Качество жизни в пожилом возрасте: возможности управления на основе принципов адаптационной медицины

Повышение продолжительности и качества жизни населения: глобальная проблема

В XXI веке наблюдаются беспрецедентные глобальные демографические изменения, связанные с увеличением продолжительности жизни населения по всему миру, при этом старение населения занимает в них центральное место. Согласно отчету ВОЗ о старении за 2015 г. (Report on Ageing and Health), к 2050 году пожилые люди (определяемые как в возрасте 60 лет или старше) будут состав- лять более одной пятой от общей численности населения мира (28%), и их численность составит 2,03 миллиарда человек по отношению к нынешним 893 миллионам лиц пожилого и старческого возраста (11%) [12, 34].

Демографические тенденции в нашей стране аналогичны тенденциям во всем мире и демонстрируют прогрессивное нарастание абсолютной и относительной численности лиц пожилого и старческого возраста. Число пенсионеров в России увеличивается на 700 тысяч ежегодно и составляет более 30 миллионов, а в 2020 году превысит 50 миллионов [1, 16].

Старение населения порождает ряд экономических, экологических и медико-социальных проблем: возрастает демографическая нагрузка на трудоспособное население, усложняющая решение задач материального обеспечения пожилых людей; появляются трудности и дополнительное экономическое бремя, связанные с социальным обеспечением, организацией проживания, труда и отдыха, медицинского и бытового обслуживания пожилых людей.

В пожилом и старческом возрасте получают закономерно большее распространение возраст-ассоции-рованные заболевания, происходят изменения в функционировании многих органов и систем на фоне полиморбидности. Пожилой человек чаще подвергается стрессовым ситуациям, которые на фоне бытовой неустроенности и социальной изоляции вызывают изменения в его состоянии здоровья в дополнение к существующим. Восприятие стресса и психофизиологические реакции на стресс у пожилого человека зачастую вызывают чрезмерную активацию адаптационных механизмов, что приводит к большей вероятности истощения и прогрессированию начальных форм хронических заболеваний.

В связи с этим, одной из актуальных проблем осуществления медико-социальной защиты и психологической поддержки лиц пожилого и старческого возраста нам видится проблема повышения качества их жизни.

Поддержание качества жизни пожилых: «не только годы, добавленные к жизни, но жизнь, добавленная к годам»

Из-за демографической проблемы постарения населения ВОЗ предложила Второй Международный план действий по проблемам старения (II International Plan of Action on Aging) и программу исследования старения в XXI в.[22]. В основе программы лежит принцип: нужно делать акцент не на годы, добавляемые к жизни, а добавить жизнь к годам. Одним из важных аспектов ее реализации является поиск путей, которые помогут пожилому человеку поддерживать мобильность и независимость, сохранять адекватное качество жизни [10].

Понятие «качество жизни» (КЖ) обычно употребляется для характеристики того, насколько благоприятно складывается жизненная ситуация для тех или иных индивидов как членов определенной социальной группы. Качество жизни людей пожилого и старческого возраста — это продукт динамического взаимодействия между внешними условиями жизни пожилого человека и внутренним восприятием этих условий [2]. В связи с этим предложено рассматривать качество жизни с двух сторон:

• •    Объективная сторона качества жизни определяется комбинацией различных нормативных характеристик, с помощью которых можно судить о степени удовлетворения потребностей пожилого человека. Она

измеряется возможностями доступа к ресурсам удовлетворения потребностей: доход, состояние здоровья, социальные контакты, компетенции, чтобы ставить перед собой цели и следовать им.

• •    Субъективная сторона качества жизни связана с тем, что потребности пожилого человека всегда индивидуальны и отражаются в субъективных ощущениях, преломляются через убеждения, внутренние стандарты [18, 21] .

Считается, что понятие КЖ объединяет показатели не менее чем четырех разных, но коррелирующих друг с другом областей: физической (физическое самочувствие — комбинация проявлений здоровья и/или болезни); функциональной (функциональные возможности — способность человека осуществлять деятельность, обусловленную его потребностями, амбициями и социальной ролью); эмоциональной (эмоциональное состояние полярной направленности с соответственно противоположными результатами в виде эмоционального комфорта или дистресса); социальный статус (уровень общественной и семейной активности, включающий отношение к социальной поддержке, поддержание повседневной активности, работоспособности, семейные обязанности и отношения с членами семьи, сексуальность, коммуникабельность с другими людьми) [10].

