Качество жизни детей с плоской стопой (плосковальгусная стопа, продольное плоскостопие)

¹ Введение . Одной из частых причин обращения к детскому ортопеду является наличие уплощения свода стопы у ребенка [1, 2]. Плоская или плосковальгусная стопа (ПС) у детей — группа патологических состояний, характеризующихся снижением медиального продольного свода стопы и различными нарушениями суставных взаимоотношений в разных ее отделах [3, 4]. Выделяют ригидные формы, обусловленные дефектами анатомии скелета стопы, и мобильные формы, не имеющие первичных поражений [4]. Частота возникновения ПС, по данным ряда авторов, в среднем составляет 2,7-18,1% [1, 2]. Считается, что 63% детей с ПС страдают от функционального дефицита конечности и биомеханики [5]. В литературе встречается несколько специализированных исследований, посвященных поиску различий у детей с нормальной и плоской стопой [6, 7]. Авторами найдены изменения геометрии и взаимоотношений таранной кости при ПС, в кинематике ходьбы и плантоскопии стоп [6, 7]. Однако, несмотря на доказанные отличия, ни один автор не обнаружил корреляционную связь с симптомами патологии [6, 7].

Остается неясным, почему некоторые дети с мобильной ПС предъявляют жалобы на боль в стопах и дискомфорт при ходьбе, а другие — нет [2, 8]. В этом отношении перспективным методом оценки этого состояния для здоровья является изучение качества жизни у детей с ПС. Качество жизни — суммарная оценка физического, психологического и социального функционирования человека, основанная на субъективном восприятии [2, 8]. В педиатрии имеются многочисленные опросники качества жизни детей с различными заболеваниями. В ортопедии мы использовали два таких инструмента для детей с ПС.

Цель: оценить качество жизни детей с плоской стопой с помощью метода анкетирования по стандартным опросникам качества жизни.

Материал и методы. Проведено одномоментное когортное исследование по типу «случай — контроль», включавшее пациентов с плоской стопой и детей с нейтральным положением стопы, стратификация которых по группам проводилась на основании выставленного диагноза плоской стопы. Для формирования однородных групп были определены критерии включения, исключения. К критериям включения отнесли нейтральное положение стопы или плоскую стопу у детей без применения специальных корректирующих средств (стельки, ортезы). К критериям

исключения — предшествующие хирургические вмешательства на нижней конечности, сопутствующие системные заболевания костно-мышечной и нервной системы (амиотрофия, церебральный паралич и др.), поведенческие расстройства. Исследование проведено на базе детского травматолого-ортопедического отделения НИИ травматологии, ортопедии и нейрохирургии ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского» Минздрава России. Продолжительность исследования: с 01.01.2019 по 30.04.2019 г. Исследование проводилось на основании подписания информированного согласия испытуемыми и разрешения локального этического комитета при ФГБОУ ВО СГМУ им. В. И. Разумовского Минздрава России (протокол № 6 от 14.03.2014), в соответствии с этическими стандартами, разработанными в Хельсинкской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г., и Правилами клинической практики в Российской Федерации, утвержденными приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. №266. В исследовании приняли участие 97 детей с плоской стопой (средний возраст: 9,7±1,2 года, вариационный ряд: 7–14 лет) и 32 ребенка с нейтральным положением стопы (группа контроля). Диагноз «плоская стопа» или «нейтральное положение» выставляли на основании клинического обследования, инструментальных методов диагностики. Клинически учитывали жалобы (боль, усталость при ходьбе, нарушение походки и внешнее уплощение стопы); данные осмотра (признаки омо-золелости, локальная болезненность, вальгусное положение пяточной кости, супинация переднего/сред-него отдела стопы); результаты нагрузочных тестов (одномоментная пассивная коррекция, проба Штри-тера, тест Jack, тест Thompson, тест уплощения свода стопы при нагрузке), а также рентгенологические и биомеханические показатели. Анкетирование проводили с использованием детской версии (7–17 лет) валидного опросника Oxford Ankle Foot Questionnaire (OAFQ), разработанного с целью оценки потенциальных расходов на лечение детей с патологией стоп и голеностопного сустава. Он включает 15 вопросов, которые отражают показатели жизни (физическое развитие; школьная жизнь и физическая нагрузка, эмоциональное развитие) и проблемы с подбором обуви. Европейский опросник качества жизни Kiddy-KINDL разработал профессор M. Bullinger (Гамбург, Германия). Это один из трех опросников, выбранных в качестве основы для оценки здоровья детей в стра-

