Качество жизни пациентов с хронической сердечной недостаточностью и коморбидными психическими расстройствами

ББК Р64-18+Р410

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ

С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ

НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

И КОМОРБИДНЫМИ ПСИХИЧЕ

СКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ

Петрова Н. Н., Пилевина Ю. В.*, Шишкин А. Н.

Санкт-Петербургский ГУ, Медицинский факультет

Санкт-Петербург, В. О., 21-я линия, д. 8а

В статье представлены данные об особенностях качества жизни у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и психическими расстройствами. Проанализирована частота тревожно-депрессивных нарушений у больных c хронической сердечной недостаточностью. Рассматривается влияние психических аффективных расстройств на качество жизни у кардиологических пациентов. Ключевые слова : качество жизни, тревога, депрессия, хроническая сердечная недостаточность, функциональный класс.

QUALITY OF LIFE OF PATIENTS WITH CHRONIC HEART FAILURE AND COMORBID MENTAL DISORDERS. Petrova N. N., Pilevina Y. V., Shishkin A. N. Saint-Petersburg State University, Medical faculty . S-Petersburg, Vasilievsky Island, Line 21, 8a. The article presents data on the characteristics of quality of life in patients with chronic heart failure and mental disorders. Frequency of anxiety-depressive disorders in patients with chronic heart failure has been analyzed. Authors consider impact of mental affective disorders on the quality of life in cardiac patients. Key words : quality of life, anxiety, depression, chronic heart failure, functional class..

Введение. Изучение качества жизни (КЖ) у больных, страдающих сердечно-сосудистой патологией, в настоящее время представляет большой научный и практический интерес для оценки эффективности проводимых диагностических, лечебных и профилактических мероприятий [1]. В большинстве индустриально развитых стран хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является серьезной проблемой здравоохранения вследствие ее высокой распространенности и «болезненности», которая характеризуется снижением толерантности к физическим нагрузкам, потребностью в частых повторных госпитализациях, а также больших затрат на лечение [2]. Летальность при ХСН даже в условиях современных возможностей лечения составляет 50 % в течение 5 лет при небольшой выраженности симптомов и свыше 50 % в течение 1 года при выраженной ХСН [3]. Современная тактика в отношении ХСН – начать терапию на ранних стадиях болезни для предотвращения прогрессирования процесса, а идеальный результат – не только устранение симптомов заболевания, защита органов-мишеней, но и реабилитация пациента. Сегодня, наряду с показателями выживаемости, качество жизни рассматривается как важный показатель эффективности лечебнореабилитационных мероприятий. В связи с этим качество жизни можно определить как совокупность переживаний и отношений человека, которые ориентированы на осмысление существования, ценности здоровья и возможности личности устанавливать взаимосвязи с внешним миром в соответствии со своими потребностями и индивидуальными возможностями, в том числе и в условиях болезни [4].

КЖ, связанное со здоровьем, рассматривается как интегральная характеристика физического, психического и социального функционирования здорового и больного человека, основанная на его субъективном восприятии [5]. Динамика КЖ не всегда соответствует клиническому улучшению. Например, назначение мочегонных препаратов, как правило, сопровождается улучшением самочувствия больного, но сопровождается целым рядом ограничений и побочных эффектов, которые ухудшают его КЖ. Поэтому при назначении терапии целесообразно учитывать и КЖ больных [6]. Кроме особенностей заболевания и лечения, немаловажную роль в формировании КЖ могут играть психологические факторы, в частности механизмы психологической защиты личности [7].

Наличие коморбидных психических расстройств может существенно сказываться на КЖ соматических больных [8, 9], в связи с чем изучение особенностей КЖ у пациентов с ХСН в зависимости от наличия психопатологии представляется весьма актуальным.

Материал и методы. Основную группу составили 134 пациента с ХСН II и III функциональных классов (ФК), из них 85 (63,4 %) мужчин и 49 (36,6 %) женщин, в том числе 78 (58,2 %) пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), из них 38 (48,7 %) перенесли острый инфаркт миокарда (ОИМ) (возраст – 62,3±0,9 года), 38 (28,4 %) больных ИБС в сочетании с гипертонической болезнью (возраст – 62,6±1,0 года), а также 18 (13,4 %) пациентов с ИБС в сочетании с приобретённым пороком сердца – аортальным стенозом, в основном атеросклеротической этиологии (возраст – 64,1±3,1 года).

Функциональный класс II имели 93 (69,4 %) пациента, функциональный класс III – 41 (30,6 %) пациент основной группы.

В контрольную группу вошли 30 пациентов с ИБС без ХСН. Включенные в исследование больные находились в стабильном состоянии и получали стандартную терапию основного заболевания в амбулаторно-поликлинических условиях.