Использование такого понимания КЖ предполагает ориентацию медико-социальных структур не только на проведение различных лечебно-профилактических мероприятий (медикаментозное и оперативное лечение, реабилитация), но и на поддержание такого состояния, которое обеспечивало бы пожилым людям оптимальный физический, психологический и социальный комфорт, даже независимо от результатов лечения основного и сопутствующих заболеваний [12, 14].

Качество жизни пожилых людей в нашей стране вызывает тревогу: по данным на 2015 год Россия занимала 65-е место в мире, согласно индексу качества жизни пожилых людей (Global AgeWatсh Index) [22]. Наблюдаются крайне низкий уровень включенности людей пожилого и старческого возраста в общественную жизнь, плохое состояние здоровья, низкий уровень материального обеспечения, безопасности окружающей среды. Высока доля пожилых с соматическими функциональными, психическими и когнитивными расстройствами [12].

Росту интереса к качеству жизни пожилых людей в стране также способствовало увеличение среди них людей с высокими ожиданиями «хорошей жизни», с высокими требованиями к медицинской и социальной помощи [5, 12]. Этот факт еще раз подчеркивает, что качество жизни в пожилом возрасте не может быть сведено исключительно к биомедицинским параметрам, его понимание возможно через призму комплексного анализа человека как эко-био-психо-социальной сущности (см. работу В. Кофлера в настоящем номере).

В целях мониторинга КЖ у пожилых, оценки эффективности отдельных реабилитационных стратегий применяются те же инструменты, что и для пациентов других возрастных групп. Помимо общих, для исследования КЖ применяются специфические опросники, разработанные для отдельных заболеваний, и визуальноаналоговые шкалы. Наиболее распространенными и надежными инструментами оценки качества жизни в пожилом и старческом возрасте считаются «Краткий опросник ВОЗ для оценки качества жизни» (WHOQOL-BREF), опросник SF-36 и опросник EuroQol-5D [18].

Пути поддержания качества жизни пожилых: мильтидисциплинарные тренды

Современная медицинская модель помощи пожилым людям в основном фокусируется только на односторонней нозологической диагностике. Однако простая констатация состояния здоровья ничего не говорит о том, как оно влияет на жизнь пожилого человека. Не учитывается влияние социоэкономического статуса, качества жизни, функциональной активности, преморбид-ных личностных характеристик, психического здоровья, компенсаторных ресурсов на объективные и субъективные показатели физического и психического здоровья. Не учитывается наличие копинг-стратегий (эмоционально- или проблемно-ориентированных) для решения проблем со здоровьем в поздних возрастах.

Особенностью пожилых людей является и то, что при большинстве заболеваний, встречающихся в этом возрасте, они с одной стороны не могут полностью выздороветь, с другой — хотят полноценной жизни, достаточно высокого ее качества. Для компенсации нарушенных функций органов и систем организма, как правило, следует проводить их длительную медикаментозную коррекцию.

В то же время, для поддержания высокого качества жизни пожилых только доступности лекарственного обеспечения абсолютно недостаточно. В ряде систематических исследований доказано, что комбинированное курсовое применение индивидуально подобранных физических нагрузок, физиотерапевтических методик, психотренингов, а также обучение пожилых контролю факторов риска хронических заболеваний в виде мультимодальных реабилитационных программ (МРП) является наиболее эффективным подходом к реабилитации и поддержанию КЖ пожилых [28, 32].

