Кандидемия у онкологических больных: фенотипические и молекулярно-генетические характеристики резистентности к противогрибковым лекарственным средствам, гены факторов патогенности Candida spp.

Кандидемия у онкологических больных – ситуация, требующая адекватной и своевременной терапии, которая предполагает раннюю диагностику вида возбудителя и определение чувствительности Candida spp . к антифунгальным препаратам (АФП), включая все доступные современные методы.

Кандидемия связана с высокой летальностью и ростом инвазивных грибковых инфекций (ИГИ) в основном у иммунокомпрометированных пациентов, в т. ч. онкологических больных [1–3]. Анализ международных данных в отношении ИГИ из отчетов по аутопсиям показывает, что, несмотря на все усилия по профилактике, диагностике и лечению,

ИГИ все еще имеют значительную распространенность и связаны с низким уровнем прижизненной диагностики [4].

Сравнительный анализ литературных данных по уровню резистентности Candida spp . к противогрибковым лекарственным средствам представляет определенные сложности, поскольку исследователи применяют различные критерии оценки минимальной ингибирующей концентрации (МИК). Следует заметить, что с некоторых пор при разработке критериев оценки МИК антифунгальных препаратов учитывается вид Candida, чего не было в ранних рекомендациях CLSI и EUCAST . Кроме того, на результаты по изучению уровня резистентности АФП влияют и другие факторы: географические; популяции пациентов; принятая политика профилактики и терапии ИГИ; особенности и методы, применяемые для лечения основного заболевания. Несмотря на это, прослеживается мировая тенденция стремительного увеличения уровня резистентности к АФП, которая связана со многими факторами: активное, порой бесконтрольное и необоснованное применение АФП; внедрение в медицинскую практику новых методов лечения; активная миграция населения, связанная с туризмом, бизнесом, научной деятельностью [5].

Влияние профилактики/терапии ИГИ на формирование таксономической структуры возбудителей кандидемии, безусловно, имеет место, что, в свою очередь, отражается на уровне резистентности к АФП. Показано, что после терапии флуконазолом доля C. albicans в структуре возбудителей канди-демии снизилась, а C. glabrata увеличилась; после лечения эхинокандинами C. albicans в структуре возбудителей кандидемии также снизилась, а C. glabrata увеличилась. Интересно, что после воздействия АФП МИК значительно повысились для C. parapsilosis и C. tropicalis, но не для видов с известной пониженной чувствительностью к флуконазолу ( C. glabrata ) [6, 7].

Основной механизм приобретения устойчивости Candida spp. к АФП – это мутации в гене, кодирующем мишень для действия антифунгального препарата [8]. Триазолы (флуконазол, вориконазол, позаконазол) активно применяют при ИГИ в течение многих лет. Мишень их действия – фермент биосинтеза эргостерола (стерол-14αдеметилаза, GYP51) клеточной мембраны грибов. Резистентность Candida spp. к азолам связана с наличием обходного шунта, который заменяет GYP51 (кодируемый генами ERG) и на который не воздействуют азолы. Наиболее распространенным считается ген ERG11 [9, 10]. Эхинокандины (каспофунгин, микафунгин, анидулафунгин) действуют как неконкурентные ингибиторы ферментного комплекса β-(1,3)-D-глюкансинтазы, специфически воздействуя на субъединицу FKS1, которая катализирует выработку глюкана, основного компонента клеточной стенки Candida spp. Устойчивость к эхи- нокандинам во многом определяется точечными мутациями в генах FKS1 [11, 12].

Детекция генов, ответственных за резистентность к АФП, точечных мутаций в этих генах, – перспективное направление поиска некультуральных маркеров резистентности Candida spp . к АФП [13]. Однако показано, что не всегда точечные мутации в генах, ответственных за резистентность к АФП, приводят к устойчивости к ним. Выявлены так называемые «молчащие мутации», при которых Candida spp . не демонстрирует устойчивости к АФП [14]. Кроме того, резистентность к этим же противогрибковым препаратам может вызываться и другими механизмами: гиперэкспрессией ферментов, биопленкообразованием и др. [12, 15]. Тем не менее предполагается, что наиболее значительную роль в развитии противогрибковой устойчивости у изолятов при кандидемии играет способность Candida spp . существовать в биопленках, которые быстро образуются на синтетических материалах и на тканях человека [15].