Функциональный класс сердечной недостаточности определялся с помощью специальной шкалы активности, разработанной на основе расчёта метаболической стоимости различных видов деятельности человека [10]. Диагноз ХСН с сохранённой систолической функцией (СН-ССФ), а также с систолической дисфункцией (ССН) устанавливался на основании Российских национальных рекомендаций ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (3-й пересмотр) [11].

Исследование носило комплексный характер и включало клинический, психометрический методы в сочетании с результатами лабораторной диагностики.

Качество жизни изучалось с помощью Миннесотского опросника качества жизни для пациентов с ХСН [12]. Самооценка больных позволяет определить, насколько имеющаяся сердечная недостаточность ограничивает: 1) физические (функциональные) возможности больного справляться с обычными повседневными нагрузками (самообслуживание, толерантность к физическим, социальным, эмоциональным нагрузкам, необходимость иметь адекватный сон и отдых, мобильность и независимость); 2) социально-экономические аспекты жизни и общественные связи пациента (место пациента в семье, участие в жизни семьи, материальное обеспечение и расходы на лечение, профессиональные обязанности, общение с друзьями и активный отдых); 3) положительное эмоциональное восприятие жизни (чувство, что служит обузой для семьи и друзей, потеря контроля над жизнью, страх за будущее и безысходность). Ответ на каждый вопрос ранжирован от 0 до 5 баллов. Большее значение показателя свидетельствует о более низком уровне КЖ.

Скрининг психических расстройств осуществлялся с помощью Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS). Для оценки выраженности психических нарушений применялись объективные клинические шкалы депрессии и тревоги Гамильтона [13].

Статистическая обработка материала выполнялась с использованием стандартного пакета пpогpамм прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v. 6.0). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.

Результаты и обсуждение. Уровень качества жизни пациентов с ХСН II ФК (NYHA) основной группы составил 46,2±0,1 балла, пациентов с ХСН III ФК (NYHA) – 58,4±2,1 балла, в то время как в контрольной группе – 20,7±0,2 балла. Таким образом, пациенты с более высоким функциональным классом ХСН имели более низкое КЖ (р=0,046). Наличие ХСН сопряжено с ухудшением КЖ кардиологических больных, как в целом, так и за счёт ограничения повседневного функционирования вследствие физического состояния (табл. 1).

Таблица 1

Показатели качества жизни у пациентов основной и контрольной групп

Показатель КЖ, баллы	КЖ пациентов с ХСН – основная группа (n=134)	КЖ пациентов без ХСН – контрольная группа (n=30)	Достоверность различий
КЖ (общий балл)	68,1±1,4	52,5±2,0	р<0,05
Физические возможности	23,8±0,7	19,5±0,7	р<0,05
Эмоциональное восприятие жизни	12,3±0,9	10,2±1,4	р>0,05

По результатам обследования с применением Госпитальной шкалы среди пациентов основной группы депрессия отмечалась у 58 (43,3 %), тревога – у 40 (29,8 %) больных. В 36 (26,9 %) случаях тревожные и/или депрессивные расстройства не были выявлены. В контрольной группе частота психических расстройств была несколько меньше: депрессия – 10 (33,3 %), тревога – 8 (26,7 %) пациентов, 12 (40 %) больных контрольной группы не имели психических расстройств. По Госпитальной шкале выраженность депрессии в среднем составила 8,85±1,06 балла, а тревоги – 9,42±1,34 балла, что отражает наличие субклинически выраженных аффективных расстройств.

Выраженность депрессии у больных с ХСН составила 10,6±0,6 балла по шкале депрессии Гамильтона, что соответствует градации малого депрессивного эпизода, и превышала таковую в контрольной группе (7,1±0,8 балла по шкале Гамильтона, p<0,05). Выраженность тревожных расстройств достигала клинической очерченности и была заметно больше у больных с ХСН по сравнению с больными контрольной группы (12,3±0,9 балла и 6,7±0,4 балла соответственно, p<0,05).

По данным шкалы Гамильтона у 30 (73,2 %) пациентов III, более высокого, функционального класса (NYHA) наблюдались более выраженные депрессивные расстройства (средний балл депрессии – 11,2±0,1; выраженность тревоги – 9,4±0,4 балла) (r=0,356; p=0,036). В то время как для большинства больных (65 – 69,9 %) II ФК (NYHA) были наиболее характерны тревожные расстройства (средний балл тревоги – 13,4±0,7; депрессии – 10,8±6,4 балла) (r=0,259; p=0,046).

Таким образом, при нарастании симптомов ХСН изменяется психический статус кардиоло- гических пациентов, в структуре психических расстройств начинает преобладать депрессия.

Корреляционный анализ показал, что тяжесть соматического состояния, возраст, сопутствующая патология не влияют на развитие психических расстройств. Обнаружено, что пациенты с ХСН как с тревогой, так и с депрессией имели более низкий уровень КЖ по сравнению с пациентами без психических нарушений (табл. 2). Тревога (г=0,322; р=0,027) и депрессия (г=0,295; р=0,044) достоверно ухудшали КЖ больных ХСН, в большей степени за счёт эмоциональной составляющей.

