Качество медицинской помощи детям с онкологическими заболеваниями в Уральском федеральном округе

Анализ качества медицинской помощи детям с онкологическими заболеваниями основывается на статистических данных: заболеваемость, смертность, одногодичная летальность, активная выявляемость. Оценка полученных результатов является основой стратегии развития медицинской помощи данной категории пациентов. Немаловажной является и координация деятельности региональных и федеральных властей, направленная на повышение преемственности в оказании различных этапов медицинской помощи, поскольку детская онкология — централизованная область, но при этом маршрутизация пациентов должна быть рассредоточена по стране, то есть высокотехнологичные этапы лечения проводятся в медицинских организациях третьего Б уровня, рутинные — в условиях второго — третьего А уровней [1]. По этой причине особенно важная оценка уровня оказания медицинской помощи в субъектах и федеральных округах Российской Федерации.

Цель исследования

Анализ основных показателей (заболеваемость, смертность, одногодичная летальность, активная выявляемость), характеризующих медицинскую помощь детям с онкологическими заболеваниями в Уральском федеральном округе.

М. Ю. Рыков

Материалы и методы

Проведено экологическое исследование, в котором единицами анализа были агрегированные данные, а не отдельные индивиды [2].

Проанализированы оперативные отчеты органов исполнительной власти в сфере охраны здоровья перечисленных субъектов, которые содержали следующую информацию: численность детского населения (0–17 лет); число первичных пациентов; заболеваемость (на 100 тыс. 0–17 лет); общее число детей с онкологическими заболеваниям, состоящих на учете; число пациентов, выявленных активно; число умерших пациентов, из них из числа выявленных в 2017 г.; одногодичная летальность (%); смертность (на 100 тыс. 0–17 лет); наличие в субъекте отделения детской онкологии; число детских онкологических коек; число дней занятости койки в году; число врачей, оказывающих медицинскую помощь детям с онкологическими заболеваниями, из них число врачей, имеющих сертификаты детских онкологов; число пациентов, направленных на лечение в медицинские организации федерального подчинения; число пациентов, уехавших на лечение за пределы территории Российской Федерации.

На основании полученных данных автором рассчитаны показатели распространенности злокачественных новообразований (на 100 тыс. 0–17 лет), число детских онкологических коек и врачей-детских онкологов на 10 тыс. 0–17 лет, процент пациентов, госпитализированных в отделения детской онкологии и направленных на лечение в федеральные медицинские организации. Показатели заболеваемости, смертности, одногодичной летальности также рассчитаны автором для контроля достоверности информации, содержащейся в отчетах.

Результаты

Основные показатели, характеризующие медицинскую помощь детям с онкологическими заболеваниями в субъектах, входящих в состав Уральского федерального округа, представлены в табл. 1.

Численность детского населения составила 2 712 660 чел. (0–17 лет). Максимальная численность детского населения отмечена в Свердловской области (902 570 чел.), минимальная — в Ямало-Ненецком автономном округе (141 964 чел.).

Число отделений детской онкологии составило 3. В 3 (50%) субъектах отделения детской онкологии отсутствуют, в 1 (20%) из них отсутствуют детские онкологические койки.

Число детских онкологических коек составило 192 (0,7 на 10 тыс. населения в возрасте 0–17 лет). В 1 (20%) субъекте (ЯмалоНенецкий автономный округ) детские онкологические койки отсутствуют. Наименьшее число коек отмечено в Свердловской области (0,1 на 10 тыс. 0–17 лет), наибольшее — в Челябинской области и Ханты-Мансийском автономном округе (0,7 на 10 тыс. 0–17 лет).

Среднее число дней занятости койки в году составило 343 койко-дня. Наибольшее число дней занятости койки в году отмечено в Свердловской области (376,1), наименьшее — в Тюменской области (298).

Число врачей, оказывающих медицинскую помощь детям с онкологическими заболеваниями, составило 59, из них 35 (59,3%, 0,1 на 10 тыс. 0–17 лет) имеют сертификат врача-детского онколога. В 1 (20%) субъекте (Ямало-Ненецкий автономный округ) врачи-детские онкологи и детские онкологические койки отсутствуют. Наибольшее число врачей-детских онкологов — в Свердловской

Таблица 1. Основные показатели, характеризующие медицинскую помощь детям с онкологическими заболеваниями в Уральском федеральном округе в 2017 г.

