Качество жизни и отдаленные результаты радикальной цистэктомии у больных инвазивным раком мочевого пузыря

Ра^ мочево^о п^зыря (РМП) занимает второе место среди он^о^роло^ичес^их заболеваний и третье по смертности от них. Заболеваемость РМП постоянно растет. За последние 10 лет прирост больных ра^ом мочево^о п^зыря в России составил 58,6%[3]. По ^линичес^ом^ течению выделяют поверхностный (Tis, Ta, T1), инвазивный (T2 -T4) и метастатичес^ий РМП. Инвазивный РМП – потенциально смертельное заболевание, та^ ^а^ без лечения больные по^ибают в течение 24 месяцев. В Российс^ой Федерации в 2003 ^. ^ 43,8% пациентов ^становлена Т3-4 стадия РМП, число ^мерших на 100 вновь выявленных больных составляет 59% [1].

Стандартным методом лечения инвазивно^о ра^а мочево^о п^зыря является цистэ^томия. Несмотря на ради^альность оперативно^о вмешательства в боль- шинстве сл^чаев она приводит ^ инвалидности [4,8,11]. Качество жизни этих пациентов во мно^ом зависит от способов деривации мочи, ^оторые а^тивно об-с^ждаются в литерат^ре. Под ^ачеством жизни понимают физичес^ое, психоло^ичес^ое, эмоциональное, социальное и д^ховное бла^опол^чие челове^а. Определение это^о понятия сл^жит одним из важных ^ритериев эффе^тивности лечения в он^оло^ии – вторым после выживаемости [7]. На ^ачество жизни большое влияние о^азывают наличие мочево^о свища, недержание мочи, рецидивир^ющий пиелонефрит, хроничес^ая почечная недостаточность.

Больные, перенесшие цистэ^томию с отведением мочи на ^ож^ (^ретеро^^танеостомия, ^ретерои-лео^^танеостомия), признаются инвалидами 1 ^р^п-пы до ^онца жизни. Ис^лючение мо^^т составить боль- ные с благоприятным исходом уретеросигмоанасто-моза, которые чувствуют себя вполне удовлетворительно и могут работать в специально созданных условиях [16].

• L. Charbit и соавт. проанализировали летальность и инвалидность у 100 больных после радикальных цистэктомий, выполненных одной бригадой хирургов. Применялись следующие способы деривации мочи: уретерокутанеостомия -46; операция Бриккера- 19; уретеросигмоанастомоз - 24; энтероцистопластика - 11. По мнению авторов, уретерокутанеостомия в своей модифи^ации является наиболее надежным способом отведения мочи, сопровождающимся наименьшей инвалидностью и летальностью.

Предложенная в 1950 г. Бриккером уретероиле-окутанеостомия является стандартом, с которым сравнивают рез^льтаты др^^их операций по деривации мочи [9].

Д.Т.Гоцадзе, Г.Г. Пирцхалаишвили [5] исследовали качество жизни у 60 больных РМП после цистэктомии с различными способами отведения мочи на кожу. У 30 пациентов была выполнена уретерокутанеостомия; у 9 - операция Бриккера и у 21 - толстокишечный резервуар. Авторы не обнаружили существенных различий в качестве жизни больных, перенесших уретерокутанеостомию и операцию Бриккера. Пациенты этих двух групп имели низкое качество жизни, обусловленное подтеканием мочи и наличием «влажных» уростом. У больных с толстокишечным резервуаром были сформированы «сухие» уростомы, но этим пациентам приходилось выполнять периодическую самокатетеризацию резервуара.

По мнению Л.В.Шаплыгина и соавт., необходимость самостоятельной катетеризации негативно сказывается на качестве жизни у больных с «сухой» уростомой [15]. Другим негативным фактором резервуаров, созданных из илиоцекального отдела кишечника, является тяжелая диарея, связанная с удалением из пищеварения илиоцекального клапана.

Ряд авторов[10, 7, 6, 15]) считают, что наилучшее качество жизни можно ожидать у больных с ортотопическим резервуаром из детуболяризованной подвздошной кишки. Эта методика наиболее физиологична, так как восстанавливается естественное мочеиспускание. Однако данная операция может быть выполнена у ограниченного числа больных инвазивным РМП в связи с имеющимися противопоказаниями: поражение шейки мочевого пузыря опухолью, распространение РМП на ^ретр^ и предстательн^ю железу. При выполнении этой операции сохраняется высокий процент осложнений - 30-60% , а летальность колеблется от 2,5% до 26% [8,9].

Сообщается об условной радикальности таких операций, так как у 10-36% в опухолевый процесс вовлекается уретра и у 5%-10% имеется синхронный рак предстательной железы [2]. В отдаленном периоде могут возникнуть следующие осложнения: недержание мочи (10-30%), гиперконтиненция, требующая интермиттирующей катетеризации (15-50%) [12,13], стенозы мочеточников (25%), уретры (15%), гидронефроз, ХПН, гиперхлоремический ацидоз 18-60% [18]. У 25%-40% больных выполняются повторные операции [14].

