, отсутствие вредных побочных эффектов позволяют считать перспективным его использование у родильниц с высоким инфекционным риском [1, 2].

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Изучить преимущества комплексного лечения послеродового эндометрита озонотерапией, лимфотропной и лазеротерапией перед общепринятыми методами лечения.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Всего обследовано 195 родильниц. Из них проанализированы результаты гистероскопического исследования и лечения 145 случаев послеоперационного метроэндометрита:

110 (1 – основная группа) – пациентки, прошедшие комплексное лечение (получавшие в составе комплексного лечения медицинский озон, лимфотропную и лазерную терапию), их разделили на 2 подгруппы: 1 А группа – 40 женщин с эндометритом, развившимся после родов, и 1 Б группа – 70 женщин с эндометритом, развившимся после кесарева сечения;

2-я группа (сравнения) состояла из пациенток (35 женщин), прошедших традиционное обследование и получавших традиционную терапию, ее также разделили на 2 подгруппы: 2 А группа – 14 женщин с эндометритом, развившимся после родов, и 2 Б группа – 21 женщина с эндометритом, развившимся после кесарева сечения;

50 женщин (3 – контрольная группа) женщины с физиологическим течением послеродового периода.

Гистероскопическое исследование выполняли с помощью оборудования фирмы «Karl Storz» (Германия). Контрастируемой средой служили охлажденные растворы фурацилина и хлоргексидина.

Пациенткам основной группы, наряду с общепринятым комплексным лечением эндометрита, проводились внутривенные капельные инфузии озонированного физиологического раствора (400 мл) ежедневно или через день в количестве пяти процедур с использованием насыщающей концентрации озона 1000–1200 мкг/л. Озонированный в той же концентрации физиологический раствор вводили в полость матки капельно через двухпросветный катетер, который обеспечивал одновременно и пассивный отток промывных вод. Процедура проводилась один раз в день в течение 1–3 дней без интервалов.

Методика лимфотропной терапии и лазерного облучения паховых лимфатических узлов заключалась в том, что лимфотропно в зону медиальных лимфатических сосудов вводился разведенный раствор лидазы в дозе 32 ед.

с 0,5%-м новокаином – 5,0 мл, антибиотик в разовой терапевтической дозе и тимоген (1,0 мл) с никотиновой кислотой (0,5 мл). Через 30 мин после лимфотропной терапии проводилось наружное воздействие инфракрасным лазером (ИКЛ) длиной волны 0,89 мкм сканирующей методикой на паховые лимфатические узлы аппаратом УЗОР-2АК с использованием моноволокнистого световода с частотой 80 Гц и временем экспозиции 68–128 с. Курс лечения от 7 до 10 дней.

Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью программного пакета электронных таблиц Microsoft Excel XP Professional 2003. Вычислялись среднее арифметическое значение ( М ), стандартная ошибка среднего значения ( m ), результаты представлялись в виде ( M ± m ). Для анализа использовался параметрический t -критерий Стьюдента. За уровень статистической значимости различий показателей принималась величина р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенная нами гистероскопия показала широкую вариабельность эндоскопической картины ПЭ. «Чистая» форма эндометрита наблюдалась в 1-й группе у 48 (43,6 %) женщин, из них у 62,9 % в 1 А группе и 81,9 % 1 Б группе, во 2-й группе – у 15 пациенток (42,9 %), из них у 59,4 % во 2 Б группе и 80,2 % во 2 Б группе, и характеризовалась наличием белесоватого налета на эндометрии, интимно покрывающего большую часть стенок матки, незначительных участков с кровоточащими сосудами в месте отторжения децидуального слоя, участков регенерации эндометрия желто-оранжевого цвета в области трубных углов и дна полости матки (рис. 1).

Рис. 1. Эндофото. Послеродовой эндометрит: слизистая отечна, цианотичная с обилием иньецированных, легко кровоточащих сосудов

У родильниц с длительно текущей тяжелой формой эндометрита к 8–9 суткам на стенках полости матки идентифицировался плотный гладкий фибринозный налет с примесью гноя от грязно-белого до желтовато-зеленого тонов (рис. 2).

Рис. 2. Эндофото. Послеродовый эндометрит. Длительно текущая тяжелая форма: фибриновый налет с примесью гноя

При эндометрите после кесарева сечения расширение полости матки отмечалось реже, чем после родов через естественные родовые пути. Гистероскопическая картина характеризовалась наличием гладкого фибринового налета с большим количеством гноя и очагов кровоизлияний в слизистую. Причем наиболее выраженные дегенеративные изменения обнаруживались в области послеоперационного шва.

Эндометрит с наличием материального субстрата наблюдался у 59 (53,6 %) женщин в 1-й группе и 19 (54,3 %) во 2-й (р > 0,05). Причем при эндометрите после кесарева сечения патологические включения в полости матки отмечались реже, чем при родоразрешении через естественные родовые пути [в 1 А группе он обнаруживался у 37,1 % обследованных, в 1 Б – у 15,4 % (р < 0,05), во 2 А – у 40,6 % и во 2 Б – у 16,9 % женщин (р < 0,05)].

Эта форма характеризовалась наличием сгустков крови, неправильной формы черного цвета, аморфных пластов децидуальной ткани сероватого цвета различной величины, располагавшихся свободно и пристеночно в полости матки. Неправильной формы, бледноватосероватые фрагменты последа выступали над плацентарной площадкой (рис. 3).

