К вопросу о роли трабекулоклининга в хирургическом лечении глаукомы, сочетанной с катарактой и псевдоэксфолиативным синдромом

¹ Введение. Гипотензивный эффект экстракции Ферментативный трабекулоклининг, предложен-

катаракты — один из аспектов катарактальной хирургии, актуальный при лечении пациентов с сочетанной глаукомой. История вопроса уходит к 1994 г., когда P. C. Jacobi предложил термин «трабекулоаспи-рация» и разработал способ хирургического лечения глаукомы методом очищения угла передней камеры (УПК) от трабекулярного дебриса у пациентов с псевдоэксфолиативным синдромом [1]. Разработка метода авторами прошла путь от изолированного вмешательства до этапа катарактальной хирургии. Согласно приводимым исследователями данным, при использовании трабекулоаспирации изолированно отмечается снижение уровня ВГД в среднем на 50% от исходного (37,4 мм рт. ст. до вмешательства против 18,3 мм рт. ст. после трабекулоаспирации) и уменьшение количества инстилляций с 4,3 до 1,39 в день. Последующие разработки авторов были связаны с катарактальной хирургией. В 2014 г. Б. Э. Малюгиным с соавторами описан метод, включающий факоэмульсификацию катаракты (ФЭК) с имплантацией ИОЛ и трабекулоаспирацию. При этом трабеку-лоаспирация проводилась по всей окружности УПК с помощью раздельных канюль для аспирации-ирригации с попеременной сменой положения наконечников в парацентезах и непосредственным контактом аспирационного наконечника с трабекулой [2].

ный А. В. Лапочкиным в 2013 г., представляет собой метод комбинированного лечения первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) при сочетании с катарактой на основе эндоокулярного применения протеолитических ферментов с гидродинамической очисткой трабекул в ходе факоэмульсификации. С помощью ирригационного и аспирационного наконечников проводят аспирационно-ирригационную очистку трабекулы во всех сегментах УПК с целью максимально возможного удаления с наружной поверхности трабекулярного аппарата пигментных отложений и псевдоэксфолиаций, а также остатков вискоэластика, эритроцитов и микрофрагментов ка-тарактального хрусталика, остающихся после выполнения факоэмульсификации и последующим введением в переднюю камеру гемазы для ферментативной очистки трабекулы от фибронектина [3]. Комбинированная методика одномоментной фа-коэмульсификации (ФЭК) и вакуумной трабекуло-пластики ab interno, которую предложили в 2014 г. В. Н. Трубилин и Н. А. Кайра, состоит в механическом вытягивании ткани радужки путем захвата стромы аспирационным атравматическим силиконовым наконечником ирригационно-аспирационной системы по всему периметру угла передней камеры. При этом на трабекулярный аппарат, по мнению авторов, действуют гидродинамическая, механическая сила и вакуум, за счет чего изменяется анатомическая структура угла передней камеры, он расширяется и выполняется очистка зон трабекулярной ткани, ос- вободившихся в результате механического расширения угла [4].

Следует учесть, что и вакуум, и гидродинамическая энергия воздействуют лишь на свободный дебрис. Для достижения максимального эффекта в ходе клининга необходимо полное высвобождение гранул пигмента из трабекулярной сети. Известно, что селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ) запускает процесс фототермолизиса пигментных гранул, что способствует очищению собственных путей оттока [5, 6]. Однако выполнение СЛТ в надпороговых значениях энергии обеспечивает и выбивание экзопигмента из трабекулярных щелей [7]. Таким образом, трабекулоклиниг затрагивает не только свободно лежащий дебрис в виде экзопигмента и псевдоэксфолиативного материала, но и выбитый из трабекулярных щелей пигмент.

Цель: исследование эффективности метода тра-бекулоклинга, выполняемого в ходе экстракции катаракты и сочетанного с предварительной надпороговой селективной лазерной трабекулопластикой.

Материал и методы. В исследование включены 26 пациентов (32 глаза) с осложненной катарактой и псевдоэксфолиативной глаукомой, которым в условиях клиники Волгоградского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. такад. С. Н. Фёдорова»» Минздрава России была выполнена надпороговая селективная лазерная трабекулопластика с последующей фемтолазер-ассистированной фако-эмульсификацией катаракты (ФЛАФЭК), включая гидродинамический трабекулоклининг.

