Как выбрать оптимальную тактику при многоуровневом атеросклеротическом поражении нижних конечностей

Обоснование

Многоуровневая периферическая артериальная болезнь (MPAD) характеризуется плохими исходами в связи с высокой частотой встречаемости критической ишемии (CLI) и выраженными изменениями коронарного и церебрального бассейнов [1].

Безальтернативная необходимость в оперативном лечении MPAD сочетается с высоким риском реваскуляризации в связи с потребностью в коррекции кровообращения на разных уровнях [2]. По этой причине традиционные открытые вмешательства представляются особенно травматичными и, в ряде случаев, даже непереносимыми для больных с мультифокальным атеросклерозом [3]. Появление и все более широкое внедрение гибридных реконструкций, казалось, открывает широкие перспективы в лечении MPAD, однако особенности атеросклеротического поражения могут быть препятствием для эндоваскулярного этапа гибридного лечения. Отсутствие четкого представления о дифференцированном подходе к выбору способа реваскуляризации при MPAD легло в основу настоящего исследования.

Цель работы — определить выбор тактических подходов при многоуровневой периферической артериальной болезни.

Методы

Дизайн исследования

Проспективно собраны и ретроспективно проанализированы результаты наблюдения за 184 пациентами, оперированными по поводу MPAD. Из них у 90 больных была осуществлена открытая реконструкция (ОО), у 94 пациентов — гибридная (ГВ). Выполнение гибридной методики осуществлялось по запатентованной методике (Рис. 1).

Продолжительность исследования

Анализировались результаты оперативных вмешательств в ранние сроки после операции (30 суток): продолжительность пребывания в ОРИТ, объем кровопотери, длительность операции, частота тромбоза оперированного сегмента и встречаемость повторных реконструкций, количество неблагоприятных кардиоваскулярных событий, инфекции области хирургического вмешательства, а также частота потери конечности. В отдаленные сроки (3 года после операции) анализировали первичную проходимость оперированного сегмента, дистанцию безболевой ходьбы и максимально проходимого расстояния, встречаемость критической ишемии, число ампутаций. Отдаленные результаты лечения регистрировались среди пациентов, осуществлявших предложенную реабилитационную программу и среди некомплаентных пациентов. Продолжительность анализируемых реабилитационных мероприятий составила от 12 до 36 месяцев.

Описание медицинского вмешательства

Выбор способа оперативного воздействия определялся в зависимости от особенностей атеросклеротического поражения (согласно классификации TASC II) и

Табл. 1. Оперированные больные

Рис. 1. Гибридная аутовенозная заплата как порт для эндоваскулярного этапа многоуровневой реконструкции (патент РФ на изобретение № 2016111542).

Показатель	ГВ	ОО	р
Мужчины, n (%)	74 (85)	75 (93)	<0,05
Возраст, М(+) лет	65+7	63 +8	н/д
СД2, n (%)	20 (22)	23 (28)	н/д
ИБС, n (%)	58 (66)	48 (59)	н/д
ПИКС, n (%)	26 (29)	20 (24)	н/д
ОНМК, n (%)	13 (15)	9 (10)	н/д
ХБП, n (%)	6 (7)	5 (6)	н/д
АГ II–III ст., n (%)	47 (54)	45 (55)	н/д
Ожирение, n (%)	11 (12)	18 (22)	н/д
Курение, n (%)	52 (59)	60 (74)	<0,05
ХСН II–III ф. кл., n (%)	29 (33)	33 (28)	н/д
CLI, n (%)	41 (47)	50 (62)	<0,05

Примечание : ПИКС — постинфарктный кардиосклероз, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения, CLI — критическая ишемия нижних конечностей, н/д — нет статистической достоверности.

