К вопросу о социальных предпосылках депрессивных расстройств

Фалалеева Ольга Игоревна — главный психиатр Вологодской области.

Ослопова Юлия Евгеньевна — аспирант ВНКЦ ЦЭМИ РАН.

себя несчастными, беспомощными и забытыми. Как правило, они раздражены и недовольны всем происходящим, их ничто не радует. К признакам этого заболевания относятся также: отсутствие аппетита, расстройства сна, потеря интереса к окружающему миру, отсутствие сил и желания что-либо делать, постоянное чувство усталости, ощущение собственной беспомощности и ненужности, чувство вины, мысли о самоубийстве и смерти.

По официальным данным медицинской статистики, на начало 2003 г. страдало психическими расстройствами около 30 тыс. вологжан (т.е. 0,02% населения области).

Однако, согласно результатам социологических опросов, более трети населения испытывает негативное настроение (выбрали ответы: «напряжение, раздражение» или «страх, тоску»). Четверть респондентов признались в том, что имели психологические проблемы, которые не могли решить из-за отсутствия квалифицированной помощи; две трети населения считают необходимым создание по месту жительства специальных психологических служб, помогающих решать людям их проблемы. По данным Вологодского областного комитета государственной статистики, уровень самоубийств в нашем регионе в 2003 г. (51 случай на 100 тыс. нас.) в 2,5 раза выше предельно-критического уровня, допустимого ВОЗ (20 случаев на 100 тыс. нас.). Неуклонно растут показатели алкоголизации и наркотизации населения. По сравнению с 1998 г. количество алкогольных психозов возросло на три четверти, а доля лиц, состоящих на учете по поводу наркомании, - в 6 раз.

Таким образом, можно предположить, что официальные данные о масштабах распространения психических расстройств (в статистической информации депрессии и тревога вообще не выделены отдельно в данном классе заболеваний) среди жителей региона занижены и не отражают реального положения дел. Объективные причины данной ситуации:

^ скрытый, «замаскированный» характер проявлений депрессивного расстройства на субклинической стадии и стадии начальных клинических проявлений;

^ недостаточное число специалистов (психиатров, психотерапевтов) как в специализированных, так и в общесоматических лечебно-профилактических учреждениях;

ч> сохраняющаяся до настоящего времени в менталитете населения стигматизация психиатрической службы.

Больные могут годами безуспешно лечиться у врачей других специальностей, значительно увеличивая расходы на медицинскую помощь, прежде чем наконец попадут в поле зрения психиатров, что и отразится в медицинской статистике.

Вместе с тем, социальные потери вследствие психических расстройств в целом и депрессий в частности (выражаемые сопряженными с нарушением функциональных возможностей годами жизни - DALY) превысили в 1990 г. таковые при онкологических (5,1%) и сердечно-сосудистых заболеваниях (9,7%), составив 10,5%. Данный показатель продолжает расти4.

Учитывая социальную значимость и уровень экономического ущерба, наносимого депрессиями, и необъективность статистической информации, считаем необходимым определить реальные масштабы распространения депрессий и тревоги среди жителей Вологодской области, а также охарактеризовать группу лиц, страдающих ими.

Вологодский научно-координационный центр ЦЭМИ РАН, совместно с Департаментом здравоохранения Вологодской области, начиная с 2000 г. проводит комплексное изучение социально-психологического климата и психического здоровья населения региона. В рамках данного исследования мы изучали распространенность депрессивных состояний среди населения области в 2002 - 2003 гг. с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии5 по стандартной методике6, а также среди пациентов и персонала некоторых лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) Вологодской области7, принимая во внимание психосоматический характер данных расстройств и необходимость выявления внедиспансерного контингента.

Согласно результатам использования данной методики, 3% вологжан находятся в состоянии клинически выраженной депрессии. Им требуется немедленное стационарное наблюдение с целью оказания квалифицированной психологической помощи. У 30% респондентов - субклинически выраженная депрессия (нуждаются в консультации психолога, психиатра, а также в специализированной помощи в амбулаторно-поликлинических условиях). Лишь у 67% населения признаки депрессии отсутствуют. По сравнению с 2002 г. уровень распространения депрессии среди населения практически не изменился (рис. 1).