н < < о с	Число врачей, оказывающих медицинскую помощь детям с онкологическими заболеваниями/ из них имеют сертификат врача-детского онколога/ % (на 10 тыс. населения 0–17 лет)		о"	сГ	о"	о	о
	Число отделений детской онкологии/число детских онкологических коек (на 10 тыс. населения 0–17 лет) / число дней занятости койки в году	со	со	Is о 1	о"
	Число пациентов, выявленных активно (%)		ri	ri
	Смертность*	'Ч	гм		Ч	гм		гм
	Одногодичная летальность, %	го	^		ГП	гм	о	in
	Число умерших пациентов/ из числа выявленных в 2017 г.						о	S
	Число пациентов, направленных на лечение в федеральные медицинские организации (%)/уехавших на лечение за пределы территории РФ (%)	о	о		о	ri		ri
	Число первичных пациентов/общее число детей, состоящих на учете	о	S	Я	ш	™	2
	Заболеваемость*/рас-пространенность* ЗНО	ГП	СО	от
	Численность детского населения	00			S		$	s
Субъекты Российской Феерации		о				11 11 -а I га £ X го	о 0J X 5 го	X

* — на 100 тыс. детского населения в возрасте 0–17 лет,

** — показатели детских онкологических коек,

*** — показатели детских гематологических коек

М. Ю. Рыков области (0,2 на 10 тыс. 0–17 лет), наименьшее — в Курганской области (0,05 на 10 тыс. 0–17 лет).

Число первичных пациентов со злокачественными новообразованиями составило 379, число пациентов, состоящих на диспансерном учете (достигших ремиссию и продолжающих лечение) — 3992. Таким образом, заболеваемость в Уральском федеральном округе в 2017 г. составила 14, распространенность — 147,2 (на 100 тыс. 0–17 лет).

Наибольшая заболеваемость и распространенность отмечена в Челябинской области (15,1 и 226,4 на 100 тыс. 0–17 лет соответственно), наименьшая — в Ханты-Мансийском автономном округе (11,9 и 70 на 100 тыс. 0–17 лет соответственно).

Число умерших пациентов составило 72, из них из числа выявленных в 2017 г. — 19. Таким образом, смертность составила 2,5 на 100 тыс. 0–17 лет, одногодичная летальность — 5%. Наибольшая смертность отмечена в Челябинской области (3,4 на 100 тыс. 0–17 лет), наименьшая — в Свердловской области (2,1 на 100 тыс. 0–17 лет).

Наибольшая одногодичная летальность отмечена в Челябинской области (13,5%), в Ямало-Ненецком автономном округе одногодичная летальность составила 0%.

Число пациентов, выявленных активно, составило 46 (12,1%). Максимальный процент пациентов, выявленных активно, отмечен в Ханты-Мансийском автономном округе — 25 (51%), минимальный — в Тюменской области — 1 (2,3%).

На лечение в медицинские организации федерального подчинения направлено 94 (24,8%) пациента. Наибольший показатель отмечен в Курганской области (100%), наименьший — в Челябинской области (3,6%).

На лечение за пределы территории Российской Федерации уехало 4 (1%) первичных больных.

Объем выборки, который не рассчитывался предваритель-но1, согласно представленным отчетам, максимально полный. Однако точно установить данный факт невозможно. Учитывая низкую заболеваемость в анализируемых субъектах, обоснованно предполагать, что часть пациентов не вошла в отчеты. Данный факт, а также отсутствие катамнеза больных, не позволяют гарантировать достоверность данных об уровне заболеваемости, смертности и одногодичной летальности.

Хотя отчеты и подписывались руководителями (заместителями руководителей) органов исполнительной власти в сфере охраны здоровья субъектов Российской Федерации, в большинстве своем данные предоставлялись главными внештатными детскими специалистами онкологами, что не исключает субъективного фактора, и, как следствие, ошибок при заполнении анкет, которые и были выявлены.

Из бесед с некоторыми составителями установлено, что часть из них не знала, как рассчитывать уровни заболеваемости, смертности и одногодичной летальности, другие же ссылались на нехватку времени для корректного заполнения анкет. Еще одной причиной респонденты называли отсутствие достоверных статистических данных (число первичных пациентов, общее число детей, состоящих на учете и т.д.).

Обсуждение. В 3 (50%) случаях ошибочно указывались значения следующих показателей: заболеваемость, смертность, одногодичная летальность.

Некоторые отчеты содержали необъяснимые, на взгляд автора, показатели. Например, в отчете Министерства здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа в графе «Число пациентов, направленных на лечение в федеральные медицинские организации» указано «4 направлены в крупные региональные клиники г. Екатеринбурга и г. Москвы». Что авторы имели в виду под «крупными региональными клиниками», не уточняется.

Складывается впечатление, что содержащиеся в отчетах временные характеристики (среднее время, затраченное на установление диагноза, среднее время, прошедшее от момента верификации диагноза до начала лечения и среднее время, затраченное на установление диагноза для умерших от злокачественных новообразований пациентов) не соответствуют действительности, поскольку весьма сомнительно, что средние величины, рассчитываемые, как известно, путем сложения показателей и разделения полученного числа на число слагаемых, могут быть целыми числами, тогда как в большинстве отчетов приводятся значения 7, 1 и 7 соответственно. При этом очевидно, что в ряде случаев морфологическая верификация диагноза занимает до 14 дней. Данные подозрения подтвердили и респонденты, сообщив в устных беседах, что данные заполнялись «на глаз», реальный анализ историй болезней не проводился.