Наибольшей поп^лярностью в ре^ионах России пользуется непрямая уретеросигмостомия с формированием ^ишечно^о резерв^ара низ^о^о давления по Майнц-Пауч-2. Эта операция является одним из четырех способов деривации мочи после цистэктомии, которые рекомендованы Европейской Ассоциацией урологов (2007)[18].

Преимуществами уретеросигмостомии по Майнц-Пауч-2 являются, с одной стороны, отсутствие на теле влажной стомы и неэстетичного отверстия для са-мокатетеризации. С другой стороны, анальный сфинктер является естественным произвольным сфинктером, позволяющим больному удерживать мочу и регулировать акт мочеотделения и дефекации. Нужно отметить, что эта операция не нарушает главный онкологический принцип максимального радикализма, так как вместе с мочевым пузырем удаляются простатический, мембранозный отделы уретры и предстательная железа.

• В.В. Шутов с соавт. [17] провели сравнительную оценку качества жизни после радикальной цистэктомии с деривацией мочи по Майнц-Пауч-2 и ортотопическим мочевым пузырем. Статистический анализ анкетных данных показал отсутствие различий в уровне качества жизни больных после этих операций.

Приведенные литературные данные свидетельствуют о том, что в настоящее время вопрос о способе отведения мочи после цистэ^томии и ^ачестве жизни после этой операции не разрешен и представляет актуальную задачу уроонкологии.

Цель исследования . Изучить влияние различных способов деривации мочи после цистэктомии на продолжительность и качество жизни больных инвазивным раком мочевого пузыря.

Материалы и методы . В клинике урологии СГМУ с 1997 по 2006 г. у 97 больных РМП выполнена цистэктомия с различными способами отведения мочи. Возраст больных составил от 42 до 80 лет, в среднем 62 года. Мужчин было 87, женщин - 10.

После клинического и инструментального обследования установлена стадия РМП - T2NoMo - у 22(22,6%) , Т3аNoMo - у 55(56,7%), T36N1Mo - у 4 (4,1%), T4NoMo - у 2(2%), T4N1-3MO - у 14(14,4%) больных. У 94 (97%) пациентов диагностирован переходноклеточный, в двух (2%) наблюдениях - плоскоклеточный РМП, а в одном (1%) случае - аденокарцинома.

Течение основного заболевания было осложнено у 70% больных. Одно- и двухсторонний гидронефроз наблюдались у 46 (47,4%), макрогематурия - у 75 (77,3%), с развитием тяжелой анемии и тампонады мочевого пузыря сгустками крови - у 15 (15,4%), цистит, хронический пиелонефрит - у 75 (77,3%), хроническая почечная недостаточность - у 14 (14,4%), нефростомичес^ие и цистостомичес^ие дренажи имелись у 12 (12,3%) больных. Рецидив РМП после неоднократных резекций, химио- и/или лучевой терапии был у 31(31,9%) больного.

Из-за осложнений основного заболевания и тяжести сопутствующей патологии более чем у половины больных исходное ^ачество жизни по ш^але Карновского было менее 50%. Это потребовало интенсивной терапии в предоперационном периоде,а у 31(31,9%) больного - разделения хирургического лечения на два этапа (первый этап –деривация мочи, второй – цистэ^томия).

• У 71 больно^о (I ^р^ппа) применялся ^ретероси^-моанастомоз с формированием ^ишечно^о резерв^-ара по Майнц-Па^ч-2. Во 2-й ^р^ппе (26 больных) деривация мочи ос^ществлялась при помощи ^рете-ро^^танеостомии. В ^онтрольн^ю ^р^пп^ были в^лю-чены 73 больных РМП, ^оторым до 1996 ^. была выполнена прямая ^ретероси^мостомия по С.Р. Мирот-ворцев^ в модифи^ации ^лини^и.

Для оцен^и ^ачества жизни пациентов использовалась ш^ала Карновс^о^о (Karnofsky performance status (KPS)), заполняемая врачом, и опросни^и, заполняемые непосредственно пациентом: FACT-Bl Functional Assessment of Cancer Therapy (Version 4) – for patients with Bladder cancer (Ф^н^циональная оцен^а проти-вооп^холевой терапии – для больных ра^ом моче-во^о п^зыря); EORTC QLQ C-30 European Organization for Research and Treatment of Cancer-Quality of Life Questionnaire - Core 30 (вопросни^ Европейс^ой ор^а-низации для исследования и лечения ра^а); SF-36 (^орот^ая форма).

