Качество жизни и психические расстройства у пациентов с онкологическими заболеваниями различных локализаций

Приблизительно у одного из четырех онкологических больных диагностируется психическое расстройство [8]. Установление онкологического диагноза вызывает сложный комплекс физиологических и психологических проблем, который, в свою очередь, может способствовать формирова- нию депрессии и тревожности у пациентов [18]. Действительно, наиболее распространенными психическими расстройствами являются тревожные и депрессивные, а именно расстройство адаптации (до 68 % среди опрошенных) и клиническая депрессия (до 13 %) [13]. Тревожные и депрессивные расстройства в целом встречаются чаще у пациентов со злокачественными опухолями, чем у их сверстников, не имеющих онкологической патологии [20].

Тревожными расстройствами страдают 7,6 % пациентов с поздними стадиями рака [1, 36]. По данным R. Kessler [21], 4,8 % пациентов с мест-нораспостраненными или диссеминированными новообразованиями имеют генерализированное тревожное расстройство по критериям DSM-IV. В большинстве случаев тревожные расстройства развиваются у молодых женщин с поздними стадиями, имеющих более тяжелое физическое состояние, вне зависимости от места нахождения (дома, в хосписе или стационаре) и вида проводимого противоопухолевого лечения.

У больных, относящихся к IV клинической группе, в сочетании с тревожными расстройствами снижаются когнитивные качества: они замыкаются в себе, меньше общаются с близкими, не доверяют лечащим врачам, предполагают, что доктора не видят в них целостную личность, испытывают выраженный дискомфорт, задавая вопросы о состоянии своего здоровья, и не чувствуют себя в силах понять эту информацию. Такие пациенты склонны верить, что предложенное лечение будет бесполезным, и убеждены, что терапия хронических болей проводится недостаточно хорошо. Все эти факторы снижают приверженность пациентов к лечению [36].

Больные с распространенным раком, имеющие тревожные расстройства, принимают анксиолитики по назначению врача не чаще, чем пациенты с распространенным раком, не имеющие тревожных расстройств. Только 17 % пациентов, по данным M. Miovic, S. Block [25], с прогрессирующим раком обсуждали проблемы психического здоровья со специалистом после установления онкологического диагноза, и только половина пациентов, имеющих признаки серьезных психических расстройств, была проконсультирована соответствующим специалистом в области психического здоровья. При этом люди, страдающие онкологическими заболеваниями, в целом имеют более высокий суицидальный риск. Типичным выражением страдания у таких пациентов являются суицидальные мысли [9, 22], которые, по данным исследователей, беспокоят от 10 до 20 % онкологических больных [11, 33].

Все эти факторы свидетельствуют в пользу необходимости скрининга психических расстройств. Тем не менее онкологические службы часто не в состоянии признать значимость эмоционального дистресса и депрессии у своих пациентов [24]. Лишь менее половины больных, которые имеют умеренную и тяжелую депрессию, принимают антидепрессанты, хотя это состояние поддается лечению и у смертельно больных людей [27]. Рассматриваемое явление обусловлено несколькими причинами. Во-первых, низкой осведомленностью онкологического персонала о проблеме психического здоровья. Во-вторых, отсутствием налаженных связей между психиатрической и онко- логической службами. Кроме того, пациенты могут подвергнуть остракизму идею самостоятельного обращения к специалисту в области психического здоровья [25].

Лекарственные средства и психоактивные вещества как факторы развития психических расстройств в онкологической практике

При сборе анамнеза важно учитывать не только наличие предшествующего психического расстройства или экзистенциальный стресс, связанный с осознанием собственной смертности, но и то, что некоторые лекарственные средства могут спровоцировать психическое расстройство. Некоторые химиотерапевтические препараты (винкристин, винбластин, прокарбазин и L-аспарагиназа) предрасполагают к развитию депрессии у больных раком [23, 29, 30, 35]. Ифосфамид может спровоцировать галлюциноз, при лечении которого рекомендуется титрование галоперидолом [15].

Исследователями задокументирована взаимосвязь между потреблением алкоголя и новообразованиями головы, шеи, молочной железы, печени, поджелудочной железы, колоректальным раком. Алкоголизм чаще встречается в онкологической практике, чем другие формы злоупотребления психоактивными веществами, но злоупотребление запрещенными наркотическими веществами (героин, кокаин и др.) вызывает больше внимания со стороны врачей, что, в первую очередь, связано с озабоченностью по поводу потенциальных проблем в управлении хроническими болями, вследствие толерантности к обезболивающим препаратам у наркоманов [5].

J.S. Maxmen, N.G. Ward [24] считают, что у 53 % пациентов, страдающих алкоголизмом, может развиться энцефалопатия Вернике, а у 65 % – Корсаковский психоз, поэтому необходимо соблюдать бдительность при оценке когнитивных нарушений у пациентов с раком и сопутствующим алкоголизмом. По данным тех же авторов, алкогольный делирий наблюдается примерно у 5–15 % пациентов в состоянии алкогольной абстиненции. Во время дезинтоксикационной терапии возникают симптоматическая депрессия и тревога [10]. Алкогольная зависимость в целом представляет собой фактор риска для развития суицидального поведения. Депрессия у людей с сопутствующим алкоголизмом протекает очень тяжело, поэтому уменьшение симптомов депрессии и алкогольной зависимости значительно улучшает качество жизни пациентов [12, 29].