Метаболизм Candida spp. представляет собой сложную систему, и многие ферменты способны участвовать в процессе развития ИГИ. С. аlbicans и некоторые другие виды являются частью микробиоты здорового человека. При определенных обстоятельствах, являющихся следствием целого комплекса факторов, колонизация Candida spp. может трансформироваться в ИГИ, клинические проявления которой зависят от состояния иммунитета человека и колонизированной ткани, от целого ряда факторов патогенности микроорганизма, действия которых при развитии патологического процесса взаимосвязаны. Различают несколько групп факторов патогенности. Способность прикрепляться к поверхностям тканей и неорганических материалов (например, катетеров) обеспечивают адгезины Candida spp. (гены группы ALS) при взаимодействии с рецепторным аппаратом слизистых оболочек организма хозяина, в данном случае «хозяином» рассматривается человек. Показано, что степень адгезии связана с патогенностью [16, 17] и зависит от вида Candida, например, в отличие от С. аlbicans, С. tropicalis считается низкоадгезивным видом, а С. krusei проявляет незначительную или нулевую адгезию. Последующий этап пене-трации и инвазии Candida spp. обеспечивается их морфологическими изменениями, продукцией группы ферментов гидролаз (аспарагиновые протеазы, фосфолипазы, липазы), которые у разных видов кандид проявляются в разной степени. Продукция группы протеолитических ферментов – секреторных аспартил-протеаз (SAP) – способствует проникновению в ткани Candida spp. и их распространению. При антифунгальной терапии происходит замедление роста Candida spp., но в то же время секреция кандидами аспартат-протеиназ активизируется. В составе биопленок Candida spp. более активно секретируют аспартат-протеиназы, нежели планктонные формы, и это предполагает оценку биопленок как еще один фактор патогенности кандид [18–21]. Кандиды способны продуцировать гемолитические факторы, которые, как полагают, могут облегчать им доступ к железу. Инвазия Candida spp. в ткани происходит наряду с продукцией ферментов, благодаря морфологической трансформации дрожжевой формы в гифальную (группы генов ALS, HWP, SAP), что также является фактором патогенности, поскольку определяется только при активной ИГИ. Процесс морфологической трансформации сопровождается расширением спектра адгезинов у гифальных форм. Гифы обладают тигмотропизмом – движение, которое стимулируется чувствительным контактом, – и это усиливает процесс распространения Candida spp. Морфологическая трансформация также участвует в пенетрации возбудителя и обеспечивает ему защиту от иммунной системы хозяина. Candida spp. способны на фенотипические переключения (фенотипическая изменчивость), характерные для отдельных штаммов при изменении условий существования. Явление фенотипической пластичности ответственно за выключение одной группы генов и включение других групп, определяющих степень патогенности, активирующих процессы адгезии и пенетрации. Фенотипическое переключение способно комплексно воздействовать на активность многих потенциальных факторов вирулентности через генетический механизм, который позволяет Candida spp. приспосабливаться к изменениям среды обитания [22, 23].

Цель исследования – определение чувствительности к антифунгальным препаратам основных возбудителей при кандидемии у онкологических больных, а также определение генов резистентности и факторов патогенности.

Материал и методы

Всего за исследуемый период (январь 2015 г. – декабрь 2021 г.) исследовано 82 штамма Candida spp. (10 видов): С. parapsilosis – 50 штаммов, C. albicans – 17 штаммов, C. glabrata и C. lusitaniae – по 3 штамма каждый вид, C. krusei , C. guilliermon-dii и C. tropicalis – по 2 штамма каждый вид, C. dubliniensis, C. utilis и C. inconspicua – по одному штамму каждый вид. Посевы крови инкубировали в микробиологическом геманализаторе-инкубаторе BD BACTEC FX 400 ( Becton Dickinson, США ) в течение 5 сут и в приборе Bact/ALERT 3D ( BioMerieux, Франция ) в течение 7 сут. Идентификация осуществлялась с использованием прибора MALDI-TOF Microflex LT ( Biotyper, Bruker Dalton-ics, Германия ).

Определение МИК флуконазола, вориконазола, позаконазола, анидулафунгина и микафунгина выполняли градиентным методом (Е-тест, BioMerieux, France) на чашках Петри диаметром 140 мм с готовой агаровой средой RPMI (BioMerieux, France).

Анализ чувствительности к АФП проводили для тех видов Candida, к которым разработаны критерии оценки МИК (C. albicans, C. parapsilosis, C. glabrata, C. krusei и C. topicalis). Для оценки полученных нами значений МИК использовали клинические пограничные значения (clinical breakpoint, CBP), рекомендованные EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing, Европейский комитет по тестированию антимикробной чувствительности, Version 10.0, valid from 2020-02-04) [доступно на http://www. ] и CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute, M60-Ed2, 2020) [доступно на ].