«Качество жизни» оценивалось по прошествии 12 мес. с момента оперативно^о вмешательства. Этот период считается достаточным для адаптации пациентов после перенесённой ради^альной цистэ^томии. Средний период наблюдения за пациентами составил 29 мес. Для заполнения опросни^ов применялись след^ющие методы пол^чения информации: самостоятельное заполнение опросни^ов больными, ^стное интервью врачом, письменное ан^етирование (использовалось наиболее часто). Из 59 пациентов 42 со^ласились заполнить предла^аемые опросни^и.

Последние были обработаны в соответствии с прила^ающимися ^ ним инстр^^циями. Пол^ченные статистичес^ие данные обработаны п^тём использования ^ритерия Стьюдента (различия статистичес^и достоверны при р < 0,05).

Результаты . Сравнительная оценка результатов цистэ^томий с различными способами деривации мочи представлена в таблице.

В ^онтрольной ^р^ппе после цистэ^томии и ^лас-сичес^ой ^ретероси^мостомии частота ранних осложнений составила 19,5%. У 12(16,4%) больных в связи с возни^шими осложнениями произведены повторные оперативные вмешательства: ^ретеро^^танеос-томия – 9, повторная ^ретероси^мостомия – 1, ^ши-вание эвентрации – 2. В ближайшем послеоперационном периоде ^мерли 4 (5,4%) больных. В течение четырех лет 35 (47,9%) больных из ^онтрольной ^р^п-пы ^мерли от пиелонефрита и ХПН, а 18 (24,6%) от про^рессии он^оло^ичес^о^о процесса. Общая пятилетняя выживаемость составила 27,7%.

Во второй ^р^ппе ^ 10 (38%) больных после ^ре-теро^^танеостомии возни^ли осложнения, потребовавшие ^ 4 (15,3%) из них повторные операции: вторичная ^ретеро^^танеостомия – 3, ^шивание эвент-рации ^ишечни^а – 1. Послеоперационная летальность составила 3,8%. В течение пяти лет ^мерли 20 (77%) больных. У 11(42,3%) больных причиной смерти был пиелонефрит и ХПН, а ^ 9(34,6%) – про^рессия ра^о-во^о заболевания.

В ^р^ппе больных, ^де выполнялась ^ретероси^-мостомия с формированием ^ишечно^о резерв^ара низ^о^о давления по Майнц-Па^ч-2, в ближайшем послеоперационном периоде летальных исходов не было. Ранние осложнения отмечались ^ 10 (11,2%)

больных, 5 (5,6%) из них выполнены повторные операции: несостоятельноять ^ретероси^моанастомоза – 1(наложена нефростома - свищ за^рылся ), эвент-рация ^ишечни^а – 2 ( наложены вторичные швы), остро^нойный пиелонефрит – 1 (нефростомия и де-^апс^ляция- выздоровление), несостоятельность стен-^и ^ишечно^о резерв^ара – 1 (релапаротомия, дренирование брюшной полости с а^тивной аспирацией – моче^ишечный свищ за^рылся).

Бла^одаря низ^ом^ давлению в резерв^аре ^ 90% больных ф^н^ция поче^ была ^довлетворительной, отс^тствовали ретенционные изменения, ^оторые являются обязательным сп^тни^ом ^лассичес^ой ^ре-тероси^мостомии. У восьми больных, ^оторым в предоперационном периоде на^ладывалась чрес^ожная нефростомия из-за ^идронефроза, дренажи были ^далены, и свищи за^рылись. Ни в одном сл^чае среди этих больных мы не наблюдали ^ишечно-ло-ханочно^о рефлю^са, в том числе и ^азово^о. При измерении вн^трилоханочно^о давления оно не превышало 18-20 мм водно^о столба, это способствовало быстром^ за^рытию нефростомичес^их свищей.

В отличие от ^лассичес^ой ^ретероси^мостомии, ^де недержание мочи составляет 40% и более, пациенты с формированием ^ишечно^о резерв^ара по Майнц-Па^ч-2 полностью ^держивают моч^ в дневное время. Частота мочеисп^с^аний (через 6-12 ме-с.после операции) составляет 4-5 раз днем и 1-2 раза ночью. По данным ^рофло^метрии ма^симальная с^о-рость пото^а мочи ^олеблется от 39 до 45 мл/ се^, при объеме 300-400 мл выделяемой мочи за одно мочеисп^с^ание.

Пятилетняя выживаемость после операции Майнц-Па^ч-2 была из^чена ^ 58 больных, ^оторые находились на лечении в период с 1999 по 2004 ^. Все^о ^мерли 23(25,8%) пациента. У 18(20,2%) причиной смерти явилась про^рессия он^оло^ичес^о^о заболевания, а 4 (6,8%) больных по^ибли от обострения пиелонефрита и ХПН. Один больной (1,7%) ^мер от инс^льта. Общая пятилетняя выживаемость после операции Майнц-Па^ч-2 составила 61%.

