К вопросу об оценке эффективности интралигаментарной анестезии

Чувашский ГУ им. И. Н. Ульянова, Россия

Современные медицинские (стоматологические)

технологии, проведение которых подразумевает наруше- ние целостности тканей (инвазивность), требуют адекватной анестезиологической поддержки. Внимание клиницистов сегодня вновь обращено на интралигаментарную анестезию как способ местного обезболивания, обеспечивающий достаточную и продолжительную потерю чувствительности тканей при минимальном введении анестетика.

Интралигаментарная (внутрисвязочная, ИЛА) анестезия заключается в обезболивании одного– двух зубов путем введения анестезирующего раствора в периодонтальную щель. Особенностью ИЛА является тот факт, что обезболивающее средство инъецируется под более высоким давлением, чем при обычной анестезии, и предусматривается обязательное применение вазоконстриктора. Показаниями к применению ИЛА следующие: оперативное лечение кариеса, острого и хронического пульпита; препарирование твердых тканей зуба под коронку; анестезиологическое обеспечение стоматологических вмешательств пациентам, профессиональная деятельность которых связана с речевой нагрузкой. Актуален метод в детской стоматологической практике, поскольку могут быть предотвращены образование гематом и травмирование «онемевших» губы, языка или щеки в процессе жевания; минимизируется токсическое влияние препаратов на организм ребёнка.

Противопоказаниями являются: воспаление маргинальной и межзубной десны, нарушение целостности зубодесневого прикрепления и компактной замыкательной пластинки межкорневой перегородки; острое воспаление слизистой оболочки полости рта различного генеза (бактериального, вирусного); лечение и удаление зубов по поводу острого и обострения хронического периодонтита; возраст ребёнка до 5 лет; сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации.

Целю настоящего исследования явилась оценка эффективности ИЛА и особенностей её влияния на гемодинамические показатели.

В задачи исследования входило изучение скорости наступления и продолжительности действия ИЛА, а также протяженности (зоны) обезболивания при ИЛА.

Материалы и методы. В сследовании добровольно приняли участие 15 человек (6 женщин и 9 мужчин) в возрасте 19-28 лет, не отягощённых соматическими заболеваниями. Для проведения ИЛА применялись одноразовые иглы Ni-pro длиной 12 мм, карпульный шприц, анестетики – Ультракаин ДС и Ультракаин Д.

Главным объектом тестирования в эксперименте был нижний первый моляр (Н6). Эффективность обезболивания контролировалась с помощью электроодонтометрии аппаратом «ИВН – 98 Пульпотест – ПРО». Измерения проводили на зубах нижней челюсти: 4.7, 4.6, 4.5, 4.4, 4.3, 4.2 до введения анестетика (исходное), сразу после каждого вкола до возможного наступления пульпарной анальгезии (в течение 1-2 минут), и далее через 5 мин, до прекращения действия анестетика.

Реакция сердечно-сосудистой системы оценивалась измерением артериального давления и частоты сердечных сокращений с помощью ручного тонометра ИАДМ-ОП.

Техника проведения ИЛА:

• 1.    Место вкола иглы обрабатывается 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата (антисептическая обработка).

• 2.    Игла скользит по поверхности зуба и под углом 30° к центральной оси зуба прокалывает десневую бороздку и проникает на глубину 2-4 мм до появления ощущения сопротивления тканей.

• 3.    В периодонтальное пространство вводится 0,20,4 мл раствора местного анестетика. Основное требование - медленное введение раствора.

Интралигаментарные инъекции совершались тремя вколами: с мезиально-щёчной, дистально-щёчной и мезиально-язычной стороны. Клиническим признаком правильно проводённой анестезии являлась ишемия десны вокруг обезболиваемого зуба.

Механизм действия ИЛА. Раствор местного анестетика с вазоконстриктором поступает через иглу под большим давлением в неэластичные ткани периодонтальной связки, диффундируя до костных отверстий в lamina dura лунки зуба. С этого момента ИЛА становится сосудистой (спонгиозной).

В ячейки губчатой кости (компактная пластинка лунки зуба тонкая, пористая и сообщается с губчатой костью нижней челюсти) происходит прорыв жидкости под давлением в венозную систему, которая в кости обширна за счет большого диаметра вен и венозных синусов. Артерий в данной области значительно меньше, они имеют толстую стенку и меньший диаметр. При этом раствор анестетика, пенетрируя через венозные стенки, распространяется как по току крови, так и против него. При обратном продвижении по капиллярам он достигает и артериол. Здесь и ниже по току крови происходит его абсорбция. На этом ограниченном участке возникает связь вводимого с анестетиком вазоконстриктора с альфа-адренорецепторами артериол. В результате адренергической блокады и механического нарушения кровообращения (обратный ток крови) в этом участке формируется депо анестетика.

