Качество жизни больных местнораспространенным немелкоклеточным раком легкого на этапах комбинированного лечения

Качество жизни (КЖ) – это интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования человека [5]. Исследование КЖ в онкологии играет исключительно важную роль как в клинических исследованиях, так и в клинической практике. Изменения составляющих КЖ особенно рельефно проявляются у онкологического больного, причем во многом они определяются этапом развития опухолевого процесса [5, 9, 16].

Рак легкого в структуре онкологической заболеваемости и смертности в течение последних десятилетий в нашей стране прочно занимает лидирующие позиции. Ежегодно в России регистрируется свыше 63000 вновь выявленных больных раком легкого. При этом у мужчин рак легкого занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости и составляет 25 %, доля рака легкого среди женского населения – 4,3 %. Смертность от рака легкого у мужчин составляет 30,1 %, у женщин – 6,7 % [6]. Неуклонный и быстрый темп роста заболеваемости и смертности, низкие показатели 5-летней выживаемости больных, неудовлетворительные результаты лечения рака легкого побуждают выделить эту локализацию злокачественных опухолей в особую категорию, требующую пристального внимания и дальнейшего изучения.

Основным методом лечения рака легкого остается хирургический, который является методом выбора при I–II стадиях заболевания [6, 7] Хирургическое лечение рака легкого имеет два основных направления:

• 1)    внедрение в клиническую практику органосохраняющих резекций легкого в объеме лоб- и билобэктомий с применением реконструктивных операций на бронхах и бифуркации трахеи, которые позволяют расширить показания к радикальному лечению больных пожилого и старческого возраста и больных, отягощенных сопутствующими заболеваниями, а при лечении пациентов с удовлетворительными функци-

• ональными резервами – сохранить трудоспособность и удовлетворительные условия жизни [14];

• 2)    расширение возможностей хирургического лечения больных с местнораспространенным раком легкого путем применения резекции и пластики бифуркации трахеи при переходе опухоли на главный бронх или бифуркацию трахеи, а также резекции перикарда, грудной стенки и крупных сосудов сердца при прорастании их опухолью [1].

К моменту установления диагноза у 60–75 % больных выявляется местнораспространенный или метастатический процесс, в связи с чем отдаленные результаты хирургического лечения рака III стадии остаются неудовлетворительными и в последние два десятилетия не имеют явной тенденции к улучшению. Так, пятилетняя выживаемость больных после радикального хирургического лечения при местнораспространенном раке легкого составляет 22–30 % [6, 7].

По данным ведущих онкологических клиник мира, заметного повышения выживаемости больных можно достичь при использовании комбинированной многоступенчатой терапии с направлением исследований на поиски наилучшего сочетания трех методов лечения: хирургического, лучевого и химиотерапевтического [8, 21, 25, 29]. В комбинированном лечении немелкоклеточного рака легкого достаточно широкое применение получила лучевая терапия, которая проводится в предоперационном периоде, интраоперационно и после хирургического вмешательства.

Основной целью предоперационной лучевой терапии следует считать уменьшение риска местного имплантационного, лимфогенного и отдаленного гематогенного метастазирования при операционной травме, которая сопровождает резекцию легкого [8, 22, 23, 32]. Однако проведение лучевой терапии до операции лимитируется рядом существенных недостатков: увеличиваются в 1,5–2 раза послеопераци- онные гнойно-септические осложнения в виде бронхиальных свищей и эмпиемы плевры [3]. Задачи послеоперационной лучевой терапии вытекают из неудач хирургического лечения и сводятся к воздействию на опухолевые клетки, а также субклинические метастазы, которые остаются после резекции легкого и служат источником развития внутригрудного рецидива и дальнейшего прогрессирования заболевания. Исследования указывают, что послеоперационная лучевая терапия в суммарной очаговой дозе 40–60 Гр увеличивает 5-летнюю выживаемость больных немелкоклеточным раком легкого в среднем до 25– 30 % по сравнению с хирургическим методом лечения [14, 20, 22].