Очевидно, что такие программы должны быть индивидуально адаптированы и направлены на коррекцию всего комплекса основных факторов, так или иначе влияющих на КЖ пожилых: — психологических (наличие тревожных расстройств, стертого депрессивного аффекта, личностные особенности — враждебность, оптимизм, устремленность, позитивная самооценка и пр.); — состояния здоровья и его поддержки (употребление алкоголя, курение, соблюдение диеты, физические упражнения, качество сна, удовлетворенность помощью здравоохранения.); — конституциональных уязвимостей (наличие болевого синдрома, старческой астении (frailty); — взаимодействия с жизнью (социальная активность, наличие поддержки и доверительного лица, сплоченность, солидарность с родственниками и близкими). В создании и внедрении МРП на первый план выходит мультидисциплинарность подходов, слаженная работа специалистов разных направлений — психологов, реабилитологов, физиотерапевтов, врачей-специалистов, инструкторов физической подготовки, социальных работников (экономические и социальнополитические аспекты поддержания КЖ пожилых в данной работе не рассматриваются). Реализация подобных МРП дает наибольшие эффекты, о чем свидетельствует опыт их внедрения в ряде гериатрических центров Европы (например, Гериатрический госпиталь Клагенфурта, Австрия).

Разработка и применение индивидуализированных МРП требует постоянного расширения «арсенала» методических подходов и технологий, позволяющих на основе современных достижений медико-биологических наук, антивозрастных методик повысить их эффективность в плане поддержания здоровья и качества жизни в поздних возрастах. Одним из таких подходов является реализация принципов адаптационной медицины [9].

Адаптационная медицина — это направление, которое занимается изучением приспособительных возможностей человека к условиям внешней среды, а также разрабатывает методы и средства для повышения этих возможностей, резервов здоровья и качества жизни.

В основе адаптационной медицины лежит понятие адаптационного синдрома, выдвинутого канадским ученым Гансом Селье. Адаптационный синдром — это совокупность общих защитных реакций, возникающих в организме человека под воздействием повторяющихся интенсивных или длительных внешних раздражителей и направлены на поддержание гомеостаза — внутренней среды организма.

Адаптационной синдром включает в себя три стадии: тревоги, резистентности и истощения. В здоровом организме адаптационная реакция должна завершаться на стадии резистентности, что приводит к повышению приспособительных возможностей организма не только к стрессору, запустившему адаптационный процесс, но и к другим факторам среды и повреждающим воздействиям (прямые и перекрестные эффекты адаптации [9, 13]). Так, в экспериментах показано, что адаптация к иммо-билизационному стрессу обеспечивает повышение устойчивости организма к холоду и гипоксии. Адаптация к холоду или повторяющимся эпизодам гипоксии повышает толерантность сердца к действию ишемии и реперфузии, а адаптация к физическим нагрузка повышает устойчивость к эмоциогенным стрессорам [9].

Принципы адаптационной медицины (индукция прямых и перекрестных эффектов адаптации) положены в основу ряда хорошо известных, а также внедряемых в последнее время новых подходов к

Таблица 1. Некоторые позитивные эффекты применения регулярных физических нагрузок

№№	Эффекты
1.	Снижение риска развития ишемической болезни сердца и другой кардиоваскулярной патологии
2.	Снижение риска развития ожирения, диабета, метаболического синдрома
3.	Снижение риска развития гипертензии и дислипидемии
4.	Снижение риска развития рака груди и прямой кишки
5.	Оптимизация контроля массы, формы и пропорций тела
6.	Сохранение и повышение мышечной массы, тонуса, профилактика саркопении
7.	Улучшение состояния костно мышечного и связочного аппарата
8.	Улучшение координации и нейро-моторных рефлексов, профилактика вестибулярных расстройств
9.	Повышение иммунных функций
10.	Снижение риска развития депрессии и тревожности, улучшение настроения
11.	Повышение благополучия и социальной интеграции

повышению резервов здоровья и качества жизни различных групп населения, в том числе — пожилых. Кратко рассмотрим некоторые из них: адаптация к индивидуально дозированным физическим нагрузкам, повторяющимся эпизодам гипоксии, системным гипертермическим воздействиям.

1.    Адаптация к физическим нагрузкам

Убедительно показано, что среди факторов, которые непосредственно связаны с КЖ, наряду с режимом и качеством питания, важнейшим является способность выполнять физические нагрузки [20]. Гипокинезия у пожилых запускает порочный круг, приводящий к системной дезадаптации всех механизмов доставки и утилизации кислорода, неизбежно поражая центральную ось «сердце-легкие-мышцы».

