Качество жизни у больных мультицентрическим раком молочной железы

Рак молочной железы (РМЖ) — абсолютный лидер в структуре онкологической заболеваемости среди женщин. В 2018 году в Российской Федерации зарегистрировано 70 682 новых случаев развития РМЖ, что соответствует 20,9% от числа всех выявленных злокачественных новообразований. При этом за последние 10 лет прирост заболеваемости составил 22,7%, однако, несмотря на рост заболеваемости, показатель смертности постепенно снижается. В 2018 году было отмечено 21967 случаев смерти, и за прошедшие 10 лет снижение смертности составило

• 17,7%. Не вызывает сомнений, что это было достигнуто за счет внедрения новых методов диагностики и лечения данного заболевания [1,2].

Частота встречаемости мультифокального, или муль-тицентрического (далее обозначается как «мультицентри-ческий рак»), РМЖ неизвестна, разные авторы отмечают частоту встречаемости от 4% до 63% [3–8]. Изучению влияния мультицентрического роста при РМЖ на прогноз течения заболевания было посвящено множество ретроспективных исследований. Большинство работ показали негативное влияние мультицентрического роста на отдаленные результаты лечения данного заболевания с точки зрения риска рецидива опухоли и общей выживаемости пациенток. В частности, данная категория больных характеризуется более высоким риском возникновения локорегиональных рецидивов заболевания [9–11]. В то же время остается до конца не изученным вопрос о влиянии выполнения органосохраняющих вмешательств на отдаленные результаты лечения пациенток с мультицентри-ческим опухолевым ростом.

Кроме того, по мере увеличения продолжительности жизни больных с различными подтипами рака молочной железы, все более актуальным становятся вопросы, связанные не только непосредственно со спасением жизней пациенток путем эрадикации злокачественной опухоли, но и поддержания высокого качества жизни больных после завершения противоопухолевого лечения. Все вышеперечисленные аспекты послужили проведению данной диссертационной работы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В наше исследование было включено 190 пациенток мультицентрическим раком молочной железы I–III стадий, проходивших лечение в отделениях радиохирургии и пластической хирургии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина в 2007–2017 годах. Стадирование осуществлялось в соответствии с классификацией TNM 7 пересмотра (2012).

Основные характеристики больных представлены в табл. 1.

Медиана возраста больных составила 51 (27–76) год. Наиболее частым морфологическим вариантом опухоли во всех группах исследования был инвазивный рак неспецифического типа (66,4%). У большинства пациенток (150, 78,9%) были люминальные HER2-негативные опухоли, в то время как «агрессивные» (HER2-гиперэкспрессирующие, тройные негативные опухоли) были у 40 (21,1%) пациен-

Таблица 1. Демографические характеристики пациенток

	Всего	РМЭ	ОСЛ	РМЭ + реконструкция	P*
Кол-во пациенток	190	94	56	40	> 0,05
Возраст (лет)	51 (27–76)	50 (28–76)	49 (27–73)	48 (31–73)	> 0,05
Стадия T: T1 T2 T3 T4	62 (32,7%) 97 (51,1%) 7 (3,7%) 24 (12,5%)	24 (25,5%) 48 (51,1%) 0 (0%) 22 (23,4%)	22 (39,2%) 30 (53,6%) 4 (7,1%) 0 (0%)	16 (40,0%) 19 (47,5%) 3 (7,5%) 2 (5,0%)	0,03
Стадия N: N0 N1 N2 N3	73 (38,4%) 57 (30,0%) 16 (8,4%) 30 (15,8%)	26 (27,6%) 36 (38,3%) 10 (10,6%) 22 (23,4%)	32 (57,2%) 14 (25,0%) 4 (7,1%) 6 (10,7%)	15 (37,5%) 7 (17,5%) 2 (5,0%) 2 (5,0%)	> 0,05
Стадия I II III	43 (22,7%) 89 (46,8%) 58 (30,5%)	12 (12,7%) 44 (46,8%) 38 (40,5%)	20 (32,6%) 22 (39,4%) 14 (25,0%)	11 (27,5%) 23 (57,5%) 6 (15,0%)	> 0,05
Количество очагов 2 3 ≥ 4	139 (73,2%) 35 (18,4%) 16 (8,4%)	78 (83,0%) 12 (12,7%) 4 (4,3%)	36 (64,3%) 12 (21,4%) 8 (14,3%)	25 (62,5%) 11 (27,5%) 4 (10,0%)	> 0,05
Лучевая терапия Да Нет Неизвестно	148 (77,8%) 41 (21,7%) 1 (0,5%)	70 (74,4%) 24 (25,6%) 0 (0%)	54 (96,4%) 2 (3,6%) 0 (0%)	24 (60%) 15 (37,5%) 1 (2,5%)	0,0001
Неоадъювантная химиотерапия Да Нет	61 (32,1%) 129 (67,9%)	30 (31,9%) 64 (68,1%)	15 (26,8%) 41 (73,2%)	16 (40%) 24 (60%)	> 0,05
Адъювантная химиотерапия Да Нет	59 (31,1%) 131 (68,9%)	27 (28,7%) 67 (71,3%)	17 (30,3%) 39 (69,7%)	15 (37,5%) 25 (62,5%)	> 0,05
Эндокринотерапия Да Нет	168 (88,4%) 22 (11,6%)	82 (87,3%) 12 (12,7%)	50 (89,3%) 6 (10,7%)	36 (90%) 4 (10%)	> 0,05