Таблица 1

Суммарная таблица данных OAFQ у пациентов с плоской и нейтральной стопой

Параметры	Плоская стопа (n=97)	Нейтральная стопа (n=32)	p-value
Возраст, лет	9,7±1,2	10,1±1,5	0,71
Пол (м: ж)	57:40	22:10	0,07
Индекс массы тела	18,4±3,4	18,3±3,1	0,84
OAFQ «физическое развитие», %	65,7 [45,4; 85,3]	90,5 [78,3; 100]	<0,001
OAFQ «школа и активность», %	91,2 [82,1; 100]	94,7 [92,5; 97]	0,08
OAFQ «эмоциональное развитие», %	90,5 [80,1; 100]	93,5 [87,5; 100]	0,07
OAFQ «подбор обуви», %	70,5 [65; 90]	100 [85; 100]	<0,001

П р и м еч а н и е : статистическая значимость (p-value) оценивалась с помощью U-теста Манна — Уитни.

нах Европы. Опросник протестирован в ряде исследований с участием более трех тысяч здоровых и больных детей, а также их родителей. Психометрические результаты показывают высокую степень надежности (коэффициент Кронбаха α≥0,7 для большинства исследований и выборок), хорошую валидность. Общий центральный модуль опросника охватывает разнообразные аспекты жизни детей, предоставляя гибкий, модульный, психологически приемлемый метод. Структура шкал опросника состоит из 24 вопросов, распределенных по оценочным группам: физическое состояние (4 вопроса), эмоциональное состояние (4 вопроса), интеллектуальное самосознание (4 вопроса), отношения в семье (4 вопроса), отношения с друзьями (4 вопроса), отношения в детском саду/школе (4 вопроса). Разработаны детские версии опросника (4–6, 7–13 лет). Все шкалы подсчета переведены в процентные соотношения. Статистическая обработка данных производилась при помощи пакета надстроек к Microsoft Excel Atte Stat 12.0.5 (Microsoft Corporation, США). Количественные показатели представляли в формате медианы (Ме) и интерквартильного размаха [Q1; Q3]. Оценку значимости различий медиан осуществляли при помощи непараметрического критерия Манна– Уитни, в связи с малочисленностью выборок и опровержением гипотезы о нормальном распределении вариационных рядов применяли критерии Шапиро-Уилка, Смирнова–Колмогорова. Статистическая гипотеза считалась достоверной при р<0,05.

Результаты. Суммарная оценка данных анкет по OAFQ приведена в табл. 1.

Анализ данных демонстрировал отсутствие различий в возрасте сравниваемых групп детей, а также в массе тела. Отмечали преобладание мальчиков среди опрошенных, что может быть связано с несколькими причинами, в их числе: более позднее развитие костно-мышечной системы, обеспокоен- ность родителей в отношении физических возможностей ребенка и его потенциальной службы в армии, повышенная физическая активность. В группе детей с плоской стопой достоверно снижено качество жизни по показателям «физическое развитие» и «подбор обуви», что причиняет неудобство лишь в отдельных аспектах жизни ребенка (см. табл. 1). В связи с современными тенденциями развития общества эти проблемы часто нивелируются. К примеру, ребенок ведет гиподинамичный образ жизни с направленностью в виртуальную реальность; в школе также просто решить вопрос о снижении требований к физической подготовке. Отсутствует и проблема подбора обуви из-за огромного предложения рынка. Наличие плоскостопия практически не отражается на эмоциональном развитии ребенка, а также социальной функции; как правило, не формируется комплекс внешнего недостатка.

С одной стороны, это обеспечивает благоприятное течение заболевания с минимальными нарушениями качества жизни на этапе различных периодов детства, способствует отсутствию обеспокоенности ребенка и его родителей. Однако в этом и заключается опасность: наличие малосимптоматичной патологии без значимых нарушений качества жизни снижает шансы ребенка получить полноценное лечение плоской стопы. Во взрослом возрасте, когда симптомы заболевания проявляются отчетливо, травматолог-ортопед уже не может предложить высокоэффективные методы лечения, лишь симптоматические. Кроме того, упущенная форма ригидной плоской стопы не позволяет применить во взрослом возрасте мини-инвазивную хирургическую коррекцию, которая возможна в детстве.

