On the surgical treatment odontogenetic compression injury inferior alveolar nerve after endodontic vmeshatelst

Проблема профилактики и лечения осложнений, возникающих при пломбировании корневых каналов зубов различными материалами, остается актуальной [4, 5, 6, 7, 17, 18, 20, 25]. Одним из наиболее тяжелых осложнений является одонтогенная компрессионная травма нижнего альвеолярного нерва (НАН), вызванная выведением пломбировочного материала в нижнечелюстной канал [1, 5, 6, 11, 12], причем нередко «активная заапикальная терапия» сопровождается множественным выведением корневого герметика за пределы корневого канала.

Причины данного осложнения достаточно подробно исследовались в ряде научных работ последних лет [4, 5, 6, 8, 9, 10, 17, 20, 23]. Ряд авторов выделяют анатомо-топографические предпосылки к возникновению подобного осложнения, однако, основные причины – врачебные ошибки, такие как отсутствие рентгенологического контроля на этапах лечения, работа без апекс-локато-ра, использование метода «одной пасты» или «одного штифта», машинных каналонаполнителей при лечении постоянных зубов с незавершившимся формированием верхушек корней и т.п.

Механизм повреждения сосудисто-нервного пучка нижней челюсти изучен недостаточно подробно [2, 7, 8, 11]. Известно лишь то, что возникающие явления компрессионного сдавления нерва вместе с химико-токсическим действием самого пломбировочного материала [12], выведенного в полость канала, создает характерную клинику стойкой гипо – и парестезии в периферических отделах нижнего альвеолярного нерва [6, 11, 12, 14, 16, 21]. Рядом авторов установлено, что повышение порога электровозбудимости кожи соответствующих зон лица до 100 мкА и снижение электровозбудимости пульпы соседних с «причинным» зубов до 30-40 мкА при выведении пломбировочного материала в нижнечелюстной канал (НК), даже без выраженного болевого синдрома, свидетельствует компрессионной травме и нарушении периферического кровообращения в бассейне нижней альвеолярной артерии.

В многочисленных исследованиях были изучены как нежелательные последствия врачебных процедур при эндодонтическом лечении, так и токсичность используемых пломбировочных материалов, приводящих к серьезным осложнениям, которые могут протекать безболезненно (образование гранулем и кист) или с различными проявлениями ятрогенных невропатий III ветви тройничного нерва в виде парестезии и лицевых болей [4, 6, 12, 18, 21, 23]. Такие тяжелые последствия ошибок эндодонтического лечения, когда повреждается сосудисто-нервный пучок, располагающийся в нижнечелюстном канале, требуют раннего лечения, направленного на устранение причины и на коррекцию патогенетических звеньев развившегося осложнения.

Таким образом, повреждение нижнечелюстного нерва и его ветвей пломбировочным материалом, выражающееся в гипо- и парестезии соответствующих зон кожи лица, болях различной силы и продолжительности,

а также в возможном развитии гнойно-воспалительных процессов в окружающих тканях [4, 8, 16], требует оперативного удаления корневого герметика [3, 6, 11]. В этой связи ранняя диагностика и хирургическое лечение этого осложнения, причиняющего тяжелые страдания больным, представляется социально значимым и актуальным способом совершенствования стоматологической помощи.

Цель исследования . Повышение эффективности хирургического лечения одонтогенной компрессионной травмы нижнего альвеолярного нерва, вызванной выведением пломбировочного материала в нижнечелюстной канал.

Материал и методы

Клинические наблюдения были проведены у 93 пациентов в возрасте от 16 до 67 лет, из них женщин – 89, мужчин – 3. У всех пациентов выявлен пломбировочный материал, выведенный в область нижнечелюстного канала. Цифровая ортопантомография выполнялась на аппарате «Planmeca Proscan» по стандартной методике с распределением визуализируемых структур по величине отображения в пропорции от 1:1,2 до 1:1,75. Всего выполнено 116 исследований (рис. 1 а). Мультиспиральная компьютерная томография проводилась на аппарате Brilliance 76, USA (рис. 1 б).