В последнее время активно развивается метод комбинированного лечения больных немелкоклеточным раком легкого с применением интраоперационной лучевой терапии (ИОЛТ). Метод ИОЛТ позволяет подвести эффективную однократную дозу облучения непосредственно на ложе удаленной опухоли и зоны регионарного метастазирования. Несмотря на определенные достижения в лечении с использованием ИОЛТ, данный метод имеет существенный недостаток, связанный с невозможностью противоопу-холего воздействия в отношении потенциально существующих, но не распознанных на момент проведения лечения отдаленных микрометастазов [8, 27].

В связи с этим определенные надежды на улучшение результатов комбинированного лечения связаны с использованием системного противоопухолевого воздействия. Целью проведения химиотерапии операбельных форм местнораспространенного немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) является повреждение опухолевых клеток, снижение степени их злокачественности, санации лимфатических путей корня легкого и средостения, предотвращение метастазирования. Малая чувствительность НМРЛ к цитостатикам до недавнего времени определяла скромную роль химиотерапии в лечении этой формы рака легкого. Однако внедрение в практику производных платины, этопозида, таксанов и ряда других препаратов изменило представление о химиотерапии НМРЛ. Применение гемцитабина и паклитаксела в комбинации с препаратами платины в неоадьювантном режиме позволяет достичь увеличения числа объективных ответов до 30–50%. Использование химиотерапии в адъювантном режиме при комбинированном лечении немелкоклеточного рака легкого III стадии позволяет улучшить отдаленные результаты лечения на 9–16 % [25, 32]. Однако химиотерапия рака легкого часто сопровождается различного рода осложнениями и побочными реакциями, что объясняется высокой фармакологической активностью цитостатиков и малым интервалом между их лечебным и токсическим эффектом.

Развитие новых методов комбинированного лечения и совершенствование хирургического этапа диктует необходимость оценивать результаты лечения не только по критериям безрецидивной, безмета-статической, общей выживаемости, но и по показателям качества жизни, так как сам факт доживания пациента до какого-либо определенного срока не может быть единственным критерием оценки проводимого лечения [16, 17, 28].

Исследование качества жизни в медицине – уникальный подход, позволивший принципиально изменить традиционный взгляд на проблему болезни и больного. Исследование качества жизни, связанного со здоровьем, позволяет изучить влияние заболевания и лечения на показатели КЖ больного человека, оценивая все составляющие здоровья – физическое, психологическое и социальное функционирование. Понятие «качество жизни» положено в основу новой парадигмы понимания болезни и определения эффективности методов ее лечения. Концепция исследования качества жизни была разработана экспертами Межнационального центра исследования качества жизни [16, 17].

По данным отечественных и зарубежных авторов, качество жизни – один из важных критериев оценки эффективности проводимого лечения в онкологии, наряду с традиционными клиническими показателями: непосредственная эффективность лечения и выживаемость, а также является вторым по значимости критерием оценки результатов противоопухолевой терапии после выживаемости и более важным, чем первичный опухолевый ответ [16–18, 28]. Изучение качества жизни представляет собой простой и надежный метод оценки состояния здоровья человека, основанный на его субъективном восприятии и дающий интегрально-цифровую характеристику его физического, психологического и социального функционирования [5, 9, 16].

Для оценки КЖ существует множество анкет, которые зачастую создаются соответственно задачам и условиям каждого нового или группы новых протоколов исследований. Стандартными анкетами-вопросниками для онкологических больных являются: американский опросник FACT-G – Functional Assessment of Cancer Therapy (функциональная оценка противоопухолевой терапии), включающий 27 вопросов, сгруппированных в 4 шкалы: физическое, социальное, эмоциональное функционирование и благополучие в повседневной жизни; EORTC – QLQ C30 – вопросник Европейской организации исследований в лечении рака, содержащий 30 вопросов, 5 параметров и параметры общего качества жизни; RSQL – Роттердамская шкала оценки качества жизни, включающая 38 вопросов, 3 параметра и оценку общего качества жизни; CARES – SF – система оценки после раковой реабилитации 59 вопросов, 5 параметров и оценка общего качества жизни, и множество других.

