К вопросу онкопатологии щитовидной железы

Проблема рака щитовидной железы (РЩЖ) занимает в современной онкологии особое место по нескольким причинам. Во-первых, отмечается тенденция к увеличению числа заболеваний РЩЖ, что, вероятно, связано с ухудшением экологической обстановки: повышением радиационного фона, распространением химических канцерогенов.

Статистические данные показали, что на долю РЩЖ приходится от 1 до 4 % всех злокачественных опухолей, а как известно, смертность от онкологических заболеваний занимает второе место в мире . Во-вторых, верификация карцином ЩЖ, особенно дифференцированных форм сложна, в связи с неоднородностью их гистологического строения и сложной дифференцировкой опухолевых клеток.

Эксперты ВОЗ разрабатывают новые подходы к диагностике РЩЖ, в которых рекомендуется использовать сочетание морфологического метода с молекулярно-биологическими и генетическими с определением биомолекулярных маркеров опухоли . РЩЖ характеризуется разнообразием гистологических типов и вариантов, которые отличаются по клиническому течению .

Отечественные авторы литературных источников отмечают ,что папиллярный РЩЖ (ПРЩЖ) является самым частым вариантом и составляет 71% от числа всех случаев РЩЖ в Алтайском крае . Как правило, ПРЩЖ отличается благоприятным прогнозом для жизни, однако папиллярные карциномы характеризуются выраженной этиологической и клиникоморфологической неоднородностью, встречаются случаи с агрессивным течением опухолевого процесса (от 10 до 15%), появлением метастатических очагов и развитием резистентности к радиойодтерапии .

В свою очередь специалистами отмечен тот факт ,что в оценке злокачественного потенциала ряда новообразований в клинической практике широко используется иммуногистохимический анализ пролиферативной активности и апоптоза клеток. В то же время попытки изучения экспрессии маркеров пролиферации (Ki-67) и регуляторов апоптоза (р53, bcl-2) при

ПРЩЖ привели к неоднозначным выводам об их взаимосвязи с клиникоморфологическими параметрами и влиянии на прогноз заболевания.

Современные возможности диагностики кистозной формы папиллярного рака щитовидной железы.

Анализ литературных данных показал, что клинические проявления кистозной формы ПР не получили должного освещения . Наиболее вероятно, это могло быть обусловлено достаточно длительным отсутствием кистозного варианта ПР как самостоятельного заболевания в клинических и морфологических классификациях. Наиболее полное описание в литературе отведено визуализирующим методам диагностики данного заболевания. Клиницистами отмечено ,что ультразвуковое исследование (УЗИ) является основным рекомендованным методом диагностики ПР ЩЖ . К основным ультразвуковым критериям неблагополучия выявляемого узла исследователи относят: гипоэхогенность структуры, отсутствие выраженной капсулы, расположение узла рядом или в перешейке, замещение наружного контура капсулы ЩЖ частью узла, микрокальцинаты, превышение высоты узла над его поперечником, неоднородный (хаотичный) сосудистый рисунок. Кроме этого, имеется публикация, в которой авторы считают, что поперечник узла более 2 см можно рассматривать как один из критериев злокачественности . Важно отметить, что васкуляризацию узла некоторые авторы не относят к его неблагополучию и только указывают в сочетании с другими ультразвуковыми признаками . Проанализированные в ходе исследования научные публикации по вопросам УЗИ кистозной формы ПР можно распределить по трем группам. К первой группе относятся работы, посвящённые выявленным с помощью УЗИ особенностям тканевого (солидного) компонента . Авторы указывают, что как правило, в кистозной полости определяется одиночное солидное образование. Оно располагается эксцентрично на стенке полости ближе к перешейку. Выявляемые размеры образования в поперечнике вариабельны от 10 до 30 мм. Структура тканевого компонента различна: от 14 ровных контуров и однородной гипоэхогенной структуры до фестончатых изрезанных краев с неоднородной внутренней структурой с наличием мелких гипоэхогенных включений .

В этой связи Hatabu H. и соавт, даже предложили термин «кальцифицированный узелок в кисте» в котором была отражена основная особенность кистозной формы ПР - наличие множественных мелких гиперэхогенных очагов в ткане узелка, расположенного на стенке кисты . Вторая группа - публикации, содержащие анализ анатомических объемных и структурных взаимоотношений между тканевой и жидкостной частями при кистозной форме ПР . Lee MJ единственные отмечают, что если тканевой компонент в кистозном узле ЩЖ занимает больше половины объема, то это, как правило, свидетельствует о неблагополучии узла . Другие исследователи обращают внимание на наличии острого угла между тканевым и жидкостным компонентами опухоли как признак ее неблагополучия.

Важную роль в контроле клеточной пролиферации и апоптоза играют белки теплового шока (в частности, HSP70), участвующие в регуляции белкового синтеза, сборке, доставке, стабилизации или гидролизе ядерных белков, связанных с управлением клеточного цикла, таких как р53 . В данный момент исследование экспрессии HSP70 служит неплохим тестом для определения чувствительности к комплексному лечению неоплазий многих локализаций , однако работы в этом направлении по ПРЩЖ практически отсутствуют.

сДальнейший анализ литературных источников показал ,что существует так же мнение, что жидкостное образование с одиночным тканевым компонентом в поперечнике свыше 4 см можно считать злокачественным . Третья группа включает публикации, авторы которых анализируют роль различных энергетических режимов, влияющих на анализ и оценку ультразвукового «портрета» кистозной формы ПР ЩЖ. Исследователи отмечают, что наличие патологических извитых сосудов является прямым признаком неблагополучия узла . Другие авторы придерживаются противоположного мнения - отсутствие каких-либо сосудов есть признак неблагополучия узла ЩЖ .

Обширный ретроспективный анализ данных ультразвукового исследования при диагностике заболеваний ЩЖ в 2009 году привел к разработке и попытке широкого внедрения в клиническую практику ультразвуковой классификации выявленного образования в ЩЖ - Thyroid Imaging Reporting and Data System (TIRADS). В основу TIRADS положены основные ультразвуковые критерии неблагополучия узла, выявленного в ЩЖ . В течение последующих лет предложенная классификация подверглась множественным изменениям и 15 корректировкам. Это определялось выявлением и анализом дополнительных ультразвуковых признаков образования. До сегодняшнего дня ультразвуковая классификация TIRADS не получила должного практического распространения среди специалистов ультразвуковой диагностики. При этом различные авторы относят кистозные узлы в четкой капсуле с тканевым компонентом к TR2-TR4 . Таким образом, представленные ультразвуковые признаки кистозной формы ПР не могут во всех случаях сопоставляться с критериями классификации TIRADS. Иные визуализирующие методы диагностики для верификации кистозной формы ПР используются достаточно редко. Так применение компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) описаны лишь в применении при больших размерах кистозного узла . Использование различных видов сцинтиграфии (двухфазной сцинтиграфии с технецием технетрилом, радиоактивным йодом) и применение позитронно-эмисионной томографии (ПЭТ) описано лишь при распространённом классическом ПР или медуллярном раке ЩЖ для визуализации рецидива заболевания и выявления метастатического поражения лимфатических узлов.

Таким образом, на основе литературных данных можно прийти к выводу ,что изучение маркеров и генетической нестабильности в РЩЖ имеет важное значение для определения ее злокачественного потенциала и выбора терапии, а особенно проведение профилактических мер очень важно для предотвращения этой патологии в целом.