Комплекс послеоперационной терапии включал: фонофорез гидрокортизоном (у пациентов с большим сроком нахождения пломбировочного материала в НК), амплипульс-форез 2% раствором никотиновой кислоты, витаминотерапия – витамин В12 (по 1 мл в/м № 12), В1 (по 2 мл в/м № 12). Кроме этого, всем пациентам через 2 недели после операции назначалось грязелечение для восстановления периферического кровообращения и чувствительности в мягких тканях – наружные аппликации на нижнечелюстную область тамбуканской грязи в стерильных изолирующих салфетках с двумя электродами (1–2 мкА) по 15 минут № 20. Общеукрепляющая терапия включала инъекции АТФ по 1мл в/м № 20 в сочетании с общим бальнеологическим лечением – гидромассажем № 10, хвойно-жемчужными № 10 и сульфидными ваннами № 10. Назначалась иглорефлек-сотерапия в локальных и региональных точках иглами длиной 13 мм (в точке 3, третий квадрат, посередине верхней горизонтальной линии, проведенной через мочку уха на стороне поражения) двумя курсами по 15 процедур с перерывом в 7 дней.

Для нормализации кровоснабжения и ликвидации гипоксии тканей у пациентов с длительным сроком нахождения пломбировочного материала в нижнечелюстном канале (от 9 месяцев до 1,5 лет), после оперативного удаления корневого герметика из НК и комплексного лечения, проводили курс локальной (внутриротовой) ГБО-терапии (рис. 2)

Результаты и обсуждение

С целью разработки наиболее эффективной методики оперативного лечения больных с выведенным пломбировочным материалом в НК, проведен сравнительный анализ нескольких способов хирургического доступа к нижнечелюстному каналу для эвакуации пломбировочного материала.

Первый способ был предложен в Г.И. Сабалисом и В.А. Карловым (1982) для проведения декомпрессии нижнеальвеолярного нерва при невралгии. Суть предлагаемого авторами способа, в модифицированном

A

Рис. 1. А – цифровая ортопантомограмма. Б – мультиспиральная компьютерная томография

Сирак С.В., Елизаров А.В., Копылова И.А., Арутюнов А.В.

К ВОПРОСУ О ВЫБОРЕ СПОСОБА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОДОНТОГЕННЫХ КОМПРЕССИОННЫХ ТРАВМ НИЖНЕГО АЛЬВЕОЛЯРНОГО НЕРВА ПОСЛЕ ЭНДОДОНТИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Рис. 2. А – устройство для локальной (внутриротовой) ГБО-терапии. Б – готовая индивидуальная каппа для локальной ГБО-терапии

Рис. 3.

А – отслойка слизисто-надкостничного лоскута. Б – перфорация кортикальной пластинки шаровидной фрезой

нами виде, состоит в следующем. Под местным обезболиванием производили разрез по переходной складке и отслаивали слизисто-надкостничный лоскут (рис. 3 а). На месте проекции канала нижней челюсти позади места, где рентгенологически определялся пломбировочный материал, шаровидной фрезой диаметром около 10 мм просверливали отверстие на боковой поверхности тела нижней челюсти и таким образом вскрывали ее канал (рис. 3 б).

С помощью предложенного Г.И. Сабалисом и В.А. Карловым устройства (рис. 4 а), представляющего собой рабочий стоматологический наконечник с фрезой диаметром: 2–3 мм, к которому прикреплен Г-образный стержень толщиной 2 мм. Фреза и стержень вводятся в проделанное в нижней челюсти отверстие, при этом горизонтальная часть прижимает нервно-сосудистый пучок к противоположной стенке канала. Включением бормашины и продвижением наконечника в направлении расположения канала челюсти удаляется боковая стенка канала, т. е. в ней делают прорез длиной 2–3 см (рис. 4 б).

Горизонтальная часть стержня, двигаясь по нижнечелюстному каналу, изолирует сосудисто-нервный пучок от фрезы и этим предохраняет его от возможности повреждения. Получаемый пропил имеет ширину 3–4 мм и длину 2–3 см (рис. 5).

A

Рис. 4. А – устройство для перфорации стенки нижнечелюстного канала (Г.И. Сабалис, В.А. Карлов, 1982). Б – горизонтальный пропил наружной кортикальной пластинки и стенки нижнечелюстного канала

Рис. 5. Расширение пропила в сторону верхушек корней зубов нижней челюсти для полноценной эвакуации пломбировочного материала из нижнечелюстного канала и губчатой костной ткани

После рентгенологического контроля, подтвердившего отсутствие инородного тела в канале, костный дефект закрывается биорезорбируемой мембраной (рис. 6 а), слизисто-надкостничный лоскут укладывается на место и фиксируется швами (рис. 6 б).