Таблица 2

Качество жизни у пациентов основной и контрольной групп в зависимости от наличия тревоги и депрессии

Показатель	Основная группа			Контрольная группа
КЖ, баллы	Депрес сия (n=58)	Тревога (n=40)	Без ПР (n=36)	Депрес сия (n=10)	Тревога (n=8)	Без ПР (n=12)
Общий уровень КЖ	62,3± 2,8 *	64,2± 0,3 *	56,2± 1,2	52,4± 0,8 *	54,1± 0,9 *	50,2± 3,2
Физические возможности	23,8± 7,4	21,3± 2,4	22,9± 9,4	22,8± 0,4	25,1± 1,7	20,7± 0,4
Эмоциональное восприятие жизни	20,5± 5,2	26,1± 7,2	10,2± 4,7	15,4± 0,2	16,1± 0,3	13,1± 0,7

Примечание. * – р<0,05 по сравнению с пациентами без психических расстройств внутри группы.

Наличие тревожных и депрессивных расстройств у пациентов без ХСН также достоверно ухудшало КЖ по сравнению с больными без психических нарушений. КЖ у больных с ХСН и депрессией заметно ниже по сравнению с больными без ХСН с депрессивными нарушениями, причем оно снижено преимущественно за счёт физических (функциональных) возможностей больных справляться с обычными повседневными нагрузками (табл. 3).

Таблица 3

Качество жизни больных основной и контрольной групп с депрессией

Показатель КЖ, баллы	Пациенты с депрессией		Достовер ность различий
	Основная группа (n=58)	Контрольная группа (n=10)
Общий уровень КЖ	62,3±2,8	52,4±0,8	р<0,05
Физические возможности	23,8±7,4	22,8±0,4	р<0,05
Эмоциональное восприятие жизни	20,5±5,2	15,4±0,2	р>0,05

Таблица 4

Качество жизни больных основной и контрольной групп с тревожными расстройствами

Показатель КЖ, баллы	Пациенты с тревогой		Достовер ность различий
	Основная группа (n=40)	Контрольная группа (n=8)
Общий уровень КЖ	64,2±0,3	54,1±0,9	р<0,05
Физические возможности	21,3±2,4	25,1±1,7	р>0,05
Эмоциональное восприятие жизни	26,1±7,2	16,1±0,3	р<0,05

Как следует из данных, приведенных в таблице 4, КЖ у пациентов основной группы с тревожными расстройствами существенно ниже по сравнению с пациентами с тревогой без ХСН, причем в основном за счёт эмоционального восприятия жизни. КЖ у пациентов основной и контрольной групп без психических нарушений достоверно не различалось (р>0,05).

Обнаружено, что у пациентов с ИБС в сочетании с умеренным аортальным стенозом КЖ достоверно ухудшается с возрастом по параметру физических возможностей справляться с будничными нагрузками (r=-0,278; p=0,032). Наши результаты согласуются с литературными данными о влиянии возраста на КЖ больных с ХСН. По данным А. О. Недошивина, А. Э. Кутузовой, Н. Н. Петровой (2000), имеется достоверная отрицательная корреляция показателей физического функционирования и возраста больных ХСН (чем старше больные, тем ниже КЖ по этой шкале) [14].

Было выявлено, что КЖ ниже у больных с постинфарктным кардиосклерозом и ХСН III ФК с более высоким уровнем натрийуретического пептида (r=0,358; p=0,024). Данная категория пациентов имеет неблагоприятный прогноз из-за высокого показателя биологического маркера ХСН в крови, а в случае отсутствия адекватного лечения заболевание прогрессирует, параллельно ухудшается и КЖ.

В группе больных с ИБС и ГБ проведённое стентирование коронарных артерий давностью 1—2 года способствовало улучшению КЖ по параметру эмоционального функционирования (r=0,386; p=0,012), что, по-видимому, обусловлено тем, что данное оперативное вмешательство пациенты воспринимали как радикальный метод лечения и связывали с ним решение проблемы болезни.

Выводы. Развитие ХСН обусловливает снижение КЖ кардиологических больных, причём с увеличением функционального класса наблюдается ухудшение КЖ. Снижение КЖ происходит преимущественно за счёт физических (функциональных) возможностей больных справляться с обычными повседневными нагрузками. У пациентов с ХСН III, более высокого, функционального класса (NYHA) депрессивные расстройства выражены в большей степени по сравнению с пациентами с ХСН II ФК (NYHA), для которых, напротив, характерны тревожные расстройства.

Аффективные расстройства независимо от наличия ХСН ведут к уменьшению уровня КЖ. Депрессия в большей степени снижает КЖ больных за счёт физических (функциональных) возможностей, в то время как тревожные расстройства – за счёт эмоционального функционирования. Коррекция аффективных рас- стройств у кардиологических больных может способствовать повышению уровня КЖ.