Средний возраст пациентов составил 63±10,7 года. Распределение по стадиям глаукомы было следующим: пациенты с начальной стадией — 25 глаз (79%); развитая стадия выявлена на 5 глазах (15,8%); далеко зашедшая стадия имелась на 1 глазу (5,2%). До операции всем пациентам выполнено комплексное офтальмологическое обследование, включавшее визометрию, периметрию, кератореф-рактометрию, тонометрию, тонографию, оптическую биометрию, ультразвуковую биомикроскопию (УБМ), биомикроскопию, офтальмоскопию, конфокальную микроскопию, ультразвуковое В-сканирование.

Среднее значение корригированной остроты зрения до выполнения ФЭК с имплантацией ИОЛ было равно 0,20±0,01 (М±m). По данным оптической биометрии среднее значение передне-заднего размера глазного яблока равно 23,5±0,04 мм, среднее значение толщины хрусталика 4,7±0,02 мм.

У всех больных глаукомой при биомикроскопии выявлены псевдоэксфолиации на передней поверхности хрусталика, в зрачковой зоне радужки и в углу передней камеры глаза. При гониоскопии у пациентов угол передней камеры глаза был средней ширины, открыт на всем протяжении, определялась экзогенная пигментация (преимущественно II степени) и псевдоэксфолиации.

Среднее значение истинного ВГД (Р0) без медикаментозного лечения до выполнения СЛТ составляло 23,2±0,2 мм рт. ст. (М±m), среднее значение коэффициента легкости оттока 0,1±0,002 мм3/мм рт. ст.*мин. На фоне медикаментозного лечения отмечалось снижение офтальмотонуса до 18,75±0,2 мм рт. ст. — на 4,4 мм рт. ст. (24,1%).

Критерием отбора больных первичной открытоугольной глаукомой на выполнение ФЛАФЭК с имплантацией ИОЛ было условие снижения офтальмотонуса после СЛТ до целевого давления без применения ан-тиглаукомных препаратов или только на фоне приме- нения лекарственных средств, уменьшающих секрецию внутриглазной жидкости (b-адреноблокаторы, ингибиторы карбоангидразы). Ни в одном из указанных случаев до ФЛАФЭК не проводилось хирургическое лечение глаукомы. Пациенты с некомпенсированным ВГД после выполнения СЛТ или случаи, требовавшие компенсации внутриглазного давления путем применения препаратов простагландинового ряда, из исследования исключались.

Во всех случаях первым этапом выполнялась селективная лазерная трабекулопластика, имевшая целью как снижение повышенного офтальмотонуса и улучшение гидродинамики глаза, так и высвобождение гранул пигмента трабекулярной сети. Для этого в качестве лазерных энергетических параметров выбирались надпороговые значения. Сначала воздействовали лазерным лучом с уровнем энергии 0,3 мДж на пигментированную трабекулярную сеть, затем величину энергии повышали с шагом 0,1 мДж до момента начала образования пузырьков, появления эффектов «выбивания» и «встряхивания» гранул пигмента из ячеек трабекулярной мембраны, а также их дефрагментации. При этом превышение энергии лазерного импульса надпороговой СЛТ превышало значения энергии СЛТ по методу М. А. Latina не более 0,2 мДж в случаях слабой пигментации и не превышало их при высокой степени пигментации. Как и в классическом варианте, при этом наносилось 50 неперекрывающихся лазерных импульсов на протяжении сектора 180° трабекулярной зоны [5]. Через 1 месяц после СЛТ выполнена фемтола-зер-ассистированная факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ. При этом фемтолазер-ная ассистенция выполнялась с помощью лазерной офтальмологической системы LenSx и включала в себя лазерную факофрагментацию (6 сегментов), выполнение капсулорексиса и роговичных разрезов. Далее выполнялась факоэмульсификация катаракты с использованием факоэмульсификатора Centurion. После имплантации ИОЛ в переднюю камеру вводился краситель трипановый синий. Затем краситель вымывался, под визуальным контролем с помощью интраоперационной гониолинзы (Surgical Gonio) выполнялась фоторегистрация угла передней камеры до трабекулоклининга. Далее с помощью аспирационно-ирригационных наконечников системы Centurion выполнялся тщательный гидродинамический трабекулоклининг по всему периметру угла передней камеры (360°). В ходе процедуры из угла передней камеры вымывался доступный дебрис: псевдоэксфолиативный материал и гранулы пигмента. По окончании процедуры в переднюю камеру вновь вводился и после окрашивания вымывался краситель трипановый синий, выполнялась повторная фоторегистрация УПК. Осложнений в ходе операции и в послеоперационном периоде не отмечено. Во всех случаях проведена стандартная послеоперационная терапия. В послеоперационном периоде проводился колориметрический анализ фотоснимков УПК до и после трабекулоклининга. На способ лечения больных с начальной стадией первичной открытоугольной глаукомы с незрелой катарактой на фоне псевдоэксфолиативного синдрома (ПЭС) получен патент РФ на изобретение №2555128 от 17.07.2015.