В исследуемых штаммах были определены гены, ассоциированные с факторами патогенности и резистентности к АФП. Продукцию гемолизина детектировали по наличию зоны просветления вокруг колонии на плотной питательной среде Сабуро с добавлением 5 % стерильной бараньей крови. Выделение ДНК проводили комплектом реагентов для экстракции ДНК из клинического материала «АмплиПрайм ДНК-сорб-В» (Интер-ЛабСервис, Москва, Россия) согласно инструкции производителя. ПЦР проводили с использованием реактивов Thermo Fisher Scientific (Уолтем, США): 10×Taq-буфера с аммонием сернокислым ((NH₄)₂SO₄); 25 мМ раствора хлорида магния (MgCl₂); 10 мМ раствора смеси дезоксирибонуклеозидтрифосфатов (дНТФ); рекомбинантной Taq -полимеразы с концентрацией 5 ед/мкл на приборе «Терцик» (ДНК-Технология, Москва, Россия). Разделение ДНК ПЦР-продуктов осуществляли в электрофоретической камере Wide Mini-Sub Cell GT (Bio-RAD, США) в Трис-боратном буфере в 1,2 % агарозном геле при напряжении 50 В. Гены, ассоциированные с патогенностью и резистентностью, определяли методом ПЦР со специфичными праймерами (табл. 1).

При статистической обработке результатов исследования вычисляли одновыборочный t-критерий (Стъюдента). Статистически значимыми считали различия с вероятностью не менее 95 % (p<0,05). Статистические расчеты осуществляли с помощью специальной компьютерной программы, которая разработана группой медицинской кибернетики ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ.

Результаты

В нашем исследовании C. albicans, C. parapsi-losis, C. glabrata, C. krusei и C. topicalis составили 90,2 % от всех штаммов, выделенных при кандиде-мии (рис. 1). По данным исследования, в качестве эмпирической терапии инвазивного кандидоза (в т. ч. кандидемии) наименее эффективными препаратами являются триазолы, особенно флуконазол, к которому статистически значимо чаще штаммы Candida spp. резистентны по сравнению с вориконазолом (47,2 % против 23,2 %,

Рис. 1. Основные виды Candida spp .

(%), выделенные из крови онкологических больных

Fig. 1. The main species of Candida spp. (%) isolated from the blood of cancer patients

Таблица 1/table 1

Праймеры на гены патогенности и резистентности штаммов Candida spp.primers for pathogenicity and resistance genes of Candida spp.

Ген/ Gene	Праймеры/ Primers	Температура отжига, °C/ Annealing temperature, °C	Ссылка/ Reference
Гены резистентности/Resistance genes
ERG11	5’- ttagtgttttattggattccttggtt -3’ 5’- tctcatttcatcaccaaataaagatc -3’	61	[24]
FKS1	5’-atgtcttacgataacaatc-3’ 5’- ttagaatgcctttgtagtatag-3’	40	[25]
Гены патогенности/Pathogenicity genes
ALS1	5’-gactagtgaaccaacaaataccaga-3’	50	[26]
	5’-ccagaagaaacagcaggtga-3’
HWP1	5’-atgactccagctggtt-3’ 5’-tagatcaagaatgcagc-3’	45	[26]
PLB1	5’-atgattttgcatcattt-3’ 5’-agtatctggagctctac-3’	50	[26]
LIP1	5'-acaaattcactgggatcaagag-3’ 5'-ataagtgacatggacgttactg-3’	55	[27]
SAP4	5’-gctcttgctattgctttatt-3’ 5’-taggaaccgttattcttac-3'	49	[26]
SAP9	5’-atttactccacagtttatatcactgaaggt-3’	59	[28]
	5’-ccaccagaaccaccctcagtt-3’

Таблица 2/table 2

Резистентность основных видов Candida к 5 противогрибковым препаратам (eucast V. 10, 2020) resistance of the main Candida species to 5 antifungal drugs (eucast V. 10, 2020)

