Как я отбираю больных для первичной и интервальной циторедукции?

Рак яичников (РЯ) является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей у женщин. В 2018 г. в России в структуре заболеваемости женщин злокачественными новообразованиями и смертности от них РЯ занимал 9-е (4,2%) и 8-е (5,5%) места соответственно [1]. В 2019 г. среди впервые выявленных больных РЯ преобладали больные с III–IV стадиями заболевания (58,3%). Обращала на себя внимание высокая летальность на 1-м году после установления диагноза, которая составляла 19,4% [3].

Основными методами лечения РЯ остаются хирургический и лекарственный. Последовательность применения этих методов у больных с распространенным РЯ (III–IV стадий) длительное время остается предметом оживленных дискуссий. Высокая эффективность первичных циторедуктивных вмешательств продемонстрирована до настоящего времени только в нерандомизированных исследованиях [2; 4; 6–9; 10]. Завершенные на сегодняшний день рандомизированные исследования (EORTC 55971, CHORUS,JCOG 0602, SCORPION) не подтвердили этого [12; 15; 21; 27], однако принцип агрессивного хирургического подхода в лечении РЯ нашел свое отражение в руководствах Национальной онкологической сети США (NCCN), Европейского общества клинической онкологии (ESMO) и Российского общества клинической онкологии (RUSSCO), рекомендующих выполнение на первом этапе лечения максимально полной циторедуктивной операции [5; 16].

Существуют два объективных фактора, не позволяющих выполнить первичную циторедуктивную операцию всем пациенткам,— это исходное тяжелое состояние части больных диссеминированным РЯ и распространенность болезни. Первый фактор может быть частично преодолен грамотной предоперационной подготовкой, четким и взвешенным проведением анестезиологического пособия и активным, направленным на раннюю активизацию и профилактику частых осложнений, ведением раннего послеоперационного периода. Эти ключевые компоненты лечения больных диссеминированным РЯ позволяют вовремя начать послеоперационную химиотерапию, поскольку хорошо известно, что общая выживаемость больных РЯ после полной циторедукции статистически значимо снижается, если интервал с момента операции до начала химиотерапии превышает 25 дней [26].

Анализ локализации остаточной опухоли был проведен и в итальянском рандомизированном исследовании SCORPION [11]. Исследование сравнивало эффективность первичных и интервальных циторедуктивных операций. Группы больных были небольшими, но сбалансированными по оценке по шкале ECOG, частоте III и IV стадий, индексу PI. Частота оптимальных циторедукций в обеих группах превысила 90%. При анализе локализации остаточной опухоли отмечено, что в обеих группах она была одинакова. Чаще всего она локализовалась на брыжейке тонкой кишки и ее брюшине (80,0% больных в группе первичных циторедуктивных операций и 77,3% в группе интервальных циторедуктивных операций), а также в воротах печени (10,0% по сравнению с 18,2% больных соответственно). Кроме того, остаточная опухоль в области чревного ствола локализовалась у 10% больных, которым выполнялись первичные циторедуктивные операции, и у 4,5% больных, которым выполнялись интервальные циторедуктивные операции [11].

Можем ли мы до операции диагностировать поражение указанных анатомических областей и какие методы мы можем для этого использовать? Рассмотрим следующие основные диагностические методы, применяемые в современной онкогинекологии: УЗИ, МРТ, КТ, ПЭТ-КТ, диагностическая лапароскопия.

Согласно ретроспективному исследованию, проведенному S. Nasser и соавт., КТ имела высокую специфичность при дооперационной оценке больных первичным и рецидивным РЯ, которая составляла 98–99% для всех поражений, кроме метастазов в лимфоузлах, где она снижалась до 78% [20]. Основной проблемой являлась низкая чувствительность метода, которая превышала 50% только для поражения в области ворот печени (57%) и метастазов в лимфоузлах (63%). В отношении наиболее частой лока- лизации остаточной опухоли — брюшины тонкой кишки — чувствительность метода составляла только 44%, а в отношении поражения брыжеек оказывалась только 31% [20].

Какова же информативность ПЭТ-КТ для оценки распространенности РЯ? Согласно результатам исследования, проведенного V. Lopez-Lopez и соавт., индекс перитонеального канцероматоза (PCI) при интраоперационной ревизии (9,46±7,70) был существенно выше, чем оцененный до операции при КТ (3,69±3,96) и тем более при ПЭТ-КТ (2,25±1,02) [17]. Таким образом, ПЭТ-КТ недооценивало распространенность болезни даже больше, чем КТ. В целом при сравнимой специфичности чувствительность ПЭТ-КТ оказалась ниже, причем особенно при оценке распространенности в области малого таза и, что особенно важно, при оценке распространенности по тонкой кишке. Таким образом, КТ информативнее ПЭТ-КТ при оценке распространенности болезни при РЯ и единственным показанием к применению ПЭТ-КТ при этой патологии может быть исключение метастатического поражения за пределами брюшной полости [17].