Полученные в результате проведенных исследований цифровые значения максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ), истинного внутриглазного давления (Р0), коэффициента легкости оттока водянистой влаги, значения показателей ко-

Средние значения показателей гидродинамики глаза и МКОЗ до и после лечения, M±m

Таблица 1

Показатель	Исходно		Через 1 мес. после СЛТ		Через 1 мес. после ФЛАФЭК
	M	m	M	m	M	m
P0, мм рт. ст.	23,2*	0,18	14,02**	0,15	13,7**	0,14
С, мм3/мм рт. ст.*мин	0,12*	0,0017	0,16**	0,002	0,21**	0,018
МКОЗ	0,2*	0,011	0,18*	0,01	0,62**	0,017

П р и м еч а н и е : различия между средними значениями, отмеченные значками * и **, статистически значимы (t>3,6; p<0,001).

Таблица 2

Средние значения показателей колориметрического анализа R, G, B до и после трабекулоклининга, M±m

Колориметрические показатели	Красный спектр (R)	Зеленый спектр (G)	Синий спектр (В)
До трабекулоклининга	109,97±9,23*	119,59±6,20*	121,62±5,71*
После трабекулоклининга	173,03±8,85**	159,5±8,16**	147,53±7,52**
Значение Δ, %	37,68±6,69	25,06±3,21	17,65±2,85

П р и м еч а н и е : различия между средними значениями, отмеченные значками * и **, статистически достоверны (t>2,0; p<0,05).

лориметрического анализа (R, G, B) обрабатывались методом вариационной статистики с помощью компьютерной программы Statistica 10.0 фирмы StatSoft, Inc. Рассчитывали среднюю арифметическую, ее ошибку. Оценку значимости различий осуществляли по критерию Стъюдента. Различия считали значимыми при уровне значимости (p) менее 0,05 (p<0,05).

Результаты. Результаты послеоперационных клинических исследований основных показателей гидродинамики, остроты зрения приведены в табл. 1.

Через месяц после СЛТ среднее значение Р0 в послеоперационном периоде снизилось до 14,02±0,15 мм рт. ст. — на 9,18 мм рт. ст. от исходного значения ВГД (на 39,6%), а среднее значение коэффициента легкости оттока достоверно улучшилось до 0,16±0,002 мм3/мм рт. ст.*мин (t=19,2; p<0,001).

Среднее значение корригированной остроты зрения после ФЛАФЭК с имплантацией ИОЛ повысилось до 0,62±0,017. Среднее значение Р0 через месяц после ФЛАФЭК с имплантацией ИОЛ снизилось до 13,7±0,14 мм рт. ст. — на 9,5 мм рт. ст. от исходного значения ВГД (на 41,0%), а среднее значение коэффициента легкости оттока достоверно улучшилось до 0,21±0,002 мм3/мм рт. ст.*мин (t=14,3; p<0,001).

В 24 случаях (77%) после ФЭК с имплантацией ИОЛ внутриглазное давление было компенсировано без применения медикаментозного гипотензивного лечения.