Candida spp.	Всего штаммов/ Total strains	Флуконазол/ Fluconazole Коли	Вориконазол/ Voriconasole чество резистент Number of re	Позаконазол/ Posakonasole ных штаммов/ % istant strains/ % o	Анидулафунгин/ Anidulafungin резистентных шта f resistant strains	Микафунгин/ Micafungin ммов
C. albicans	17	4/23,5	3/17,6	5/29,4	2/11,8	7/41,2
C. parapsilosis	50	28/56,0	12/24,0	15/30,0	0	0
C. glabrata	3	1	Нд/No data *	Нд/No data	1	1
C. krusei	2**	Нд/No data	Нд/No data	Нд/No data	0	Нд/No data
C. tropicalis	2	1	1	1	0	Нд/No data
Всего протестированных штаммов/ Total strains tested	74	72	69	69	74	70
Количество резистентных штаммов/ Number of resistant strains		34	16	21	3	8

Примечание: * – нет данных, так как отсутствуют критерии оценки минимальной ингибирующей концентрации; ** – у C. krusei природная резистентность к флуконазолу.

Note: * – no data, since there are no criteria for assessing the minimum inhibitory concentration; ** – C. krusei has natural resistance to fluconazole.

Таблица 3/table 3

Сравнение данных резистентности штаммов к антифунгальным препаратам, оцененных по различным критериям – clsi (M60-ed2, 2020) и eucast (V. 10, 2020)

comparison of data of resistance of strains to antifungal drugs assessed with clsi (M60-ed2, 2020) and eucast (V. 10, 2020) criteria

		Наши данные						Наши данные
Антифунгаль-		CLSI		(критерии CLSI)/ Our data (CLSI		EUCAST		(критерии EUCAST)/ Our data (EUCAST
ный препарат/ Antifungal drug	Candida spp.	S R МИК (мг/л)/ MIC (mg/l)		criteria) S R Количество/Number		S R МИК (мг/л)/ MIC (mg/l)		criteria) S R Количество/Number
	C. albicans	≤2	≥8	9/52,9 %	4/23,5 %	≤2	>4	9/52,9 %	4/23,5 %
Флуконазол/ Fluconazole	C. parapsilosis	≤2	≥8	18/36,0 %	28/56,0 %	≤2	>4	18/36,0 %	28/56,0 %
	C. glabrata	нд/no data	≥64	нд/no data	1/33,3 %	≤0,001	>16	0	1/33,3 %
	C. krusei	нд/no data	нд/no data	нд/no data	нд/no data	нд/no data	нд/no data	нд/no data	нд/no data
	C. tropicalis	≤2	≥8	0	1/50,0 %	≤2	>4	0	1/50,0 %
	C. albicans	≤0,12	≥1	13/76,5 %	3/17,6 %	≤0,06	>0,25	12/70,6 %	3/17,6 %
Вориконазол/ Voriconazole	C. parapsilosis	≤0,12	≥1	7/14,0 %	3/6,0 %	≤0,125	>0,25	35/70,0 %	12/24,0 %
	C. glabrata	нд/no data	нд/no data	нд/no data	нд/no data	нд/no data	нд/no data	нд/no data	нд/no data
	C. krusei	≤0,5	≥2	2/100 %	0	нд/no data	нд/no data	нд/no data	нд/no data
	C. tropicalis	≤0,12	≥1	1/50,0 %	1/50,0 %	≤0,125	>0,25	1/50,0 %	1/50,0 %
	C. albicans	≤0,25	≥1	17/100 %	0	≤0,03	>0,03	15/88,2%	2/11,8 %
Анидулафун-	C. parapsilosis	≤2	≥8	50/100 %	0	≤4	>4	50/100 %	0
гин/ Anidula-	C. glabrata	≤0,12	≥0.5	2/66,7 %	1/33,3 %	≤0,06	>0,06	2/66,7 %	1/33,3 %
fungin	C. krusei	≤0,25	≥1	2/100 %	0	≤0,06	>0,06	2/100 %	0
	C. tropicalis	≤0,25	≥1	2/100 %	0	≤0,06	>0,06	2/100 %	0
	C. albicans	≤0,25	≥1	16/94,1 %	0	≤0,016	>0,016	10/58,8 %	7/41,2 %
Микафунгин/ Micafungin	C. parapsilosis	≤2	≥8	50/100 %	0	≤2	>2	50/100 %	0
	C. glabrata	≤0,06	≥0,25	2/66,7 %	1/33,3 %	≤0,03	>0,03	2/66,7 %	1/33,3 %
	C. krusei	≤0,25	≥1	2/100 %	0	нд/no data	нд/no data	нд/no data	нд/no data
	C. tropicalis	≤0,25	≥1	2/100 %	0	нд/no data	нд/no data	нд/no data	нд/no data

Примечание: S – чувствительность; R – резистентность; нд – нет данных.