Данные анкетирования по опроснику KINDL (табл. 2) также демонстрировали достоверные отклонения лишь в подгруппе вопросов, касающихся параметров «физическое развитие» и «самочувствие».

Таблица 2

Суммарная таблица данных Kiddy-KINDL у пациентов с плоской и нейтральной стопой

Параметры	Плоская стопа (n=97)	Нейтральная стопа (n=32)	p-value
Возраст, лет	9,7±1,2	10,1±1,5	0,7
Пол (м: ж)	57:40	22:10	0,07
Индекс массы тела	18,4±3,4	18,3±3,1	0,8
KINDL «физическое развитие»	74,4 [50,6; 80,3]	85,3 [79,5; 90,6]	0,002
KINDL «эмоциональное развитие»	83,1 [80,1; 90,2]	85,3 [81,4; 90,5]	0,08

Окончание табл. 2

Параметры	Плоская стопа (n=97)	Нейтральная стопа (n=32)	p-value
KINDL «самочувствие»	80,2 [78,3; 90,5]	94,3 [89,5; 92,7]	<0,001
KINDL «семья-отношения»	85,3 [75,5; 94,5]	84,8 [83; 93]	0,6
KINDL «друзья-отношения»	78,1 [75,1;82,1]	81,1 [78,6; 86,5]	0,07
KINDL «школа»	75,5 [74,3; 83,2]	77,4 [74,5; 84,3]	0,08

П р и м еч а н и е : статистическая значимость (p-value) оценивалась с помощью U-теста Манна — Уитни.

Несмотря на достоверные изменения параметра «самочувствие», мы не можем быть уверенными в полученных данных. И это связано с пластичностью психических процессов ребенка, где истинное нарушение самочувствия заметно взрослым лишь при серьезной декомпенсации патологии.

Обсуждение. Проблема плоской стопы детского возраста является предметом постоянных дискуссий в сообществе детской ортопедии. В настоящее время хорошо известны структурные и функциональные различия нормальной и плоской стопы ребенка, однако неясна их корреляция с симптомами и в целом не определен сам факт какой-то их взаимосвязи [8–10]. В нашем исследовании проведена оценка качества жизни у детей с плоской и нейтральной (здоровой) стопой с использованием опросников OAFQ/Kiddy-KINDL, где мы гипотетически предположили худшие результаты у пациентов с плоскостопием. Полученные нами результаты в виде сниженных показателей «физическое развитие» и «самочувствие» совпадают с результатами подобных наблюдений ряда авторов [8–10], в которых процентные показатели по OAFQ достигали 44,7-74% (при норме 90-100%). Еще одно исследование регистрировало снижение показателя «эмоциональное самочувствие» на 7-9%, выявленное по данным опросника PedsQL [9], которому не уступает приведенный нами Kiddy-KINDL.

В нашем исследовании дети с плоской стопой демонстрировали достаточно большой разброс в оценке различных показателей, отражающих те или иные стороны их жизни (от нормы до выраженных нарушений). Это показало гетерогенность клинической картины заболевания, которая приводит к сложностям разработки стандартных протоколов клинических рекомендаций по лечению патологии. В связи с неоднозначностью ситуации в отношении классификации и картины плоскостопия у детей использование специфических опросников в индивидуальном порядке позволит практикующему врачу-ортопеду подобрать оптимальный план лечения, а также контролировать процесс в динамике, даст возможность применения более радикальных способов лечения, в том числе хирургических. Исследование ограничено следующими факторами: небольшим объемом выборки; типом исследования «случай — контроль» без дальнейшей динамики, а также тенденцией отбора детей только с определенными жалобами и симптомами, связанными с плоской стопой.

Заключение. Пациенты детского возраста с плоской стопой (мобильная/ригидная формы) демонстрируют нарушение качества жизни по параметру

«физическое развитие», трудностям подбора обуви, а в части вариантов — по показателю «эмоциональное развитие». Для общей оценки нюансов каждого клинического случая плоской стопы травматологам-ортопедам рекомендовано использовать различные опросники оценки качества жизни. Это позволит детализировать степень и качество нарушений, что является основополагающим для подбора метода лечения.