В исследование информативности УЗИ в оценке распространенности РЯ были включены 394 больные, у 74% был диагностирован РЯ поздних стадий [13]. Авторы отметили высокую специфичность УЗИ, которая по подавляющему большинству параметров приближалась к 100%. Однако чувствительность УЗИ зависела от зоны исследования. Так, высокая чувствительность отмечена при выявлении поражения брюшины таза и инфильтрации прямой и сигмовидной кишки (81,4 и 83,1 % соответственно), умеренная — при выявлении поражения большого сальника (67,3%) и низкая — при выявлении поражения диафрагмы (30,8%), капсулы печени и селезенки (21,7%), висцеральной брюшины тонкой и толстой кишки (44,9%) и их брыжеек (23,5%), забрюшинных лимфатических узлов

(34,5%) [13]. Безусловным недостатком УЗИ является выраженная зависимость от опыта специалиста, проводящего исследование.

В исследование M. Petrillo и соавт. были включены 234 больные РЯ, которым на первом этапе выполнена диагностическая лапароскопия, а затем лапаротомия и первичная циторедуктивная операция [23]. Результаты диагностической лапароскопии хорошо согласовывались с результатами лапаротомии. Сопоставимость результатов варьировала от 88,6% при инфильтрации кишечной стенки до 97,0% при канцероматозе брюшины. Если PI по данным диагностической лапароскопии был ≥10, то вероятность достижения полной циторедукции составляла 0%, а риск ненужной операции — 33,2% [23].

Роль диагностической лапароскопии в оценке распространенности РЯ была изучена в многоцентровом рандомизированном исследовании, проведенном в Нидерландах [25]. В исследовании участвовала 201 больная РЯ поздних стадий. Больные были рандомизированы на две группы. В одной группе на первом этапе выполняли диагностическую лапароскопию, во второй — сразу выполняли первичную циторедуктивную операцию. После диагностической лапароскопии больным выполняли операцию или начинали неоадъювантную химиотерапию с последующей интервальной циторедукцией. Первичной конечной точкой в исследовании была частота неоптимальных циторедукций. Проводили анализ в соответствии с назначенным лечением. Частота первичных циторедуктивных операций в группе лапароскопии составила 62%, в группе лапаротомии — 94%. Частота неоптимальных циторедукций составила 10 и 39% соответственно (ОР 0,25; 95% ДИ 0,13–0,47; p <0,001). Часть больных оперировали дважды: первично и интервально. В группе лапароскопии таких больных было 3%, в группе лапаротомии 28% (p < 0,001). Авторы пришли к заключению, что диагностическая лапароскопия уменьшает число неоптимальных циторедукций у больных распространенным РЯ, поэтому является целесообразным этапом обследования при этой патологии [25].

Таким образом, диагностическая лапароскопия снижает частоту первичных неоптимальных циторедуктивных операций за счет увеличения числа интервальных операций. Хорошо ли это? По данным ряда авторов, медиана продолжительности жизни больных после неоптимальных первичных циторедукций по крайней мере не ниже медианы продолжительности жизни больных после полных интервальных циторедукций [6; 8]. В то же время проведение неоадъювантной химиотерапии статистически значимо увеличивает частоту платинорезистентных рецидивов (практически в 2 раза, с 21,8% при первичных циторедукциях до 42,6%) [6]. Таким образом, выполнение операции на первом этапе предоставляет больной больше шансов в отношении дальнейшего течения болезни [2; 6–8]. В связи с этим можно сказать, что хирург, который готов оперировать больных распространенным РЯ, ищет возможности удалить опухоль на первом этапе, а хирург, который не готов оперировать, ищет причины этого не делать.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, наиболее частой локализацией остаточной опухоли при циторедуктивных операциях по поводу распространенного РЯ являются тонкая кишка и ее брыжейка, а также ворота печени. Чувствительность КТ для исключения поражения этих зон невысока, однако KT информативнее ПЭТ-КТ для оценки распространенности РЯ по брюшной полости, в то время как ПЭТ-КТ эффективнее для оценки распространенности опухоли за пределами брюшной полости. Диффузионно-взвешенная МРТ всего тела информативнее КТ, однако дороже, а само исследование длительнее. УЗИ обладает низкой чувствительностью при оценке состояния верхних отделов брюшной полости, кишечника, лимфоузлов. Наиболее точной является оценка распространенности при визуальной и пальпаторной ревизии брюшной полости. Диагностическая лапароскопия снижает частоту первичных неоптимальных циторедуктивных операций за счет увеличения числа интервальных операций. Целесообразность такого подхода неоднозначна.