Быстрая и эффективная абсорбция анестетика происходит из капиллярного русла к расположенным рядом нервным элементам блокированной области, например, пульпы зуба.

Для уточнения механизма распределения местного анестетика было проведено специальное рентгенологическое исследование на трупном материале (Медведев Д. В., Петрикас А. Ж., 2009). На рентгенограмме выявлено, как рентгенконтрастное вещество (соединение ртути), введенное интралигаментарно, «расходится» по сосудам, демонстрируя сосудистый характер распределения анестетика. Ртуть определялась как в сосудах кости, окружающих зуб, так и далеко за пределами челюсти, выходя в мягкие ткани в крупные магистральные сосуды.

Результаты исследований и обсуждение.

Рис. 1. Динамика гемодинамических показателей при ИЛА с использованием 4% раствора артикаина без вазоконстриктора (кривые эффект / время / пространство).

Рис. 2. Динамика гемодинамических показателей при ИЛА с использованием 4% рра артикаина с вазоконстрик-том 1:200000 (кривые эффект/время/пространство).

Получены следующие показатели (рис 1, 2) эффективности ИЛА нижнего первого моляра 4% артикаином с адреналином 1:200 000, частота успеха 100%, глубина максимальная, скорость наступления менее 1 мин, продолжительность-30-35 мин. Использовать раствор местного анестетика без вазоконстриктора нецелесообразно, т.к. пульпарная аналгезия не наступает. Следовательно, стоматологические вмешательства в области данных зубов невозможны. Поэтому применяемый для ИЛА карпу-лированный местноанестезирующий раствор (объемом 1,7 и 1,8 мл) должен содержать анестетик амидного ряда и обязательно вазоконстриктор.

Систолическое даеление мм рт ст

Частота сердечных сокращении удар/мин

Рис. 3. Изменения систолического артериального давления (САД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) при ИЛА с использованием 4% раствора артикаина с вазоконстриктором (1:200000): 1 – до анестезии; 2 – сразу после интралигаментарного введения; 3 – окончание анальгезии (средние данные с доверительными границами при Р<0,05).

Изменения систолического артериального давления и частоты сердечных сокращений при ИЛА с использованием раствора местного анестетика без вазоконстриктора иные. Следовательно, механизм ИЛА носит сосудистый характер, а не инфильтрационный.

Отметим, что интралигаментарную анестезию безопаснее и легче проводить специальными инъекторами, к достоинствам которых можно отнести отсутствие у пациента страха перед шприцем, так как «палочка с иглой» не напоминает привычный инструмент; компьютерная программа управляет скоростью, с которой подается анестетик; при работе с инъектором аспирационная проба проводится автоматически и в обязательном порядке; минимизируется расход анестезирующих препаратов.

Таким образом, интралигаментарную анестезию 4% артикаином с вазоконстриктором (1:200000) можно считать самостоятельным методом обезболивания при стоматологических вмешательствах; ИЛА решает проблему недостаточного обезболивания нижних боковых зубов; применение нескольких вколов для обезболивания нижних боковых зубов – одна из особенностей ИЛА; эффективность ИЛА зависит от концентрации вазоконстриктора: концентрация 1:200000 оптимальна для большинства вмешательств. Применение артикаина без вазоконстриктора при ИЛА нецелесообразно из-за его низкой эффективности. Зуб, стоящий рядом с ранее удалённым зубом с незажившей лункой, является противопоказанием к ИЛА из-за «утечки» анестетика через обнаженную кость. Особая осторожность должна быть проявлена при применении ИЛА у пациентов с высоким уровнем артериального давления и сердечно-сосудистой патологией. Следует быть готовым, как к гипертензивным (криз), так и гипотензивным реакциям (обморок). Возможен риск получения дисциркуляторной реакции.

Практическая значимость. Интралигаментар-ная анестезия является самостоятельным способом местного обезболивания. Ее не следует рассматривать только как дополнительный метод дентальной анестезии . ИЛА позволяет проводить кратковременные, а при управлении дозированием – продолжительные стоматологические вмешательства.