Факторы, снижающие качество жизни у пациентов, страдающих раком, и их роль в развитии психопатологии

Пациенты, перенесшие рак, в отличие от своих сверстников, не имеющих онкологического диагноза, сообщают о более низком качестве жизни [4]. У большинства больных возникают побочные эффекты во время активного лечения рака, а отсроченные побочные эффекты могут возникать через месяцы и даже годы после окончания активного этапа лечения [1, 3].

Для всех пациентов, страдающих раком, характерны такие осложнения, как боли, чувство усталости и эмоционального истощения [28]. В течение оставшейся жизни, независимо от исходной стадии заболевания, они испытывают экзистенциальный стресс [40]. В Канаде при обследовании 913 пациентов, страдающих раком, были получены следующие данные: 94 % пациентов беспокоили один или несколько симптомов, ухудшающих качество жизни. Чаще всего наблюдались состояние усталости – 78 %, чувство тревоги – 77 %, депрессия – 59 % и нарушения сна – 55% . При этом пациенты были склонны выражать недовольство качеством лечения побочных симптомов, а не темпами лечения рака как такового [2].

Для обеспечения удовлетворительного качества жизни пациентов, страдающих раком (включая физическое и психологическое состояние), необходимо управлять симптомами, вызванными опухолевым процессом и побочными действиями терапии, на всем протяжении лечения [3]. Эмоциональные трудности у людей, перенесших рак, вызваны страхом по поводу рецидива или метастазирования онкологического процесса. Так называемый страх рецидива испытывают от 22 до 99 % выживших.

По данным V. Potter et al. [31], около трети пациентов, несмотря на прием анальгетиков, беспокоил клинически выраженный болевой синдром. Из них многие убеждены в том, что у всех онкологических больных возникают боли, которые не поддаются лечению. Они предполагают, что назначаемая терапия недостаточно эффективна и вызывает привыкание (по аналогии с опиатами). Кроме того, необходимо учитывать, что часть пациентов обращается к альтернативной медицине (иглоукалывание, ароматерапия и др.), а некоторые не сообщают о беспокоящих их болях из-за боязни показаться «плохим пациентом». Болевой синдром снижает социальное функционирование. Авторы не выявляют какой-либо корреляции между частотой и интенсивностью возникновения болевого синдрома у онкологических больных в зависимости от пола. Восстановление от физических и психологических последствий рака не происходит одновременно. Кроме того, медицинские работники должны знать, что не все мужчины (или женщины) соответствуют социальным стереотипам мужественности (или женственности) [32].

Терапия психических расстройств в онкологической практике

Ученые и врачи отдают должное не только современным высокотехнологичным способам лечения, но и простейшим правилам ведения здорового образа жизни, создавая методические пособия для пациентов и медицинского персонала, а также новые реабилитационные программы [6, 26, 32]. На сегодняшний день наиболее эффективной для лечения психических расстройств у пациентов с онкологическими заболеваниями является психотерапия в сочетании с психотропными препаратами либо без них, в зависимости от степени тяжести расстройства (психотропные препараты используются в общепринятых дозировках).

В онкологической практике широко применяются экзистенциальная психотерапия, когнитивноповеденческая и гипнотерапия [37]. Психотерапия может быть групповой и индивидуальной [38, 39]. Некоторые авторы не довольствуются имеющимися направлениями психотерапии и создают новые течения, яркий пример – Mindfulness-Based Stress Reduction (дословно Снижение стресса на основе внимательности). Это синтетическая программа, использующая различные медитативные и философские направления (хатха-йога, тхеравада и др.), которая была разработана в 1979 г. профессором Массачусетского университета Дж. Кабат-Зинном в качестве дополнительного метода лечения в клиниках и медицинских центрах, для облегчения состояния пациентов, страдающих соматическими, психосоматическими и психическими расстройствами, в том числе для уменьшения болевого синдрома. Hа сегодняшний день MBSR активно применяется в психоонкологии для снижения симптомов тревоги и депрессии, а также для обучения навыкам борьбы с этими состояниями [17].

Существует мнение о том, что установление диагноза «рак» может спровоцировать развитие психических расстройств, а психологические факторы способствуют прогрессированию онкологического процесса. Следуя этой логике, можно предположить, что психотерапевтическая поддержка будет способствовать выживаемости пациентов. Ведение онкологических больных должно иметь преемственный характер не только между врачами различной специализации, но и между медицинским персоналом клиники в целом, а также между лечебными учреждениями, в которых пациент наблюдается. В силу ранимости и хрупкости психики таких пациентов следует подчеркнуть важность соблюдения врачебной этики и деонтологии, поскольку любое неосторожное слово, тем более резкость или критика другого специалиста могут быть неправильно истолкованы пациентом, вызвать депрессивную или параноидную реакцию, что, в свою очередь, ведет к снижению приверженности к лечению.

Таким образом, вопросы психического здоровья при онкологических заболеваниях являются актуальными до настоящего времени. Исследователи выявляют широкий спектр расстройств психиатрического плана, хотя ранее традиционным сопутствующим заболеванием считалась только депрессия. В онкологической практике встречаются различные психические расстройства, наиболее распространенными из которых являются депрессии и расстройства тревожно-фобического спектра. Онкологический процесс вместе с тяготами лечения вызывает такие побочные действия, как болевой синдром, страх рецидива, которые, безусловно, снижают качество жизни пациентов. Скрининг психических расстройств, поддерживающая психотерапия, в отдельных случаях психофармакотерапия необходимы на всех этапах ведения пациентов, страдающих раком.