Ряд исследований показал, что размеренная и регулярная физическая тренировка полезна для физического и психического (когнитивного) здоровья в пожилом и старческом возрасте, а также улучшает состояние костно-мышечного аппарата, кардиореспираторных, эндокринно-метаболических механизмов, психоневрологических функций [30, 32]. Для пациентов с кардиоваскулярной патологией, метаболическим синдромом, др. хроническими заболеваниями протоколы дозированных физических нагрузок считаются «золотым стандартом» реабилитации, с четкой зависимостью «доза-ответ» между аэробными функциональными возможностями и снижением заболеваемости, смертности, повышением КЖ [16]. Важным аспектом является также оптимизация мозговых функций, опосредованная адаптацией к повторяющимся стрессорам физических упражнений — улучшение функций памяти, внимания, уменьшение влияния психологических стрессоров. Большинство позитивных эффектов подтверждены стимуляцией физическими нагрузками продукции мозговых нейротрофических факторов, нейрогормонов (бета-эндорфин, энкафалины, пролактин, соматотропин), что позволило испанским авторам выдвинуть положение о физических нагрузках как психоактивных «препаратах» [33].

Механизмы регулярных занятий физическими упражнениями проявляются при оценке всех основных характеристик «физического фитнеса»: кардиорес- пираторной выносливости, компонентного состава тела, мышечной силы и гибкости опорно-двигательного аппарата [20], а позитивные эффекты в общем виде можно просуммировать следующим образом (табл. 1).

Сигнальные молекулярные и системные механизмы адаптации хорошо исследованы, структурированы и отслеживаются в эффектах митохондриального биогенеза, гипертрофии мышц и сердца, трансформации мышечных волокон, цитопротекции, активации антиоксидантных систем и пр [33].

Чрезвычайно важным аспектом в назначении и применении физических упражнений является их направленность (аэробные тренировки, силовые, на гибкость) и персонально-ориентированное дозирование (продолжительность нагрузки, интенсивность, кратность, длительность всей программы и пр.), исходя из базового уровня физических кондиций конкретного индивидуума. Типовые рекомендации по составлению протоколов индивидуализированных физических тренировок представлены в методических материалах Американского колледжа спортивной медицины и др. [16]. При этом необходимо следовать основным принципам адаптационной медицины: повторяющиеся нагрузочные стрессоры должны быть достаточно интенсивными для оптимальной стимуляции основных адаптивных механизмов, однако не вызывать их перенапряжение. В настоящее время наиболее эффективными для потенциации функциональных резервов считаются интервальные тренировки, в которых периоды высокоинтенсивной нагрузки (75—90% от МПК) чередуются с «разгрузочными» паузами.

Практически значимыми являются также стандартизированные подходы к оценке аэробных возможностей и их динамики под влиянием тренировок — «золотым стандартом» считается проведение спиро-эр-гометрического нагрузочного тестирования с измерением показателя максимального потребления кислорода — МПК (приведение его значения к кг массы тела), либо расчет метаболических эквивалентов (1MET = 3,5 мл О2/кг/мин и отражает энергетические затраты в покое. Чем выше индивидуальные значения МПК или MET, тем ниже риск смертности и выше прогноз КЖ. В проспективных исследованиях показано, что при повышении значений MET на 1 у пожилых коморбидных пациентов риск смертности снижается на 10—25% [33].

Таким образом, специальные индивидуально дозированные программы физических тренировок, направленные на поддержание кардиореспираторного «здоровья» и физической активности, являются наиболее эффективными, а иногда — и единственно возможными интервенциями у пожилых для повышения качества и продолжительности жизни.