Современный EORTC – QLQ C30 version 3 включает 30 вопросов и состоит из 5 функциональных шкал (физическое, ролевое, когнитивное, эмоциональное и социальное благополучие), 3 шкалы симптоматики (слабость, тошнота/рвота и боль), шкалы общего КЖ [18]. Опросник является модульным, в основу его положен подход, согласно которому к базовому опроснику добавлен модуль – несколько дополнительных вопросов, специфичных для той или иной локализации опухолевого процесса. Для больных раком легкого применяется опросник EORTC QLQ-LC13, состоящий из одной шкалы и девяти отдельных вопросов. Опросники заполняются до начала, во время и после лечения [16].

При изучении КЖ пациентов местнораспространенным немелкоклеточным раком легкого в ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН с проведением комбинированного лечения, помимо хирургического этапа, с включением в послеоперационном периоде химиотерапии цисплатином, этопозидом и дистанционной лучевой терапии выяснилось, что до начала лечения у больных преобладают изменения, связанные с клинической картиной рака легкого и симптомами, являющиеся следствием общего воздействия на организм развивающейся опухоли. Высокие значения имели такие показатели, как одышка, кашель, кровохарканье, потеря аппетита, боли в грудной клетке. Индивидуальное восприятие больными наличия тяжелого онкологического заболевания вызывало изменение эмоционального фона, изменение познавательной способности, развитие диссомнических нарушений. Во время проведения курсов химиотерапии было снижено физическое функционирование, общее здоровье, у части больных после операции сохранялись болевые ощущения. При оценке показателей КЖ через год после проведенного комбинированного лечения выявлено, что у больных существенно повышается уровень симптоматологии по таким шкалам, как утомляемость, одышка, сохраняется снижение общего статуса здоровья и физического функционирования. После пневмонэктомий эти явления более выражены. Отмечено повышение показателей, характеризующих психоэмоциональное состояние пациентов, что говорит о развитии психологической компенсации. К двум годам после лечения у больных наблюдаются улучшения показателей по шкалам, характеризующим степень выраженности одышки, утомляемости, отмечено повышение общего статуса здоровья, физического и профессионального функционирования, особенно после лобэктомий [15]. У пожилых пациентов оценка динамики параметров, отражающих качество жизни на фоне проводимого лечения, является крайне важной, поскольку отмечаемое снижение социальной адаптации, повышение депрессивности, плохие показатели физического здоровья, ролевого, физического функционирования, нарушение когнитивных функций (память, внимание, концентрация) обусловлены не только наличием заболевания, но и возрастными изменениями [2].

Сведения о качестве жизни могут рассматриваться как прогностические критерии у больных немелкоклеточным раком легкого при использовании в лечении различных режимов химиотерапии. Результаты говорят о том, что параметры КЖ больных до лечения имели статистически достоверную связь с уровнем выживаемости. Самая длительная выживаемость наблюдалась у больных с изначально хорошим КЖ, которое не ухудшалось или улучшалось в первые шесть недель терапии. У больных с изначально плохим КЖ, которое ухудшалось после начала терапии, был самый низкий уровень выживаемости [5, 10].

