К вопросу выбора тактики лечения при метастатическом колоректальном раке

За период с 1990 по 2000 г. прирост абсолютного числа заболевших раком ободочной кишки у мужчин составил 18,7 %, у женщин – 18,9 %, а прирост заболевших раком прямой кишки у мужчин составил 16,2 %, у женщин – 6,6 % соответственно. С 2003 по 2013 г. прирост абсолютного числа заболевших раком ободочной кишки составил уже 25,92 % со среднегодовым темпом прироста в 2,27 % у мужчин и 21,67 и 1,94 % у женщин соответственно. Показатели заболеваемости раком ободочной кишки выросли у мужчин с 17,36 до 21,90, а у женщин с 21,62 до 26,27 на 100 000 населения.

Прирост заболевших раком прямой кишки за этот же период составил 19,09 % со среднегодовым темпом прироста в 1,73 % у мужчин, у женщин – 16,82 и 1,54 % соответственно. Показатели заболеваемости раком прямой кишки выросли у мужчин с 16,30 до 19,28, а у женщин – с 15,19 до 17,57 на 100 000 населения [3].

В Кемеровской области также наблюдается стабильный рост заболеваемости злокачественными опухолями ободочной и прямой кишки. По сравнению с 2004 г. заболеваемость колоректальным раком у мужчин и женщин выросла с 30,7 до 40,3 на 100 000 населения в 2014 г. Прирост абсолютного числа заболевших раком ободочной кишки за 10 лет составил 21,5 %, для рака прямой кишки – 28,6 % [5]. Таким образом, колоректальный рак у мужчин и женщин по Кемеровской области в 2014 г. находился на третьем месте в структуре ЗНО (11,3 %), уступая раку легкого (40,5 на 100 000 населения, 11,5 %) и раку молочной железы (41,9 на 100 000 населения, 11,8 %) [5]. При этом до 25 % пациентов с КРР выявляются уже в запущенных стадиях, что существенно влияет на дальнейший прогноз жизни пациента [2]. Так, например, если при I и II стадиях КРР 5-летняя выживаемость доходит до 93 %, то при IV стадии 5-летняяя выживаемость составляет менее 10 %, а, по данным некоторых авторов, всего 5–8 % [1].

Цель исследования – обосновать целесообразность выполнения радикальных и циторедуктив-

ных операций у пациентов с метастатическим колоректальным раком.

Материал и методы

Произведен ретроспективный анализ историй болезни и амбулаторных карт 1 082 пациентов с колоректальным раком, проходивших обследование и лечение в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Кемеровской области «Областной клинический онкологический диспансер» (ГБУЗ КО ОКОД) с 01.12.2000 по 26.02.2011.

Пациенты были распределены по группам в зависимости от пола, возраста, локализации основного процесса, локализации и распространенности поражения печени, степени радикальности оперативного вмешательства, гистологического заключения, продолжительности жизни. Кривые общей выживаемости пациентов, получивших оперативное лечение, были построены методом Каплана – Мейера [7].

Результаты

Из 1 082 пациентов в исследование были включены 176 (16,3 %) больных с КРР и наличием метастатического поражения печени, которые в силу каких-либо причин не получали лекарственной противоопухолевой терапии по поводу данного заболевания. Среди пациентов было 86 мужчин и 90 женщин в возрасте от 28 до 84 лет, средний возраст пациентов составил 62,7 года. Множественное метастатическое поражение отмечено у 140 (79,5 %) пациентов, из них женщин – 72 (51,4 %), мужчин – 68 (48,6 %). Солитарное поражение печени имело место у 36 (20,5 %) пациентов, из них женщин – 18 (50 %), мужчин – 18 (50 %). Распределение пациентов по полу, возрасту, локализации первичной опухоли и метастатических очагов представлено в табл. 1–3.

По степени дифференцировки первичной опухоли наблюдалось следующее распределение: умереннодифференцированная аденокарцинома – 124 (70,5 %), высокодифференцированная аденокарцинома – 23 (13,1 %), низкодифференцированная – 15 (8,5 %) больных. По 3 (1,7 %) пациента имели недифференцированную или муцинозную аденокарциному и слизистый рак, плоскоклеточный рак, у 2 (1,1%) больных диагностирован железистоплоскоклеточный рак.

Оперативное вмешательство в объёме оптимальной циторедукции выполнено 11 (6,3 %) пациентам, в том числе в 2 случаях – передняя резекция прямой кишки с резекцией левой доли печени; у одного больного – передняя резекция прямой кишки (первым этапом – в ГБУЗ КО ОКОД) с кавальной лобэктомией (вторым этапом – в ГКБ № 3); у одного больного – левосторонняя гемиколэктомия с атипичной резекцией левой доли печени. У 2 больных – брюшно-промежностая экстирпация прямой кишки с резекцией правой доли печени; у 2 пациентов – брюшно-анальная резекция с резекций правой доли печени; у 3 пациентов – операция типа Гартмана, в том числе с расширенной правосторонней гемигепатэктомией (вторым этапом – в ГКБ № 3), атипичной резекцией правой доли печени и с резекцией левой доли печени.