коморбидной патологии на основании предложенного алгоритма. Реабилитационная программа в послеоперационном периоде определялась в зависимости от выраженности ишемии, наличия трофических изменений и особенностей состояния сердечно-сосудистой системы: при трофических расстройствах тренировочная ходьба (ТХ) замещалась занятиями на велотренажере или нагрузками для мышц плечевого пояса. В большинстве случаев у лиц с дисбазией использовался т.н. shuttle test (повторное прохождение известной дистанции в единицу времени в целях унификации нагрузки; начальная продолжительность ходьбы составляла 10 минут с постепенным увеличением времени упражнений в течение 10 недель до 40 минут в день). Помимо ТХ в реабилитационную программу включались: отказ от курения, соблюдение диеты, контроль и коррекция гликемии, коррекция артериальной гипертензии под наблюдением кардиолога; контроль массы тела и абдоминального ожирения (в т.ч. дифференцированная нагрузка). Комплаентными к выполнению реабилитационных мероприятий с использованием ТХ оказались 68 (72%) пациентов из группы ГВ и 59 (66%) больных из группы ОО.

Методы регистрации исходов

В процессе исследования для оценки выраженности артериальной гипертензии (АГ) использовали классификацию АСС/АНА (2017). Диагноз сахарного диабета был поставлен в случае значений гликированного гемоглобина более 6,5% и у пациентов, получающих соответствующее лечение. Хроническая болезнь почек (ХБП) была констатирована согласно классификации KDIGO (2012). Наличие и выраженность хронической сердечной недостаточности определялось по классификации NYHA (2012). Ожирение устанавливалось на основании индекса массы тела более 30. Подробная характеристика оперированных больных представлена в таблице 1.

Особенности атеросклеротического поражения подвздошно-бедренного и бедренно-подколенного сег- ментов в каждой из клинических групп оценивались по классификации TASC II.

Статистический анализ

Размер выборки предварительно не рассчитывался.

Методы статистического анализа данных: различия между непрерывными вариантами оценивали с помощью теста Манна-Уитни и критерия Стьюдента. Различия между категориальными вариантами — с помощью «кси-квадрат» теста. Для сравнения групп по параметрам распределения признака рассчитывался уровень статистической достоверности (р). Показатель р<0,05 считали статистически достоверным.

Результаты

Основные результаты исследования

В группе ОО отмечалось самое большое количество мужчин в сравнении с группой ГВ (93% v/s 83%; p<0,05), а также максимальная встречаемость CLI (62% v/s 47%; p<0,05). Последнее обстоятельство ассоциировано с характеристикой атеросклеротического поражения по TASC II на инфраингвинальном сегменте (97% больных — поражение тип C/D в группе ОО vs. 84% в группе ГВ, p<0,05).

Продолжительность открытого этапа операции при ГВ была меньше, чем в случае конвенциональных вмешательств (p<0,05).

Существенные различия зарегистрированы и в отношении величины кровопотери (374±209 мл в группе ОО vs. 225±130 мл в случае ГВ; p<0,05). Следует отметить, что величина кровопотери ассоциировалась с продолжительностью пребывания в ОРИТ (29±43 час. в группе ОО vs. 21±7 час. в группе ГВ; p<0,05).

Важной характеристикой, сказывающейся на качестве жизни, является достижение положительного клинического эффекта (ликвидация проявлений CLI, увеличение дистанции ходьбы). Подобные итоги

Табл. 2. Течение периоперационного периода

Показатель	ГВ	ОО	р
Время открытого этапа, мин.	134±72	203±73	p<0,05
Кровопотеря, мл	225±132	374±210	p<0,05
Пребывание в ОРИТ, час.	20,6±6,8	28,7±42,6	p<0,05
Положительный клинический эффект, n (%)	83 (95)	69 (85)	p<0,05
Наличие пульса на стопе, n (%)	69 (79)	49 (60)	p<0,05

операции выявлены в группе ГВ в 95% наблюдений, в группе ОО — в 85% случаев (p<0,05).

Пульс на стопе регистрировался у 79% больных в группе ГВ после реконструктивного вмешательства и у 60% лиц в группе ОО (p<0,05). В таблице 2 отражена характеристика раннего послеоперационного периода.

В первые 30 суток после вмешательства имели место осложнения: тромбоз оперированного сегмента и инфаркт миокарда встречались исключительно в группе ОО (11,9% и 2,6%, соответственно). В то же время послеоперационные кровотечения регистрировались только среди пациентов, перенесших гибридные вмешательства (3,4%).