Преимущества данной методики: снижается риск повреждения нижнеальвеолярного сосудисто-нервного пучка, сокращается время доступа к нижнечелюстному каналу, удаляется только та часть компактной пластинки нижней челюсти, которая непосредственно прилежит к стенке нижнечелюстного канала.

Недостатки: в первоначальном варианте авторы предлагали внеротовой доступ к телу нижней челюсти. Ширина получаемого пропила не позволяет убрать весь пломбировочный материал из нижнечелюстного канала и губчатой костной ткани. Методика не предполагает возможного наличия дополнительного нижнечелюстного канала.

Второй способ был описан в литературе Л.А. Григорьянцем и М.В. Томазовым (2002) для удаления пломбиро- вочного материала из нижнечелюстного канала (рис. 7 а) с оперативным доступом по зубодесневому краю. Суть предложенного хирургического способа состоит в следующем: после соответствующей проводниковой анестезии выкраивали слизисто-надкостничный лоскут (трапециевидный или угловой) по зубодесневому краю.

После его откидывания проводили трепанацию кортикальной пластинки над проекцией верхушек корней причинных зубов. Кость с помощью бормашины удаляли по направлению к нижнечелюстному каналу со вскрытием стенки последнего. Далее формировали окно овальной формы для лучшего доступа к сосудистонервному пучку. После этого удаляли пломбировочный материал с периодическим промыванием раны из шприца физиологическим раствором. Затем закрывали рану биорезорбируемой мембраной «Коллост» и ушивали узловыми швами.

Преимущества данной методики: снижается риск повреждения нижнеальвеолярного сосудисто-нервного пучка. Обеспечивается широкий оперативный доступ к

Сирак С.В., Елизаров А.В., Копылова И.А., Арутюнов А.В.

К ВОПРОСУ О ВЫБОРЕ СПОСОБА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОДОНТОГЕННЫХ КОМПРЕССИОННЫХ ТРАВМ НИЖНЕГО АЛЬВЕОЛЯРНОГО НЕРВА ПОСЛЕ ЭНДОДОНТИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

A

Рис. 6. А – наложение биорезорбируемой мембраны «Пародонкол». Б – репозиция слизисто-надкостничного лоскута и фиксация узловыми швами

Б

Рис. 7. Больная Ж. А – рентгенограмма до операции, пломбировочный материал, выведенный в нижнечелюстной канал при эндодонтическом лечении 46 зуба. Б – компьютерная томограмма, послеоперационный дефект

нижнечелюстному каналу, окружающей костной ткани, верхушкам корней зубов для проведения при необходимости ретроградного пломбирования.

Недостатки: методика не предполагает получение аутотрансплантата для закрытия послеоперационного дефекта (рис. 7 б).

При доступе по зубодесневому краю повышается риск возникновения рецессии десны в области боковых зубов нижней челюсти в послеоперационном периоде.

Третий способ остеотомии широко используется в имплантологии, в частности, S. Solar с соавторами (1998), К. Babbush (2002), С.Ю. Иванов с соавт. (2005), предлагают его для проведения латерализации нижнеальвеолярного нерва при установке дентальных имплантатов. Данный способ доступа модифицирован нами для удаления пломбировочного материала из нижнечелюстного канала.

Перед проведением оперативного вмешательства производилось подробное обзорное рентгенологическое исследование для установления точной локализации пломбировочного материала в нижнечелюстном канале.

После проведения проводникового и инфильтрационного обезболивания раствором sol. Ultracaini 4% с адреналином 1:100000 выполняли трапециевидный разрез, начинающийся в ретромолярной области до медиальной части клыка, где проводили вертикальный послабляющий разрез. Отслаивали полный слизисто-надкостничный лоскут, с помощью ультразвукового аппарата «Piezosurg-ery» выполняли остеотомию в виде прямоугольного окна в средней трети нижней челюсти. Распиливание кости проводили под углом 45º, с постоянным охлаждением стерильным физиологическим раствором. Угол распила в 45º позволял в дальнейшем репозировать костный фрагмент без дополнительный фиксации. Затем отделяли остаточные костные перегородки.

Костный аутотрансплантат подламывали и отделяли в виде фрагмента кортикальной пластинки прямоугольной формы размером 1 X 1,5 см. Полученный аутотрансплантат помещали в 0,05% раствор хлоргексидина биглюконата. Удаляли весь пломбировочный материал из нижнечелюстного канала и губчатой кости челюсти (рис. 8). Дефект кости закрывали аутотрансплантантом, слизисто-надкостничным лоскутом, ушивали узловыми швами. Швы снимали на 8-е сутки.