*       Сравнение между группами радикальной мастэктомии и радикальной мастэктомии с реконструкцией по сравнению группой

ОСЛ, при отсутствии достоверных различий указывалось значение p > 0,05.

ток. Нами не было выявлено значимого дисбаланса между группами исследования с точки зрения иммунофеноти-пических характеристик злокачественных новообразований включенных пациенток. Отметим, что у всех больных в группе органосохраняющего лечения была проведена оценка состояния краев резекции опухоли, у 56 (100%) пациенток констатировано отсутствие опухолевого роста во всех краях резекции.

Обращает на себя внимание, что в группах пациенток, которым была выполнена радикальная мастэктомия (±рекон-струкция удаленной молочной железы) чаще встречались опухоли, соответствующие T3 и T4 — по сравнению с группой органосохраняющего лечения (p=0,03 для сравнения группы органосохраняющего лечения и радикальных мастэктомий), однако в целом различия в частоте встречаемости III и I–II стадий заболевания между вышеуказанными группами не имели статистической достоверности (p=0,125). Этот факт и отсутствие статистически значимого дисбаланса с точки зрения других факторов прогноза позволяет сделать вывод, что сформированные группы были сбалансированы по основным демографическим характеристикам.

В группе органосохраняющего лечения адъювантная лучевая терапия была проведена у значительно большего количества пациенток (p = 0,0001), что объясняется стандартной практикой её назначения после таких вмешательств. У 1 пациентки в группе резекции молочной железы адъювантная лучевая терапия не была проведена, несмотря на наличие показаний к её назначению, по причине категорического отказа пациентки. Адъювантная химиотерапия была проведена 59 (31,1 %) больным, неоадъювантная химиотерапия — 62 (32,1 %). В этой работе анализ схем проведенной химиотерапии и ее непосредственной эффективности (для неоадъювантных режимов) мы не проводили. Медиана длительности наблюдения за включенными в исследование пациентками составила 72 (от 7 до 116) мес.

Качество жизни пациенток, принимавших участие в исследовании, оценивалось с помощью шкал EORTC QLQ-C30 и EORTC QLQ-BR23 [12,13]. С учетом характера данного исследования сбор данных о качестве жизни пациенток был проведен одномоментно, через 12 и более месяцев после выполнения хирургического лечения. Данный срок был выбран в связи с тем, что другие авторы продемонстрировали устойчивость различий в показателях качества жизни пациенток с РМЖ через ≥ 1 год с момента проведения хирургического лечения [14,15].

Результаты: была проведена оценка качества жизни пациенток в зависимости от вида хирургического лечения (органосохраняющее лечение против радикальной мастэктомии, радикальная мастэктомия + реконструкция молочной железы против только радикальной мастэктомии). Прямое сравнение качества жизни пациенток в группах органосохраняющего лечения и радикальной мастэктомии не проводилось в силу того, что это привело бы к существенной разнице в результатах.