В 7 (22,4%) случаях ВГД компенсировано на фоне медикаментозного лечения b-адреноблокаторами или ингибиторами карбоангидразы. Из них в 1 случае (16%) первичной открытоугольной глаукомы потребовалось в течение года после ФЭК повторное выполнение СЛТ.

Повышение офтальмотонуса выше толерантного давления на фоне медикаментозного лечения отмечено после повторной СЛТ в 1 случае (2,6%). Данному пациенту выполнено хирургическое лечение глаукомы: микроинвазивная непроникающая глубокая склерэктомия.

С помощью графического редактора Paint и полученных фоторегистраций угла передней камеры до и после трабекулоклининга проводилась сравнительная колориметрическая оценка состояния угла передней камеры до и после трабекулоклининга, для чего определялись значения показателей колориметрического анализа R, G, B одноименных зон для сравнения. Получены средние значения показателей колориметрического анализа R (красный), G

а

в

Рис. 1. Окрашенная трабекулярная сеть угла передней камеры глаза: а — до; в — после трабекулоклининга

а                                                  в

Рис. 2. Колориметрическая оценка состояния пигментации трабекулярной сети угла передней камеры глаза: а — до; в — после трабекулоклининга

(зеленый), B (синий) до и после трабекулоклининга (в условиях окрашивания). Далее производился расчет изменения степени окрашивания структур угла передней камеры глаза и сравнение их между собой. По шкале от 0 до 255 отмечено увеличение значений показателей колориметрического анализа R, G, B со значениями A R=37,68±6,69%, AG=25,06±3,21 % и AB=17,65±2,85% (табл. 2).

Наглядно изменения окрашивания трабекулы и показатели графического редактора представлены на рисунках (рис. 1, рис. 2).

Таким образом, клиническими критериями эффективности трабекулоклининга были приняты полученные после комбинированного лечения значения офтальмотонуса. Объективными критериями экспериментального исследования были приняты значения колориметрии, выполненной на основании сравнения снимков фоторегистрации до и после процедуры трабекулоклининга.

Обсуждение. Таким образом, фототермолизис пигментных гранул трабекулярной мембраны Шлем-мова канала после СЛТ и последующий трабеку-локлининг при выполнении факоэмульсификации катаракты в данном исследовании способствовали максимальному улучшению оттока водянистой влаги и максимальному снижению внутриглазного давления — на 40,95% от исходного его уровня. Данный алгоритм подхода к лечению больных первичной открытоугольной глаукомой с незрелой катарактой на фоне псевдоэксфолиативного синдрома (ПЭС) эффективен преимущественно при начальной стадии глаукомного процесса [8].

Для подтверждения эффективности методики трабекулоклининга выполнялось фотоколориметри-ческое исследование, в ходе которого отмечено увеличение значений показателей колориметрического анализа R, G, B: AR=37,68±6,69%, AG=25,06±3,21% и AB=17,65±2,85%, что свидетельствует о снижении степени окрашивания структур передней камеры и, следовательно, подтверждает очищение угла передней камеры от гранул пигмента и псевдоэксфолиа-тивного материала.

В литературе приводится недостаточно данных о трабекулоклининге и его участии в лечении глаукомы [1–4]. Однако ключевую роль в предлагаемом алгоритме комплексного хирургического лечения играет не только фототермолизис пигментных гранул после СЛТ, но и механизм трабекулоклининга, в ходе которого после окрашивания псевдоэксфолиативно-го материала в углу передней камеры глаза и проведения трабекулоклининга отмечается очищение УПК от трабекулярного дебриса. Это позволяет считать факоэмульсификацию катаракты с трабекулоклинин-гом на глазах с первичной открытоугольной глаукомой гипотензивным хирургическим вмешательством при условии предварительно выполненной СЛТ.

Заключение. Гидродинамический трабекулокли-нинг, выполняемый в ходе фемтолазер-ассистиро-ванной факоэмульсификации катаракты после предварительно выполненной надпороговой селективной лазерной трабекулопластики обеспечивает очищение угла передней камеры от трабекулярного дебриса: псевдоэксфолиативного материала и гранул пигмента, что способствует сохранению и активации путей оттока внутриглазной жидкости у пациентов с начальной стадией открытоугольной глаукомы на фоне псевдоэксфолиативного синдрома.