Преимущества данной методики: обеспечивается широкий оперативный доступ к нижнечелюстному каналу, сосудисто-нервному пучку и к окружающей губчатой костной ткани, позволяющий убрать весь пломбировочный материал

Полученный в ходе распила аутотрансплантат используется для закрытия костного дефекта. Визуальный контроль при удалении губчатого слоя кости и стенки нижнечелюстного канала позволяет избежать повреждения кровеносных сосудов и нижнеальвеолярного нерва. Эффективность методов оценивали по следующим критериям: удаление всего пломбировочного материала из нижнечелюстного канала и губчатой костной ткани, отсутствие осложнений в послеоперационном периоде и степень восстановления функций нижнего альвеолярного нерва через равные промежутки времени.

Как показали проведенные исследования, при использовании методики, предложенной Г.И. Сабалисом и В.А. Карловым, полноценно удалить весь пломбировочный материал без расширения зоны пропила не удается. У всех пациентов, которым применялась данная методика оперативного доступа, потребовалось значительное увеличение зоны остеотомии, особенно по высоте тела челюсти. Получить аутотрансплантат для последующего закрытия дефекта, в этой связи не представлялось возможным.

При использовании остеопластических материалов, которыми заполнялся костный дефект, у пациентов от- мечались сильные боли в области вмешательства, повышение температуры и сукровичное отделяемое из раны, нередко с гнойными включениями. Осложнения подобного рода в послеоперационном периоде мы наблюдали после заполнения костного дефекта остеопластическим материалом и при операции остеотомии по зубодесневому краю.

Исходя из возможных особенностей топографоанатомического расположения нижнечелюстного канала, считаем оправданным использование методики оперативного доступа по зубодесневому краю только в случае близкого расположения канала к верхушкам корней зубов нижней челюсти. В этих условиях после эвакуации пломбировочного материала из НК, костную рану остеопластическим материалом не заполняли, а поверхностно прикрывали дефект наружной кортикальной пластинки биорезорбируемой гидроксиапатит-содержащей мембраной «Пародонкол», «Эпи-Гайд» или «Био-Осс», укладывали слизисто-надкостничный лоскут на место и ушивали. В этом случае послеоперационный период у больных протекал гладко.

Методика вестибулярного оперативного доступа к НК с формированием костного фрагмента кортикальной пластинки прямоугольной формы, используемого в дальнейшем в качестве аутотрансплантата, по нашему мнению, наиболее предпочтительна, особенно в области моляров, где толщина наружной кортикальной пластинки нижней челюсти увеличена за счет наружной косой линии. Помимо этого, учитывая максимально близкое прилежание нижнечелюстного канала в области второго и первого моляра к язычной кортикальной пластинке, хирургические манипуляции по выпиливанию костного блока в данной зоне челюсти вполне безопасны. У всех пациентов, прооперированных с помощью данного метода, пломбировочный материал был удален полностью, а послеоперационные осложнения в виде повышения температуры, боли и отека наблюдались у 3 (4,3%) пациентов.

Полученные в клинике данные во многом подтверждаются результатами проведённых экспериментальных

Рис. 8. Схема проведения операции по удалению пломбировочного материала из нижнечелюстного канала в основной группе больных (авторская методика)

Сирак С.В., Елизаров А.В., Копылова И.А., Арутюнов А.В.

К ВОПРОСУ О ВЫБОРЕ СПОСОБА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОДОНТОГЕННЫХ КОМПРЕССИОННЫХ ТРАВМ НИЖНЕГО АЛЬВЕОЛЯРНОГО НЕРВА ПОСЛЕ ЭНДОДОНТИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ исследований, в которых была выведена прямая связь между временем нахождения ПМ в НК и степенью морфологических изменений в сосудисто-нервном пучке нижней челюсти.

Заключение

Проведенная сравнительная характеристика различных способов оперативного доступа к НК и методов лечения неврита НАН, вызванного выведением ПМ в НК показала, что при своевременном обращении и максимально быстро проведённом оперативном вмешательстве по удалению ПМ из НК, можно избежать патологических изменений в сосудисто-нервном пучке под действием ПМ. В этом случае восстановление функций НАН в основной группе значительно сокращается по сравнению с группой контроля благодаря применению комплексной послеоперационной терапии. Установлено, что более длительное нахождение ПМ в НК и обращение за хирургической стоматологической помощью в поздние сроки, требует более сложной и длительной послеоперационной реабилитации пациентов.