Таблица 2. Сбор данных о качестве жизни пациенток

Группа	Статус пациентки
	Живы		Умерли
	Заполнен опросник	Не заполнен опросник
Мастэктомия (n = 94)	67 (71,3%)	13 (13,8%)	14 (14,9%)
Мастэктомия + реконструкция (n = 40)	36 (90%)	2 (5%)	2 (5%)
Органосохраняющее лечение (n = 56)	44 (78,6%)	4 (7,1%)	8 (14,3%)
Всего (n = 190)	147 (77,3%)	19 (10%)	24 (12,7%)

Контакт с пациентками с целью оценки качества жизни осуществлялся в ходе рутинных визитов в центр или при помощи телефонного звонка. Суммарно сбор данных по качеству жизни был успешно проведен у 147 (77,3%) пациенток из 190 больных, составивших популяцию данного исследования. В табл. 2 суммирована информация о процессе сбора данных о качестве жизни пациенток. У 43 больных (22,7%) информации о качестве жизни не было получено в силу различных причин. Наиболее частыми причинами невозможности получения данных о текущем качестве жизни были: • Невозможность телефонного контакта с пациенткой —

7 (16,3%);

• •    Отказ пациенток от визита в центр в силу различных причин — 15 (34,8%);

• •    Невозможность контакта с пациенткой по причине её смерти — 24 (55,8%);

Таким образом, в группе радикальной мастэктомии опросники по оценке качества жизни успешно заполнили 67 (71,3%) пациенток, в группе радикальной мастэктомии и реконструкции — 36 (90,0%) пациенток, в группе органосохраняющего лечения — 44 (78,6%) пациенток. Все больные, принявшие участие в исследовании, заполнили опросные листы EORTC QLQ-C30 и EORTC QLQ-BR23. Оценка результатов проводилась в соответствии со стандартными рекомендациями EORTC по изучению качества жизни пациенток [12].

Результаты анализа опросных листов представлены в табл. 3 (данные по опроснику EORTC QLQ-C30) и табл. 4 (данные по опроснику EORTC QLQ-BR23).

Как видно из данных, представленных в табл. 3 и 4, выполнение органосохраняющего лечения и реконструктивных вмешательств при мультицентрическом росте РМЖ является предпочтительным по показателям качества жизни пациенток, в первую очередь — с точки зрения общего восприятия собственного здоровья (p < 0,05) и эмоционального состояния (p < 0,05). Не отмечается достоверных различий между группами органосохраняющего лечения и мастэктомии в сочетании с реконструкцией.

ОБСУЖДЕНИЕ

По мере увеличения продолжительности жизни пациенток с различными биологическими подтипами рака молочной железы, все более актуальным становятся вопросы, связанные не только непосредственно со спасением жизней пациенток путем эрадикации злокачественной опухоли, но и поддержанием высокого качества жизни больных после завершения противоопухолевого лечения. Не вызывает сомнений, что разные варианты хирургического лечения могут оказывать различное влияние на качество жизни онкологических пациенток. К сожалению, в доступной литературе нам не удалось обнаружить исследований, посвященных целенаправленному изучению данной проблемы у больных с мультицентрическим РМЖ, вследствие этого мы решили проанализировать работы, проведенные в популяции пациенток с унифокальными формами РМЖ, предполагая, что, по крайней мере, для групп радикальной мастэктомии или мастэктомии в сочетании с реконструкцией молочной железы фактор мультицентричности не будет иметь определяющего влияния на качество жизни пациенток.

Howes B. et al. в 2016 году опубликовали результаты исследования, посвященного оценка качества жизни па-

Таблица 3. Оценка показателей опросного листа EORTC

QLQ-C30 в зависимости от вида хирургического лечения

	РМЭ	РМЭ + рек.	ОСЛ	* p*
Шкала оценки функционального состояния пациенток
Общее состояние	68,9 (2,2)	72,1 (3,2)	74,5 (3,4)	< 0,05
Физическое состояние	80,1 (2,4)	82,1 (2,7)	81,8 (2,9)	> 0,05
Ролевая функция	85,0 (2,5)	87,1 (2,6)	86,3 (3,0)	> 0,05
Эмоциональное состояние	75,2 (3,0)	80,7 (2,8)	81,2 (2,8)	< 0,05
Когнитивная функция	82,2 (3,1)	79,9 (2,1)	80,1 (3,2)	> 0,05
Социальная функция	78,2 (2,5)	79,1 (3,4)	83,5 (2,9)	> 0,05 1
				< 0,05 2
Шкала оценки выраженности симптомов
Общая слабость	24,3 (3,4)	24,0 (3,0)	24,8 (3,3)	> 0,05
Тошнота/рвота	3,2 (2,1)	3,7 (2,5)	3,2 (2,0)	> 0,05
Боль	10,5 (2,2)	12,1 (2,9)	11,2 (2,4)	> 0,05
Одышка	12,1 (2,8)	12,0 (2,2)	11,0 (2,5)	> 0,05
Бессонница	14,9 (3,1)	15,5 (3,0)	15,7 (3,3)	> 0,05
Потеря аппетита	6,1 (2,3)	6,4 (2,6)	6,5 (2,0)	> 0,05
Запоры	15,1 (2,5)	15,8 (3,1)	16,7 (3,0)	> 0,05
Диарея	5,2 (2,1)	5,7 (2,5)	6,0 (2,1)	> 0,05
Финансовые трудности	14,7 (3,1)	13,8 (2,7)	14,2 (2,6)	> 0,05