депрессия          депрессия

Рис. 1. Уровень распространения депрессии среди населения области в 2002 - 2003 гг. (в %).

Уровень тревожности жителей региона также практически не изменился по сравнению с 2002 г. (рис. 2).

Рис. 2. Уровень распространения тревоги среди населения области в 2002 - 2003 гг. (в %).

Сравним полученные результаты с данными статистики. Доля лиц, состоящих на диспансерном учете в связи с психическим расстройством, на начало 2003 г. составляла 18,5 тыс. человек. Однако, согласно результатам нашего исследования, в амбулаторном лечении, а значит, и постановке на учет (в связи с депрессий или тревогой) нуждаются 30 тыс. жителей области (3% населения). Консультативная помощь, по данным Областного комитета государственной статистики, оказывалась по причине какого-либо психического заболевания лишь 11 тыс. вологжан, что в 35 раз меньше необходимого (30% населения имеет субклинически выраженную тревогу или депрессию). Однако депрессия - лишь один из видов учитываемых психических расстройств, что говорит о сильно заниженных данных медицинской статистики.

Депрессия и тревога тесно связаны друг с другом. Судя по результатам используемых нами методик, в состоянии без тревоги и депрессии находятся около половины жителей региона. У 21% вологжан повышенный уровень тревоги и депрессии, что ниже аналогичного показателя в 2002 г. (рис. 3).

Рис. 3. Динамика распространения тревоги и депрессии среди жителей региона в 2002 - 2003 гг. (в %).

Какая группа лиц наиболее подвержена тревоге и депрессии? Рассмотрим социальный портрет этой группы.

В первую очередь, в группу риска входят женщины. Среди них 24% страдают повышенным уровнем тревоги и депрессии; среди мужчин - 18%. Тем не менее, по данным статистики, среди суицидентов преобладают мужчины8 (86%).

Наиболее подвержены риску заболевания представители старшей возрастной группы (23% пенсионеров), в то время как молодежь более устойчива к тревоге и депрессии (12% молодых). К самоубийствам же более склонны люди среднего возраста9 (58%).

Тревожность и депрессия больше распространены среди тех, кто имеет среднее (25%) или среднее специальное (23%) образование. Низкие показатели зафиксированы у людей с незаконченным высшим (15%) либо высшим (16%) образованием.

Рассматривая семейное положение как возможный фактор, влияющий на возникновение тревоги и депрессии, можно отметить, что наибольшей опасности подвержены вдовы (35%), а также те женщины, которые не проживают совместно с мужем (33%). Более благополучны в данном аспекте незамужние и холостые (15%), преобладающие в молодежной возрастной группе.

Материальный достаток оказывает противоречивое влияние на подверженность людей некоторым психическим расстройствам. Наиболее высокий уровень тревоги и депрессии наблюдается среди тех, кто относит себя к «нищим» (38%; рис. 4). Второе место занимают «богатые» (33%). Однако, учитывая малую долю (1%) в выборке тех, кто относит себя к богатым, мы не можем говорить о достоверности полученных данных.

□ Богатые ОЛюди среднего достатка □ Бедные □ Нищие

Рис. 4. Доля жителей, страдающих тревогой и депрессией, в зависимости от социальной самоидентификации (в % к данной группе).

В «группу риска» входят также сельские жители. Так, например, если 19% городского населения имеет клинически или субклинически выраженные тревогу и депрессию, то среди представителей села таких 28% (среди суицидентов10 их 62%).

Считается, что до 80% депрессивных пациентов лечатся не у психиатров, а у врачей других специальностей. Как показывают исследования, каждый пятый, побывавший на приеме у терапевта, и каждый четвертый, посетивший общесоматический стационар, нуждаются в лечении депрессии. Из их числа лишь 30% пациентов устанавливается правильный диагноз и только в 25% случаев назначается адекватная терапия. Это обусловлено не только и не столько недостаточной осведомленностью врачей в области психиатрии, но и объективными сложностями диагностики атипичных, стертых форм депрессий. Так, более половины больных не осознают, что страдают психическим расстройством, и предъявляют только соматические жалобы11.