Рис. 3. Эндофото. Задержка фрагмента плаценты. Задержавшийся фрагмент плаценты определяется в виде образования желто-багрового цвета овальной конфигурации; слизистая тела матки гиперемирована, покрыта большим количеством кровяных сгустков

Осложненная форма эндометрита имелась у 3 (2,7 %) родильниц 1-й группы и 1 (2,9 %) во 2-й группе, сопровождалась частичным расхождением шва на матке после кесарева сечения: наличием прорезавшихся лигатур с обширными фибриновыми и гнойными наложениями. После санации полости матки холодными растворами антисептиков удавалось четко определить углубление неправильной формы и без четких контуров – «нишу».

При проведении гистероскопического исследования мы производили биопсию тканей для верификации диагноза. Последующее гистологическое исследование биопсийного материала показало, что в большинстве случаев эндометрий был спаян с остатками плодных оболочек [до (54,2 ± 1,8) %], отмечалась выраженная отечность миометрия [до (86,7 ± 2,71) %], воспалительными инфильтратами [до (74,3 ± 2,33) %], гиалиновой дистрофией миоцитов [до (27,7 ± 1,29) %], особенно часто встречающейся в области шва прооперированной матки [до (48,5 ± 4,27) %], очагов некроза [до (4,38 ± 2,07) %]. Выявлен высокий процент развивающихся патологических процессов в виде кровоизлияний [до (5,71 ± 0,46) %] и отека и дезорганизации цервикальной стромы [до (8,73 ± 0,84) %], наиболее представленной в проксимальном отделе полости матки. При гистостереометриче-ском исследовании выявлялось достоверное увеличение объемной фракции сосудов [до (8,91 ± 0,20) %] по типу васкулита. Стенки сосудов были резко истончены, эндотелий уплощен.

Наличие воспалительного процесса, выявляемого при гистероскопии, как правило, сочеталось с ультразвуковыми и допплерометрическими критериями, указывающими на эндометрит. При этом наиболее выраженное снижение допплерометрических показателей кровотока в дуговых артериях матки (СД = 1,54 – 1,23; ИР = 0,35 – 0,19) отмечалось у пациенток, у которых гистероскопическая картина характеризовалась наличием большого количества фибринозного налета с примесью гноя. И, наоборот, изменения допплерометрических параметров кровотока носили умеренный характер у пациенток на фоне проведения противовоспалительной терапии.

При исследовании состояния полости матки в динамике лечения было выявлено, что для нормализации размеров матки, характерных для соответствующего срока послеродового периода, у больных в 1-й группе потребовалось на 3,8 ± 0,5 дня меньше, то есть скорость инволюции матки была в два раза выше.

Сравнительному анализу подвергались также результаты измерения длины полости матки при гистероскопии, производившейся на первый и седьмой день лечения. Скорость инволюции матки у родильниц, получавших традиционную терапию, была в два раза ниже [длина полости во 2-й группе в одни и те же сроки лечения на 5,40 ± 0,3 см, чем у родильниц 1-й группы, получавших комплексную терапию (р < 0,05)].

Как показали наши исследования, удаление патологических субстратов из полости матки, ее санация под контролем гистероскопии, промывание озонированными растворами приводили к ускорению темпов инволюции матки, способствовали быстрому купированию клинических симптомов воспалительного процесса, что сопровождалось и улучшением показателей внутриматочного кровотока в обеих группах.

Существенная разница эндоскопической картины в зависимости от методов проводимой терапии, выявленная через 7–8 дней от начала лечения, представлена в следующей таблице.

Гистероскопическая картина у обследованных женщин после лечения (%)

Показатели	1-я группа		2-я группа		Р 1А-2А Р 1Б-2Б
	1 А	1 Б	2 А	2 Б
Нормальная полость	100	95,7	92,9	85,7	> 0,05 < 0,05
Сгустки крови	–	–	–	4,7	–
Налет фибрина	–	–	21,3	4,7	–
Гиперемия	–	4,3	7,1	9,5	– < 0,05
Состоятельные швы на матке	–	100	–	100	> 0,05

В 1-й группе уже на 3–4 сутки от начала лечения наблюдалось значительное уменьшение или полное исчезновение фибринового налета, изменения оттенка слизистой – от грязнобелого до бледно-розового или бледно-желтого. На 8–9 сутки слизистая полости матки практически не отличалась от слизистой у родильниц с неосложненным послеродовым периодом, за исключением случаев незначительной гиперемии, обнаруженной у 3 (4,3 %) женщин из 1 Б группы (родоразрешенных абдоминально). Наоборот, во 2-й группе налет фибрина покрывал область плацентарной площадки с кровоточащими участками отторжения по периферии у 3 (21,3 %) женщин во 2 А группе, а также область шва на матке в виде тонкой белесоватой полоски и частично область перешейка у 1 (4,7 %) пациентки во 2 Б группе. Зона регенерации эндометрия была более выражена в области плацентарной площадки, имела желтовато-оранжевый оттенок. В области перешейка наблюдалось сочетание участков регенерации с участками воспаления, что макроскопически выглядело – сочетание желто-оранжевых участков с участками гиперемии у 1 (7,1 %) женщины из 2 А группы и 2 (9,5 %) женщин из 2 Б группы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Поскольку озонотерапия является методом коррекции метаболических и иммунологических расстройств, применение озона позволяет сократить в комплексном лечении послеродового эндометрита использование медикаментов, оказывающих детоксическое, реологическое, антиоксидантное и иммунокорригирующее действие. Разработанный нами и внедренный в практику метод комплексной терапии (озоно-лазерная и лимфотропная) имеет преимущества перед традиционными методами лечения, способствует быстрому купированию клинических симптомов воспалительного процесса и сопровождается улучшением показателей внутри-маточного кровотока.