РМЭ — радикальная мастэктомия, РМЭ + рек.— радикальная мастэктомия + реконструкция, ОСЛ — органосохраняющее лечение;

* Значение p указывалось для обоих сравнений (1 — радикальная мастэктомия + реконструкция молочной железы против только радикальной мастэктомии, 2 — органосохраняющее лечение против радикальной мастэктомии), если значимые различия были получены только при одном сравнении указывалось два значения p.

циенток с РМЖ, прошедших органосохраняющее лечение или радикальную мастэктомия в сочетании с реконструкцией молочной железы или без нее. В исследование было включено 400 пациенток. Для оценки качества жизни были использованы опросные листы BREAST-Q. В данном исследовании больные, которым были выполнены реконструктивные вмешательства, характеризовались наилучшими показателями качества жизни с точки зрения удовлетворенности своим внешним видом и сексуальной жизнью по сравнению с пациентками, которым были выполнены органосохраняющие вмешательства или радикальная мастэктомия. В то же время, пациентки после органосохраняющих вмешательств имели лучшие показатели качества жизни по сравнению с группой радикальной мастэктомии с точки зрения удовлетворенности больных своим внешним видом (p < 0,001) [16].

Shi H. et al. в 2011 году опубликовали результаты проспективного исследования, посвященного изучению качества жизни пациенток после различных видов хирургического лечения по поводу рака молочной железы. Для оценки результатов лечения были использованы опросные листы EORTC QLQ-C30 и EORTC QLQ-BR23. В исследование было включено 132 пациентки. Авторами работы был выявлен дисбаланс между группами исследования по возрасту (p = 0,01) и стадии опухолевого процесса (p = 0,03) [17].

Таблица 4. Оценка показателей опросного листа EORTC

QLQ-BR23 в зависимости от вида хирургического лечения

	РМЭ	РМЭ + рек.	ОСЛ	* p*
Шкала оценки функционального состояния пациенток
Восприятие своего тела	55,5 (3,3)	61,1 (2,9)	80,9 (3,2)	< 0,01
Сексуальная функция	74,2 (2,2)	76,1 (3,1)	75,5 (3,3)	> 0,05
Удовольствие от половой жизни	68,4 (2,0)	69,2 (2,5)	68,2 (2,4)	> 0,05
Восприятие будущего	44,0 (2,8)	43,4 (3,0)	42,1 (3,1)	> 0,05
Шкала оценки выраженности симптомов
Побочные эффекты системной терапии	19,1 (1,8)	18,7 (2,1)	19,8 (2,0)	> 0,05
Со стороны молочной железы	11,3 (2,7)	10,5 (2,5)	9,0 (3,0)	> 0,05
Со стороны верхней конечности	25,7 (3,0)	14,1 (2,9)	13,2 (3,3)	< 0,01
Расстройство из-за алопеции	27,6 (2,3)	28,1 (3,2)	27,3 (2,7)	> 0,05

РМЭ — радикальная мастэктомия, РМЭ + рек.— радикальная мастэктомия + реконструкция, ОСЛ — органосохраняющее лечение;

* Значение p указывалось для обоих сравнений (радикальная мастэктомия + реконструкция молочной железы против только радикальной мастэктомии, органосохраняющее лечение против радикальной мастэктомии); если значимые различия были получены только при одном сравнении, указывались два значения p.

Szutowicz-Wydra B. et al. в 2016 году опубликовали результаты исследования, посвященного изучению качества жизни больных после различных видов хирургического лечения по поводу РМЖ. Для оценки результатов лечения были использованы опросные листы EORTC QLQ-C30 и EORTC QLQ-BR23. Авторами не было выявлено значимых различий между группами исследования с точки зрения качества жизни пациенток, однако была зафиксирована тенденция к улучшению восприятия своего тела пациентками после органосохраняющих вмешательств [18].