2.    Адаптация к повторяющимся эпизодам нормобарической гипоксии

Несмотря на очевидную эффективность протоколов персональных физических тренировок, их применение у отдельных категорий лиц пожилого и старческого возраста ограничено ортопедической коморбидностью, рядом противопоказаний. В таких случаях средством выбора может быть технология адаптации к интервальной гипоксии (интервальные гипоксические тренировки — ИГТ). Представления о гипоксии как факторе повреждения в последнее время претерпело существенные изменения, а использование умеренной гипоксии или ее повторных кратковременных гипоксических воздействий является патогенетически обоснованным и перспективным в целях увеличения адаптационного резерва организма, коррекции патологических состояний, обусловленных недостатком кислорода. Отмечено, что развитие адаптации к гипоксии и повышение общей неспецифической резистентности организма существенно ускоряются в том случае, когда гипоксическое воздействие разделяется на несколько отдельных повторных периодов, а его сила и продолжительность ограничиваются той физиологической нормой, при которой еще возможны эффективная компенсация происходящих функциональных сдвигов и быстрое восстановление после прерывания гипоксии [11, 27, 31].

Клинически значимые эффекты ИГТ во многом сходны с эффектами физических тренировок, а каскад молекулярно-клеточных адаптивных механизмов включает активацию факторов транскрипции — гипо-ксия-индуцибельных факторов (hypoxia-inducible factor — HIF), запускающих синтез белков-эффекторов, обеспечивающих снижение чрезмерного образования активных форм кислорода (АФК), продукцию белков теплового шока, ферментов репарации, компонентов антиоксидантной защиты, других биоактивных веществ, выступающих эффекторами гипоксического кондиционирования [19, 27, 29].

Формирование устойчивой адаптационной защиты с использованием интервальной гипоксии требует довольно длительного времени (4—5 недель, 15—20 процедур), и применяется в режимах прекондиционирования, когда необходимо повысить толерантность организма к ишемии (повреждениям) при высоком сердечно-сосудистом риске, перед операциями кардиопластики; или в режимах посткондиционирования, после пережитого пациентом нефатального события (инфаркт, инсульт), что обосновывает довольно широкое применение раз- ных протоколов ИГТ в практике реабилитации, вторичной профилактики, в том числе для расширения функциональных возможностей пожилых людей.

Установлено, что эффективность ИГТ можно повысить путем замещения нормоксических пауз (реоксигенации) подачей пациенту гипероксической газовой смеси — методом интервальных гипоксически-гиперок-сических тренировок (ИГГТ) [13]. В период создаваемой гипероксии происходит более выраженная, чем при нор-моксической реоксигенации, индукция активных форм кислорода (АФК), необходимая для запуска каскада ре-докс-сигнального пути, что приводит к значимому синтезу защитных внутриклеточных белковых молекул, главным образом, с антиоксидантной функцией (ферменты антиоксидантной защиты, железо-связывающие белки, белки теплового шока) [3, 13]. В экспериментальных исследованиях продемонстрированы более выраженные мембран-стабилизирующие эффекты, существенное повышение стрессорной и гипоксической устойчивости миокарда и мозга, уровня антиоксидантной защиты, переносимости физических нагрузок в результате проведения адаптации к ИГГТ по сравнению с ИГТ.

Метод ИГГТ эмпирически обоснован на этапе санаторно-курортного лечения пациентов с бронхиальной астмой при сочетанном применении ИГТ и энтеральной оксигенотерапии (кислородные коктейли) [7], апробирован в пилотных исследованиях пациентов с метаболическим синдромом, ИБС, квалифицированных спортсменов с синдромом перетренированности [3, 4, 6].

Нами предприняты попытки внедрения метода ИГГТ в программы реабилитации и тренировки пожилых пациентов. Так, в плацебо-контролируемом клиническом исследовании 34 пациентов 64—92 лет дневного гериатрического стационара с начальной стадией деменции установлено, что внедрение курса ИГГТ (15—18 процедур в течение 5 недель) в стандартные программы реабилитации привело к более значимому приросту когнитивных функций и нагрузочной выносливости: прирост значений в тесте деменции составил +16,7% (в группе плацебо-контроля +0,39%, p <0,001), в тесте рисования часов +10,7% (в контроле 8%, p =0,031). Дистанция, пройденная в 6 минутном тесте, увеличилась в обеих группах, однако достоверно больше в опытной группе — +24,1% (в контроле — +10,8%, p =0,021). Выявлены прямые значимые корреляции между приростом в нагрузочной толерантности и когнитивных тестах [17].