В связи с активно развивающимися новыми методами комбинированного лечения местнораспространенного НМРЛ с использованием неоадъювантной химиотерапии гемцитабином и паклитакселом в сочетании с хирургическим лечением с ИОЛТ актуальным является продолжение и расширение иссле-

дований КЖ, так как каждый этап столь сложного многоступенчатого лечения вызывает существенные изменения в состоянии больного, уровне тревожнодепрессивного состояния, проявлениях основных симптомов заболевания и степени их выраженности и изменяемости во времени. Это позволит осуществлять постоянный мониторинг течения болезни и при необходимости проводить коррекцию лечения [26, 30]. Имеются данные о том, что показатели КЖ онкологического больного коррелируют с отдельными побочными эффектами комбинированной терапии и возможностями их коррекции [9, 18]. Наличие полной информации о качестве жизни может значительно облегчить выбор правильной стратегии лечения. Многие возникающие вопросы универсальны практически для всех больных НМРЛ независимо от возраста, этнической группы, стадии болезни. В то же время любой больной может столкнуться с уникальным набором проблем. Уровень травмирующего воздействия оперативного вмешательства и выход из создавшейся ситуации зависят от возраста, социального статуса, семейных отношений, психологического настроя пациента. Имея данные о том, насколько болезнь меняет жизнь пациента, возможно оказание адекватной помощи – проведение психологической и социальной реабилитации.

Ценные сведения, полученные при изучении качества жизни онкологического больного, могут быть использованы на этапах реабилитации. Все реабилитационные программы разрабатываются на основании данных о качестве жизни. Критерий качества жизни – одна из немногих социально-психологических характеристик, играющих роль в оценке психического здоровья личности. Реабилитационные программы планируются с учетом индивидуальных особенностей больного, целью которых является возвращение к полноценной жизни и труду, социальная, психологическая адаптация после проведенного комбинированного лечения. Первичной психологической реакцией онкологических больных на наличие у них опухолевого процесса независимо от локализации заболевания является аффективное состояние, страх, которые в последующем меняются на депрессию, постоянную тревогу, внутреннее беспокойство, страх смерти [11, 12, 13, 31].

Исходные показатели психологического состояния и уровень качества жизни пациентов, страдаю- щих НМРЛ, выражаются прежде всего симптоматологией заболевания, типичной для больных раком легкого, уровнем эмоционального, психосоциального статуса, выраженности стресса, депрессии, тревожности. Особенности психологического состояния больных местнораспространенным немелкоклеточ-ниым раком легкого обусловлены тем, что, наряду с наличием потенциально смертельного заболевания, имеются проблемы социального характера, так как предстоящее лечение связано с утратой части или всего легкого, что в последующем не может не сказаться на дальнейшей трудовой деятельности и адаптации к новым условиям жизни. Много работ посвящено исследованию физического статуса после перенесенного рака легкого, на основании которого судят о качестве жизни [15, 17, 23]. В соответствии с данными ВОЗ, функциональный статус определяется как способность индивидуума в данное время выполнять эадание или функцию, которые должны иметь фактический результат. Это лишь одна из составляющих КЖ, для оценки которой имеются объективные методы обследования. Для субъективной оценки состояния здоровья, влияния болезни на жизнедеятельность и социальную адаптацию необходимо применение специальных методик.

Существующая тактика послеоперационной реабилитации не всегда дает положительный результат в части психосоциальной адаптации. Психотерапевтическую реабилитацию следует проводить еще на дооперационном этапе, до начала лечения, и тогда полученные положительные результаты приумножатся и станут более эффективными. Главным критерием эффективности реабилитационных программ служит объективное улучшение качества жизни [4, 5, 19, 24].

Оценка качества жизни является надежным, информативным и экономичным методом оценки здоровья больного и важным критерием эффективности лечения, позволяя получить важную для прогноза заболевания информацию.

Несмотря на то, что исследование качества жизни в настоящее время проводится довольно широко, остается ряд вопросов, на которые врачи должны найти ответ: отвечают ли клиницисты за качество жизни пациента? что больные полагают более важным – качество или продолжительность жизни? чем определяется разница в восприятии качества жизни паци- ентом и его врачом? Таким образом, оценка качества жизни в клинических исследованиях улучшает качество самого исследования. И основной принцип медицины «лечить больного, а не болезнь» может быть реализован с помощью улучшения качества жизни.