Janz N. et al. в 2005 году опубликовали результаты исследования с аналогичным дизайном (n = 1348). При сравнении органосохраняющих вмешательств и радикальной мастэктомии авторами были выявлены клинически и статистически значимые различия в виде улучшения показателей восприятия пациентками собственного тела (82 пункта по сравнению с 75 пунктами, p < 0,001), в то же время было отмечено некоторое ухудшение показателей с точки зрения социального функционирования (78 и 85 пунктов, p < 0,001). При сравнении группы радикальной мастэктомии и радикальной резекции были получены противоречивые результаты — выявлено некоторое ухудшения восприятия пациентками внешнего вида собственного тела (68 и 75 пунктов, p < 0,001) и социального функционирования (76 и 85 пунктов, p < 0,001) [19].

Heneghan H. et al. в 2011 году опубликовали работу, посвященную сравнительной оценке качества жизни пациенток после мастэктомии в сочетании с реконструкцией молочной железы или после органосохраняющих вмешательств. В исследование было включено 339 пациенток, 179 больным была выполнена мастэктомия с реконструкцией, 160 — органосохраняющее лечение. Для оценки качества жизни был использован опросный лист EORTC QLQ-B23. Достоверных различий между группой мастэктомии с реконструцией и органосохраняющего лечения с точки зрения шкалы симптомов (13,8 ± 12,0 и 14,1 ± 11,4, соответственно, p = 0,852), шкалы общего самочувствия (76,3 ± 18,5 и 77,1 ± 19,9, p = 0,797) отмечено не было, при этом была выявлена некоторая тенденция к улучшению по шкале общего состояния на фоне выполнения органосохраняющих вмешательств — 78,1 (± 13,4) и 80,2 (± 12,6), соответственно (p = 0,083) [20].

В 2020 году Zehra S. et al. опубликовали результаты мета-анализа 16 исследований (далее обозначается ин- дексом k), посвященных сравнению качества жизни пациенток после выполнения различных видов хирургического лечения по поводу рака молочной железы. В рамках изучаемых исследований 1458 пациенткам была выполнена радикальная мастэктомия, 1474 пациенткам — радикальная мастэктомия в сочетании с реконструкцией молочной железы, 2612 пациенткам — органосохраняющее лечение по поводу рака молочной железы [21].

Авторами мета-анализа было продемонстрировано, что выполнение радикальной мастэктомии в сочетании с реконструкцией молочной железы ассоциировано со значительным улучшением качества жизни со стороны общих показателей физического здоровья (k = 12; размер эффекта — 0,14; 95% ДИ 0,04–0,24) и восприятия пациентками внешнего вида своего тела (k=12; размер эффекта — 0,50; 95% ДИ 0,10–0,89) по сравнению с выполнением только радикальной мастэктомии/C точки зрения социальных аспектов жизни (k=13; размер эффекта — 0,15; 95% ДИ 0,07–0,37), эмоционального состояния (k = 13; размер эффекта — –0,08; 95% ДИ 0,41–0,25) и сексуальной жизни (k=11; размер эффекта — 0,28; 95% ДИ 0,02–0,57) группы были сопоставимы. При сравнении влияния на показатели качества жизни органосохраняющих вмешательств и радикальной мастэктомии в сочетании с реконструкцией молочной железы каких-либо достоверных различий в результатах лечения выявлено не было, хотя зарегистрирована стойкая тенденция к снижению эмоционального состояния пациенток после реконструктивных операций (k=9; размер эффекта — -0,53; 95% ДИ -1,10–0,04; p = 0,06) [21].

Однако во всех перечисленных работах отдельно качество жизни больных с мультицентрической формой рака молочной железы не рассматривалось. В связи с этим проведенный нами анализ представляется достаточно интересным. Важно отметить, что полученные нами результаты коррелируют с качеством жизни пациенток с унифокаль-ным ростом опухоли в молочной железе, что позволяет рассматривать мастэктомию без реконструкции как операцию отчаяния у больных с мультицентрическим РМЖ.

Таким образом, выполнение органосохраняющих и реконструктивных вмешательств является крайне важным направлением при лечении пациенток с мультицентриче-скими формами опухолевого роста РМЖ, так как использование этих подходов обеспечивает наилучшие показатели качества жизни онкологических пациенток.