В нашем исследовании 2016—2017 г. изучены эффективность и безопасность применения процедур ИГГТ в комплексной реабилитации 28 пожилых пациентов с хронической ишемической болезнью сердца, 23 ФК (10 муж., ср. возраст 68,2±6,1), рандомизированных после исходного обследования случайным образом на две группы: группа ИГГТ ( n =17) и контрольная группа — КГ ( n =19).

Пациентам группы ИГГТ проводили процедуры адаптации к интервальной гипоксии — гипероксии в течение 3 недель по 5 дней с перерывами 2 дня (15 тре-

Таблица 2. Динамика значений показателей шкал опросника качества жизни SF-36 и специфического опросника SAQ у пациентов основной и контрольной групп в динамике курса ИГГТ

Показатели	Группа	До	После	Через 1 месяца
Опросник SF-36
Физическая активность	ИГГТ	48,2±13,0	55,7±12,0*	51,7±14,0
	контрольная	44,0±11,2	47,5±11,9**
Ролевая деятельность	ИГГТ	47,0±17,8	61,7±18,8*	55,8±19,0
	контрольная	50,5±9,3	52,3±14,2
Телесная боль	ИГГТ	22,0±39,4	48,5±43,7	58,8±39,4*
	контрольная	25,0±11,8	27,3±8,9**
Общее здоровье	ИГГТ	37,2±48,4	51,1±41,0	57,1±32,7*
	контрольная	42,5±21,1	44,0±25,6
Жизнеспособность	ИГГТ	50,2±12,5	47,2±10,3*	48,5±3,9
	контрольная	46,3±11,5	50,2±10,8
Социальное функционирование	ИГГТ	49,9±15,5	55,5±14,0	58,1±11,8
	контрольная	50,2±14,7	51,4±12,3
Эмоциональное состояние	ИГГТ	50,8±15,8	59,7±11,9	61,1±13,5*
	контрольная	50,9±15,6	51,6±9,9
Психическое здоровье	ИГГТ	60,4±16,7	62,0±13,7	65,8±11,9*
	контрольная	57,8±13,4	61,5±11,8
Сиэтловский опросник стенокардии (SAQ)
Шкала ограничений физических нагрузок	ИГГТ	39,8±16,3	48,0±9,6*	47,2±11,2*
	контрольная	53,5±19,3	50,1±19,5**
Шкала стабильности приступов	ИГГТ	52,9±26,3	75,2±23,4*	75,2±21,6*
	контрольная	68,3±29,0	69,6±20,0
Шкала частоты приступов	ИГГТ	49,4±27,2	75,8±19,6*	74,1±18,9*
	контрольная	71,3±34,7	72,1±28,6

* — достоверность различий по отношению к исходным данным, при р <0,05; ** — достоверность межгрупповых различий на одном этапе наблюдений, при р <0,05.

нировок). В исследовании использовали нормобарическую установку для получения гипоксических и гипе-роксических газовых смесей на основе обратной связи ReOxy Cardio (S. A. Aimediq, Luxembourg). Пациенты контрольной группы также прошли курс плацебо-тренировок, имитирующих ИГГТ, получая через маску того же аппарата атмосферный воздух.

Всем пациентам проводили комплексное обследование до и после курса ИГГТ (в группе ИГГТ — еще раз через месяц после тренировок), включавшее контроль базовых гемодинамических и биохимических показателей в покое, оценку нагрузочной толерантности (спироэргометрическое нагрузочное тестирование с определением МПК, комплекс CARDIOVIT CS-200 Ergo-Spiro, SCHILLER, Швейцария, протокол M-BRUCE) [15].

Для оценки КЖ использовали русскоязычную версию опросника MOS SF-36. По результатам анкетирования проводили расчет 8 параметров: физической активности (ФА), роли физических проблем ограничении жизнедеятельности (РФ), боли, жизнеспособности (ЖС), социальной активности (СА), эмоционального состояния (ЭС), психического здоровья (ПЗ). Каждый показатель вычисляли в соответствии со шкалой от 0 до 100 баллов: чем ниже балл, тем хуже КЖ. Дополнительно проводили тестирование пациентов с применением болезнь-специфического Сиэтловского опросника стенокардии (SAQ).