В отдаленные сроки показатель «свободы от ампутаций» составил 86,4 % в группе ОО и 91,6% в группе ГВ. Встречаемость критической ишемии после реконструктивного вмешательства составила 16,2% после открытых операций и 10,4% — после гибридных.

Выполнение реабилитационной программы с использованием тренировочных упражнений позволило добиться максимальной дистанции ходьбы 508 метров (группа ГВ) и 426 м (группа ОО) в сравнении с 330 м и 260 м у некомплаентных пациентов, соответственно (p<0,05).

Дополнительные результаты исследования

Среди особенностей оперативных вмешательств следует отметить преобладание изолированной полузакрытой эндартерэктомии (ЭАЭ) наружной подвздошной артерии в группе ОО (61 vs. 10), тогда как в 18 наблюдениях в группе ГВ операция ЭАЭ была дополнена постановкой стента. Еще в 38 наблюдениях в группе ГВ стентирование использовали после ангиопластики подвздошной артерии. Аналогичным образом выглядят отличия между группами на уровне бедренно-подколенного сегмента: только в группе ГВ в 14 наблюдениях ЭАЭ была дополнена ангиопластикой и стентированием.

Обсуждение

Обсуждение основного результата исследования

Следует отметить преобладание больных с CLI в группе ОО, что не содержит каких-либо противоречий, т.к. далеко не всегда даже гибридная методика реваскуляризации может помочь при протяженных окклюзионно-стенотических поражениях, которые в инфраингвиналдьном сегменте у больных с открытыми операциями составили 97% наблюдений (вариант C/D по TASC II). Другие исследователи также отмечают наиболее значительные атеросклеротические изменения среди лиц, которые оперированы конвенциональным способом [4].

Существует точка зрения, что ГВ переносятся успешнее [5]. По итогам настоящего исследования подобный взгляд на различные методы реваскуляризации подтверждается снижением величины кровопотери и продолжительности открытого этапа в сравнении с конвенциональными операциями.

Большая частота положительного клинического результата операции (группа ГВ) обусловлена обязательностью ангиографического контроля эндартерэктомии, шунтирования и ангиопластики у пациентов обсуждаемой группы лиц, чего не скажешь о больных из группы ОО. Подобные преимущества гибридной технологии отмечают разные исследователи [2; 6]. По этой же причине среди больных, оперированных гибридным способом, не встречался тромбоз оперированного сегмента, что во многих случаях определяет результат хирургического лечения.

Среди послеоперационных осложнений настораживает частота послеоперационных кровотечений в группе ГВ. Есть основание считать, что использование стандартной дозировки дезагрегантов перед эндоваскулярным этапом в сочетании с антикоагулянтами в ходе иных этапов воздействия является потенциально опасным и должно уступить место стандартной антикоагулянтной терапии, использующейся в ходе ангиохирургических вмешательств.

В отдаленные сроки после многоуровневых реконструкций одним из решающих в отношении качества жизни показателей является свобода от ампутаций. В группе ОО исходно было больше пациентов с критической ишемией и преобладали лица с поражением по варианту C/D (TASC II), поэтому большее число ампутаций представляется закономерным. Вместе с тем, преимущества гибридной технологии выглядят убедительно не только в ранние, но и в отдаленные сроки после операции. В литературных источниках также встречаются схожие точки зрения [7].

Эффективность реабилитационных мероприятий у больных с многоуровневым поражением не столь очевидна по мнению многих специалистов в связи со значительной частотой изменений со стороны коронарных и брахиоцефальных сосудов [8]. В настоящем исследовании тренировочная ходьба в составе реабилитационной программы позволила достоверно увеличить дистанцию ходьбы как после ГВ, так и открытых реконструкций.

Ограничения исследования

Ограничением настоящего исследования следует считать необходимость анализа результатов в группе эндоваскулярных вмешательств при многоуровневых поражениях атеросклеротического генеза.

Заключение

Таким образом, наиболее оправданным тактическим подходом при мультиуровневых поражениях артерий нижних конечностей следует считать нетравматичный гибридный метод реконструкции с последующим дифференцированным выбором реабилитационного воздействия и использованием тренировочных упражнений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).