В свою очередь, несвоевременная и неадекватная терапия депрессии приводит к усугублению соматического заболевания (если оно сочетается с депрессией) и хрони-фикации депрессивного состояния.

Депрессия может провоцировать соматическое заболевание (например, ишемическую болезнь сердца), являться фактором, ухудшающим прогноз таких заболеваний, как паркинсонизм, диабет, злокачественные новообразования, СПИД и др. Клинически очерченная депрессия у соматических больных чаще приводит к инвалидизации, чем отдельно взятое клиническое заболевание. Депрессия также повышает риск летального исхода соматического заболевания. Так, вероятность смерти в течение 6 месяцев после инфаркта миокарда при присоединении депрессии увеличивается в 3-4 раза. Наряду с повышением летальности от телесного недуга причиной смерти больных, у которых соматическое заболевание сопровождается депрессией, часто становится самоубийство, причем суицидальный риск выше, чем в случаях «неосложненной» депрессии12.

С целью изучения распространенности тревоги и депрессии в общесоматической сети и оценки потребности пациентов в психологической помощи в наше исследование был включен социологический опрос пациентов крупной многопрофильной больницы города Вологды. Были получены следующие

Уровень тревоги (46%) и депрессии (41 %) среди пациентов городской больницы значительно выше, чем в целом по области (38 и 33% соответственно) [таблица]. Клинически выраженная тревога обнаружена у 3% пациентов, что требует амбулаторной помощи специалиста. 7% больных страдают клинически выраженной депрессией, что более чем в 2 раза выше среднеобластного уровня.

результаты.

Уровень тревоги и депрессии среди пациентов городской больницы г. Вологды (в %)

	Тревога			Депрессия
	Отсутствует	Субклинически выражена	Клинически выражена	Отсутствует	Субклинически выражена	Клинически выражена
Средний по области уровень	61,1	35,4	2,8	66,5	30,3	3,0
Пациенты городской больницы	53,7	43,2	3,1	59,5	33,5	7.0
Отделения: - неврологическое	60,0	40,0		75,0	25,0
- кардиологическое №1	57,9	36,8	5,3	63,2	28,9	7,9
- кардиологическое №2	48,8	46,5	4,7	48,8	41,9	9,3
- ревматологическое	64,3	33,3	2,4	69,0	28,6	2,4
- гастроэнтерологическое	38,2	60,5	1,3	46,1	44,7	9,2
- пульмонологическое	71,1	23,7	5,3	76,3	15,8	7,9

Наиболее тревожны и депрессивны (62 и 54% соответственно) пациенты гастроэнтерологического и кардиологических отделений, особенно кардиологического отделения №2, где проходят курс лечения больные с острой патологией (депрессия и тревога наблюдается у 52% опрошенных). Каждый десятый пациент данного отделения нуждается, по причине депрессии, в госпитализации, амбулаторном лечении и психофармакологии.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что ситуация в сфере общественного психического здоровья в регионе остается неблагоприятной. Треть жителей региона имеет клинически или субклинически выраженную депрессию, 38% - находятся в состоянии тревоги, у 21 % населения повышен уровень и тревоги, и депрессии. Причем данные Вологодского облкомстата занижены и не учитывают многочисленный внедиспансерный контингент больных, превосходящий официальный в несколько десятков раз.

В связи с этим считаем необходимым проведение постоянного мониторинга тревожно-депрессивных состояний среди населения. Требуется также обучение врачей общей практики своевременному распознаванию и выявлению среди своих пациентов «группы риска» с целью оказания им адекватной помощи. Все это будет способствовать, на наш взгляд, существенному снижению количества неоправданных инструментальных и лабораторных исследований, равно как и неадекватных терапевтических назначений, соответственно расширяя специфическую терапию антидепрессантами. В итоге должна снизиться частота поступлений больных в стационары - как общесоматические, так и психиатрические, повыситься качество жизни пациентов, страдающих тревожно-депрессивными расстройствами, улучшиться их социальное функционирование.