Есть основания утверждать, что во многих субъектах органы исполнительной власти в сфере охраны здоровья не владеют достоверной информацией или подходят к составлению отчетов формально. Очевидно, что в равной степени это относится и к главным внештатным детским специалистам онкологам некоторых субъектов. При этом ссылки на чрезмерную загруженность и отсутствие достоверных статистических данных, о чем в беседах сообщали опрошенные респонденты из числа составителей анкет, представляются неубедительными: во-первых, анализ данных является непосредственной обязанностью главных внештатных специалистов, во-вторых, в большинстве регионов, учитывая число первичных пациентов, в случае отсутствия электронных систем учета вполне возможно вести «ручной» учет пациентов.

По сравнению с 2013 г. уровень заболеваемости в Уральском федеральном округе снизился (2013 г. — 14,4, 2017 г. — 14 на 100 тыс. 0–17 лет, — 2,7%) [3].

Свердловская область утратила лидерство по заболеваемости (2013 г. — 16,8, 2017 г. — 14,5 на 100 тыс. 0–17 лет), уступив его Челябинской области (15,1 на 100 тыс. 0–17 лет). Находившийся на заключительной позиции Ямало-Ненецкий автономный округ существенно улучшил показатель выявляемости (2013 г. — 8,2, 2017 г. — 14,9 на 100 тыс. 0–17 лет соответственно), при этом на последнюю строчку переместился Ханты-Мансийский автономный округ (11,9 на 100 тыс. 0–17 лет) [3].

Это свидетельствует о том, что выявляемость и учет за прошедшие 5 лет в некоторых субъектах повысились. Хотя заболеваемость существенно ниже, чем в странах США и Европы, но выше, чем в странах с низкой достоверностью статистических данных, например, в республиках Средней Азии [4, 5, 6].

Обеспеченность населения детскими онкологическими койками несколько снизилась (2013 г. — 0,84, 2017 г. — 0,7 на 10 тыс. 0–17 лет) [3].

Обеспеченность населения врачами-детскими онкологами снизилась с 0,16 до 0,1 (на 10 тыс. 0–17 лет). Вероятно, это связано с увеличением численности детского населения на 20,9%.

М. Ю. Рыков

Процент пациентов, направленных на лечение в медицинские организации федерального подчинения, снизился с 34,1 до 24,8%. Оценить данный показатель достаточно сложно, поскольку детская онкология — централизованная область медицины, и многие этапы лечения пациенты должны получать на базе федеральных медицинских организаций. По этой причине фактические значение представляются достаточно низкими. Хотя это лишь субъективная оценка, и она требует проведения аудита историй болезней пациентов [3].

Сравнить показатели распространенности, смертности, одногодичной летальности, активной выявляемости, среднее число дней занятости детской онкологической койки в году и процент пациентов, уехавших на лечение за пределы территории Российской Федерации не представляется возможным, поскольку в 2013 г. отчеты данной информации не содержали.

Среднее число дней занятости койки в году находится на чрезвычайно низком уровне. Например, в Свердловской области — 376,1 койко-дней. Очевидно, что на детские онкологические койки госпитализируется несколько пациентов одновременно, что свидетельствует о недостаточности в этих субъектах детских онкологических коек. В других субъектах он ниже 340 койко-дней,

Это не означают, что в одних регионах необходимо увеличить число детских онкологических коек, в других — уменьшить. Во-первых, число первичных пациентов и заболеваемость продолжают увеличиваться. Во-вторых, целесообразно оптимизировать логистику пациентов, то есть проводить определенные этапы лечения в медицинских организациях соответствующих уровней: рутинные — в медицинских организациях второго уровня, высокотехнологичные — третьего А и Б, инновационные — третьего Б. Это позволит повысить загруженность детских онкологических коек в субъектах и снизить таковую в медицинских организациях федерального подчинения, где она превышает 365 койко-дней. Таким образом, это повысит доступность и качества медицинской помощи, будет способствовать более эффективному использования имеющихся мощностей [7].

Только после реализации изложенных выше идей, сформулированных в новом Порядке оказания медицинской помощи детям по профилю «детская онкология», возможно ответить на один из главных вопросов: является ли достаточным число детских онкологических коек в субъектах?

С целью устранения выявленных дефектов данных и причин, приводящих к появлению таковых, необходимо расширение информатизации, внедрение электронной базы данных детей с онкологическими заболеваниями, которая исключит «субъективный» фактор как при составлении отчетов, так и во время выбора тактики лечения и маршрутизации пациентов [8].

Заключение

Уровни заболеваемости существенно ниже таковых в сравнении со странами Европы и США, но выше, чем в странах с низкой достоверностью статистических данных. Это свидетельствует о сохраняющихся дефектах выявляемости. Уровень смертности находится на приемлемом уровне, что, возможно, связано с отсутствием достоверных катамнестических данных. Процент пациентов, выявленных активно, необходимо повышать, в том числе с помощью широкого внедрения в клиническую практику алгоритма направления пациента на консультацию к врачу-дет-скому онкологу. Для достоверной оценки уровня обеспеченности населения детскими онкологическими койками необходим аудит историй болезней пациентов.

Таким образом, организация медицинской помощи детям с онкологическими заболеваниями нуждается в дальнейшем совершенствовании.