Анализ причин летальности в сравниваемых ^р^п-пах по^азывает, что летальность от про^рессии ра^а мочево^о п^зыря зависит от стадии заболевания. Та^, ^ больных, ^де цистэ^томия выполнялась при Т2-3аNoMo стадии, пятилетняя выживаемость составила 69,5%, а при Т3b-4N1-3Mo толь^о 13%. След^ет отметить очень важный фа^т, что летальность от ХПН при ^лассичес^ой ^ретероси^мостомии и ^ретеро^^-танеостомии превосходит летальность от про^рессии РМП – 47% против 24,6% и 42,3% против 34,6 соответственно. В то же время летальность от ХПН в ^он-трольной ^р^ппе в сравнении с методи^ой Майнц-Па^ч-2 снизилась с 47% до 6,8% (в семь раз). Именно этим можно объяснить ^величение общей пятилетней выживаемости с 27% до 61% при использовании новых модифи^аций ^ретероси^мостомии.

Ради^альное хир^р^ичес^ое вмешательство достоверно ^л^чшило ^ачество жизни больных в тех сл^чаях, ^де оно было менее 50% по ш^але Карнов-с^о^о. После ^даления пораженно^о оп^холью моче-во^о п^зыря, стой^о^о ^^пирования болево^о синдрома и м^чительной диз^рии, а та^же восстановления аде^ватно^о пассажа мочи, приводяще^о ^ восстановлению ф^н^ции поче^, возрос ^ровень ^аче-ства жизни с 50% до 70-100%. Более высо^ий ^ро-вень ^ачества жизни мы отметили ^ тех больных, ^

которых он был исходно выше 70% по шкале Кар- новского.

При комплексной оценке качества жизни в ана литических группах установлено, что социальное и семейное функционирование значительно ограничено в группе с уретерокутанеостомией, по сравнению с непрямым уретеросигмоанастомозом (85,4+10 и 59,8+5,32) (p< 0,05). Физическая активность более ограничена при накожном отведении мочи, чем при деривации ее в сигморектальный резервуар (83,0+7,3 и 71 ±5,1) (p< 0,05). Более высокий уровень функционирования по ш^але Карновс^о^о имеют пациенты после операции Майнц-Пауч-2 (78,57) по сравнению с уретерокутанеостомией (71,42) (p< 0,05). Пациенты с сигморектальным резервуаром по Майнц-Пауч-2 способны продолжать профессиональный труд, если он связан с лёгкой и сидячей работой, - в 71%, по сравнению с группой уретерокутанеостомии (14%). 100% и 71% пациентов соответственно способны к самообслуживанию (p< 0,05).

Выводы:

• 1.    На отдаленные результаты радикальной цистэктомии у больных инвазивным раком мочевого пузыря, кроме стадии заболевания, достоверно влияет способ деривации мочи. Больные суретерокутанеостомией или прямым ^ретероси^моанастомозом чаще по^ибают от осложнений, связанных с отведением мочи, и не до

• 2.    Наиболее предпочтительным методом из ана-лизир^емых ^р^пп является ^ретероси^мостомия по Майнц-Пауч-2. При этом методе была снижена послеоперационная летальность с 5,4% до 0%, а пятилетняя выживаемость увеличилась с 27% до 61%. В семь раз снижен риск гибели больных от пиелонефрита и ХПН.

• 3.    Определение качества жизни является важным инструментом оценки эффективности лечения и имеет прогностическое значение. Чем больше предоперационный уровень функционирования, тем выше качество жизни после операции. Исходный уровень ^ачества жизни влияет и на та^ти^^ лечения больных инвазивным РМП. При низком уровне качества жизни (<50%), для улучшения послеоперационных результатов, хирургическое лечение целесообразно разделить на два этапа.

• 4.    Установлена четкая зависимость между качеством жизни и методом отведения мочи после цистэктомии. Больные после уретерокутанеостомии имеют низкий уровень качества жизни вследствие инконтиненции, частых атак пиелонефрита и ХПН. Пациенты, перенесшие операции отведения мочи в сигморектальный резервуар по Майнц-Пауч-2, имеют достоверно более высокий уровень качества жизни, социально реабилитированы, и многие из них возвращаются к трудовой деятельности.

живают до прогрессии рака мочевого пузыря.

Осложнения ближайше^о послеоперационно^о периода и пятилетняя выживаемость в зависимости от способа деривации мочи

Способы деривации мочи	Ранние осложнения	Повторно оперированные	Послеоперационная летальность	Пятилетняя выживаемость
Уретеросигмостомия по Майнц-Пауч-2	11,2%	5,6%	0%	61%
Уретерокутанеостомия	38,4%	15,3%	3,8%	23%
Контрольная группа Прямая уретеросигмостомия	19,3%	16,4%	5,4%	27%