таблица 1

распределение пациентов с колоректальным раком iv стадии по полу и возрасту

Группа больных n 20–40 лет 41–50 лет 51–60 лет 61–70 лет 71 и более лет Мужчины 86 (49 %) 2 (1,1 %) 3 (1,7 %) 21 (11,9 %) 37 (21 %) 23 (13,1 %) Женщины 90 (51 %) 3 (1,7 %) 10 (5,7 %) 27 (15,4 %) 35 (19,9 %) 15 (8,5 %) Всего 176 (100 %) 5 (2,8 %) 13 (7,4 %) 48 (27,3 %) 72 (40,9 %) 38 (21,6 %) таблица 2

распределение пациентов с колоректальным раком iv стадии по локализации основного процесса

Группа больных n Слепая и восходящая кишка Поперечноободочная кишка Нисходящая ободочная кишка Сигмовидная кишка Прямая кишка Мужчины 86 (49 %) 2 (1,1 %) 5 (2,8 %) 2 (1,1 %) 18 (10,3 %) 59 (33,5 %) Женщины 90 (51 %) 4 (2,3 %) 10 (5,7 %) 3 (1,7 %) 23 (13 %) 50 (28,4 %) Всего 176 (100 %) 6 (3,4 %) 15 (8,5 %) 5 (2,8 %) 41 (23,3 %) 109 (61,9 %) таблица 3

распределение пациентов с колоректальным раком iv стадии по характеру метастатического поражения печени

Группа больных	n	Солитарные метастазы	Множественные метастазы
Мужчины	86 (49 %)	18 (20,9 %)	68 (70,1 %)
Женщины	90 (51 %)	18 (20 %)	72 (80 %)
Всего	176 (100 %)	36 (20,5 %)	140 (79,5 %)

Паллиативные (циторедуктивные) операции выполнены 54 (30,7 %) пациентам, из них: у 2 пациентов была выполнена правосторонняя; у 3 – левосторонняя гемиколэктомия; у 2 – резекция поперечно-ободочной кишки; у 21 – резекция сигмовидной кишки, операции Гартмана были выполнены у 7 пациентов, у 4 пациентов – передняя резекция прямой кишки, у 10 – брюшно-анальная резекция прямой кишки; у 5 – брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки.

Паллиативные (разгрузочные) операции выполнены у 102 (57,9 %) пациентов: сигмостомия – у 59, трансверзостомия – у 31, илеотрансверзостомия – у 9 . По одному случаю выполнялась илеосигмосто-мия, трансверзосигмостомия и трансверзотранс-верзостомия. У 9 (5,1 %) пациентов оперативное лечение не проводилось либо по причине отказа пациента от операции, либо по тяжести сопутствующей патологии.

В послеоперационном периоде все пациенты получали стандартную терапию в соответствии с общепринятыми рекомендациями.

Средняя продолжительность жизни после радикальных оперативных вмешательств (удаление первичной опухоли и вторичных очагов в печени) составила 26 мес. После паллиативных вмешательств (удаление первичной опухоли, резекция печени с метастазами) – 13 мес. Наименьшая продолжительность жизни ожидаемо была в группе пациентов после симптоматических вмешательств (наложение обходных анастомозов, наложение колостомы) – 10,8 мес.

Оценка выживаемости пациентов производилась при помощи метода Каплана – Мейера [7]. Медиана кумулятивной выживаемости (МВ) пациентов обоих полов с КРР для всех гистологических форм после радикальных оперативных вмешательств составила 19 мес, средняя продол- жительность жизни (СПЖ) – 26 мес. Для пациентов после проведенных паллиативных (циторедуктивных) операций МВ составила 9 мес, СПЖ – 13 мес; после проведенных паллиативных (симптоматических) операций МВ – 7,5 мес, СПЖ – 10,8 мес (рис. 1).

Исходя из полученных данных, проведение хирургического вмешательства, даже в виде паллиативных операций (удаление первичной опухоли, резекция печени с метастазами), у пациентов с колоректальным раком IV стадии с метастазами в печень, без дополнительного лекарственного противоопухолевого лечения, может увеличивать продолжительность жизни по сравнению с симптоматическими операциями.

Обсуждение

По данным нашего исследования, в Кемеровской области более половины пациентов с колоректальным раком представляют больные с поражением прямой кишки – 673 (62 %) из 1 082 человек. Практически у каждого пятого пациента с колоректальным раком на дооперационном этапе или интроперационно выявляется метастатическое поражение печени. В группе риска находятся пациенты с умеренной степенью дифференцировки опухоли, в возрасте от 50 до 80 лет (62,7 ± 8,9 лет), обоего пола.

Основная часть пациентов с метастатическим колоректальным раком представлена больными раком прямой кишки – 61,9 %. Кроме того, полученные данные свидетельствуют о недостаточном скрининге пациентов с предраковыми заболеваниями прямой кишки, а также о низком выявлении пациентов с ранними формами рака при, казалось бы, такой доступности обследования прямой кишки пальцевым и простыми инструментальными методами.

Рис. 1. Показатели пациентов КРР IV стадии в зависимости от вида проведенного оперативного вмешательства

Значительный контингент (79,5 %) составляют пациенты с КРР с множественным вторичным поражением печени, что определяет данные случаи как инкурабельные и требует принятия решения о целесообразности проведения оперативного вмешательства на первым этапе паллиативного лечения. Так, по данным литературы, продолжительность жизни данных пациентов без специальных видов лечения находится в диапазоне от 4,5 до 18 мес. В клиническую практику активно внедряются новые противоопухолевые, в том числе таргетные, препараты, применение которых позволяет существенно продлевать жизнь пациентам с диссеминированным КРР, особенно после циторе