В исследовании установлено существенное улучшение самооценки КЖ после курса ИГГТ и в отставленном периоде (табл. 2). Достоверный рост значений выявлен по шкалам ФА, РД, ЖС, через месяц после курса — по шкалам ПЗ, ЭС. Значимая позитивная динамика отмечена и по основным шкалам SAQ: шкале «ограничение физических нагрузок» (р=0,008), по шкале «стабильность приступов» (р=0,0003), по шкале «частота приступов» (р=0,006), по шкале «удовлетворенность лечением» (р=0,002), с сохранением эффектов через месяц. В контроле значимой динамики не отмечено ни по одной шкале тестов.

Улучшение субъективного восприятия пациентами качества жизни и психологического состояния под влиянием курса ИГГТ сопровождалось значимым приростом параметров нагрузочной толерантности — увеличение показателя потребления кислорода на уровне анаэробного порога ( р =0,02), длительности выполнения нагрузки до отказа ( р =0,02), а также улучшением липидного и углеводного «профиля» — снижение значений общего холестерина за счет фракции липопротеинов низкой плотности, глюкозы. Выявленные эффекты были достаточно стабильны и сохранялись через месяц после окончания курса ИГГТ.

Таким образом, применение технологии адаптации к интервальной нормобарической гипоксии, чередуемой с эпизодами умеренной гипероксии и у лиц пожилого возраста с различными нозологическими формами в выбранных режимах приводит к улучшению уровня физической работоспособности, когнитивных функций, липидного и углеводного профиля, а также приводит к повышению субъективного восприятия пациентами качества жизни. Процедуры ИГГТ хорошо переносятся, не вызывают побочных эффектов.

3.    Адаптация к стрессорам системной гипертермии

Хорошо известно, что артрит, ожирение, поражения ЦНС существенно ограничивают возможность пациентов заниматься физическими тренировками, ограничивая тем самым получение эффектов адаптации к физиологическим стрессорам нагрузки. Однако многие из этих адаптационных сдвигов могут индуцироваться системным прогреванием тела человека. Так, однократное прогревание в течение 30 минут, приводящее к повышению температуры ядра тела на 0,8—1,6°С приводит к существенным гемодинамическим сдвигам, повышению плазменных уровней норадреналина, пролактина, белков теплового шока, что предполагает значимые сдвиги, сходные с эффектами физических тренировок, после нескольких повторов процедур системной гипертермии. Так, в сравнительных исследованиях установлено, что пребываение в условиях сауны в течение часа с перерывами эквивалентно по энергозатратам 30 мунутной ходьбе в быстром темпе [24].

Прогревание тела человека приводит к существенной активации метаболических процессов, способствует снижению массы тела за счет липолиза, повышает чувствительность тканей к инсулину, активирует периферическое кровообращение, лимфодренажные функции. В мультицентровых проспективных исследованиях на больших популяциях лиц среднего и пожилого возраста показано, что регулярное применение сухих саун и бань 4—6 раз в неделю по 20—40 минут приводит к существенному снижению риска кардиоваскулярной патологии, развития дегенеративных заболеваний мозга, снижает риск развития инсульта на 50% по сравнению с теми, кто использовал сауну лишь 1 раз в неделю [25, 26].

Принципиально важно, что гипертермическое кондиционирование сопровождается существенными гуморально-эндокринными перестройками — повышением продукции соматотропина, пролактина, сосудистых, нейрональных и глиальных факторов роста, в частности — нейротрофического фактора мозга (brain-derived neurotrophic factor — BDNF), стимулирующего нейрогенез, синаптогенез, восстановление нейрональных сетей в гиппокампе, коре и переднем мозге — зонах, отвечающих за обучение, внимание, память, что в целом объясняет позитивные эффекты саунирования для профилактики развития возрастной деменции, нейродегенеративных заболеваний, продления здоровой жизни [23].

Важным в этом аспекте является соблюдение режимов гипертермического кондиционирования (кратность, интенсивность, продолжительность), без превышения индивидуальных порогов реакции резистентности. В этих целях разработаны для «гипертермического фитнеса» — термо-капсулы (например, «Кокон Веллнесс Про» производства «Сибаритик Инк», Миннесота), позволяю- щие индивидуально дозировать действия сухого тепла для субъекта, находящегося внутри устройства, при этом голова находится вне капсулы с возможностью обдува лица прохладным воздухом.

В пилотном исследовании с участием 30 здоровых добровольцев нами проведен сравнительный анализ эффектов гипертермического кондиционирования с применением термо-капсул (прогревание в условиях капсулы, температура 80—85°С, 35—40 минут, подъем температуры ядра тела к конце процедуры в среднем на 1,8—2,6°С; 3 процедуры в неделю, всего 28 процедур в течение 3 месяцев) и физических упражнений средней интенсивности на эллипс-тренажере в интервальном режиме (28 сессий в том же режиме, что и гипертермия). По окончании программы кондиционирования в группе гипертермии (в отличие от группы, занимающейся по программе фитнеса) отмечено значимое повышение уровня нагрузочной толерантности в тредмил-тесте со ступенчато-возрастающей нагрузкой (повышение значений анаэробного порога, МПК), некоторое снижение массы тела за счет жировой массы, существенное улучшение значений основных шкал самооценки физической активности, эмоционального состояния, ролевой деятельности в тесте КЖ MOS SF-36. У большинства участников группы гипертермического кондиционирования отмечено также повышение уровней соматотропного гормона, а также BDNF как после месяца тренировок, так и по окончании всего курса. Важным представляется также факт повышения гипоксической устойчивости участников исследования после курса системной гипертермии, оцененной по результатам повторного гипоксического теста, что подтверждает положения о перекрестных эффектах адаптации.

Полученные предварительные данные подтверждают эффективность гипертермического кондиционирования для повышения адаптационного потенциала человека и позволяют предполагать возможность применения системной гипертермии в индивидуально дозируемых режимах (с учетом показаний и противопоказаний) для поддержания физических кондиций и повышения качества жизни у лиц пожилого возраста.

Заключение

Продолжительность и качество жизни населения — важный индикатор устойчивого развития общества. Увеличение продолжительности жизни, стремительное возрастание доли лиц пожилого и старческого возраста в мире актуализируют проблему поддержания качества жизни, продления сроков независимой жизни пожилых. Затруднения в повседневном функционировании, нарушения адаптации к изменяющимся условиям окружающей среды, наличие симптомов когнитивного дефицита, возникновение аффективных расстройств при недостаточности механизмов компенсации будут приводить к ухудшению качества жизни пожилых людей.

Качество жизни пожилого человека во многом определяется не только социально-экономическими составляющими, уровнем здоровья, медицинского обеспечения, но его независимостью от посторонней помощи, наличием внешних и внутренних ресурсов, копинг-стратегий, навыков решения проблем, которые могут помочь преодолевать трудности. Эти характеристики тесно связаны с развитием физической, функциональной и психоэмоциональной составляющих адаптационного потенциала, на что направлено применение мультимодальных реабилитационных программ (МРП), включающих физические тренировки, психологическую поддержку, эмоциональный тренинг, меры социальной адаптации.

Важным компонентом в таких программах являются подходы, реализующие принципы адаптационной медицины — тренировки к повторяющимся индивидуально дозированным факторам среды, носящим характер умеренных стрессоров, что приводит к повышению устойчивости как к конкретному нагрузочному фактору, так и к повышению общей резистентности, функциональных возможностей и, как итог — качества жизни пожилых в целом. В работе обоснованы преимущества расширенного применения в МРП индиви- дуально дозированных физических упражнений и тренировок, гипертермического кондиционирования. Особое внимание уделено применению перспективной технологии адаптации к гипоксии — методу интервальных гипоксически-гипероксических тренировок в реабилитации пожилых пациентов с различными заболеваниями. Установлено, что их применение в комплексе МРП или самостоятельно приводит к существенному повышению субъективного восприятия пациентами качества жизни, их психоэмоционального статуса, что сопровождалось повышением уровня физической работоспособности, когнитивных функций, нормализацией показателей липидного и углеводного обмена.