Note: S – susceptibility; R – resistance.

p<0,01) и позаконазолом (47,2 % против 30,4 %, p<0,05). Самая высокая активность in vitro отмечается у препаратов группы эхинокандинов, причем анидулафунгин в 2 раза активнее микафунгина (4,1 % резистентных штаммов против 11,4 %), но статистически значимой разницы при этом не выявлено (табл. 2).

Как уже было замечено ранее, оценка значения МИК АФП для определения категории «чувствительность/резистентность» зависит от применяемых критериев (CLSI или EUCAST) . Мы сравнили полученные нами данные, оцененные по различным критериям (табл. 3). Результаты совпадали только в отношении флуконазола. В целом, к вориконазолу, анидулафунгину и микафунгину по критериям CLSI резистентность была значительно ниже по сравнению с оценкой значений МИК по критериям EUCAST (9,9 против 23,2 %, p<0,05; 1,4 против 4,1 %; 1,4 против 11,4 %, p<0,02 соответственно).

Несмотря на то, что при подозрении на ИГИ, как правило, сначала АФП назначают эмпирически, в дальнейшем терапия корректируется с учетом результатов микробиологического исследования с данными по чувствительности возбудителя к АФП, поэтому крайне важно проводить длительный мониторинг по спектру возбудителей и их чувствительности к АФП в конкретном стационаре. В нашем исследовании наиболее часто из крови были выделены 2 вида кандид: C. albicans и C. parapsilosis, поэтому была проведена оценка МИК пяти АФП для этих видов (табл. 4). При этом резистентность штаммов C. albicans к флуконазолу статистически значимо более низкая в сравнении с C. parapsilosis (p<0,02). Статистически значимых различий в доле резистентности к вориконазолу, позаконазолу и анидулафунгину у C. albicans и C. parapsilosis не выявлено. Кроме того, среди C. parapsilosis вообще не выявлено резистентных штаммов к анидулафунгину и микафунгину, тогда как среди C. albicans регистрировались штаммы, резистентные к анидулафунгину, и значительная доля штаммов, резистентных к микафунгину.

Таким образом, наиболее активным in vitro АФП в отношении C. albicans оказался анидула-фунгин, а для C. parapsilosis – анидулафунгин и

Таблица 4/table 4

Резистентность/чувствительность C. albicans и C. parapsilosis к противогрибковым препаратам при кандидемии (eucast, V. 10, 2020)

resistance/ susceptibility of C. albicans and C. parapsilosis to antifungals in candidemia (eucast, V. 10, 2020)

Антифунгаль-ный препарат/ Antifungal drug	Кол-во чувствительных штаммов/ Number of susceptible strains	C. albicans 17 штаммов/17 strains Кол-во штаммов с чувствительностью при увеличенной экспозиции/ Number of strains with susceptibility at increased exposure	Кол-во устойчивых штаммов/ Number of resistant strains	Кол-во чувствительных штаммов/ Number of susceptible strains	C. parapsilosis 50 штаммов/50 strains Кол-во штаммов с чувствительностью при увеличенной экспозиции/ Number of strains with susceptibility at increased exposure	Кол-во устойчивых штаммов/ Number of resistant strains
Флуконазол/ Fluconazole	9/52,9 %	4/23,5 %	4/23,5 %	18/36,0 %	4/8,0 %	28/56,0 %
Вориконазол/ Voriconazole	12/70,6 %	2/11,8 %	3/17,6 %	35/70,0 %	3/6,0 %	12/24,0 %
Позаконазол / Posaconazole	12/70,6 %	0	5/29,4 %	35/70,0 %	0	15/30,0 %
Анидулафун-гин/ Anidula-fungin	15/88,2 %	0	2/11,8 %	50/100 %	0	0
Микафунгин/ Micafungin	10/58,8 %	0	7/41,2 %	50/100 %	0	0

Таблица 5/table 5

Гены ERG11 и FKS1, выявленные в штаммах Ñandida spp., выделенных из крови онкологических больных ERG11 and FKS1 genes detected in of Candida spp. strains isolated from blood of cancer patients

Candida spp.	Всего штаммов/ Total strains	Количество генов ERG11	/Number of genes FKS1
C. albicans	11	6	0
C. parapsilosis	46	0	12
C. glabrata	3	0	1
C. krusei	3	0	0
C. tropicalis	2	0	1
C. lusitaniae	2	0	0
C. guilliermondii	2	0	0
C. utilis	1	0	0
ИТОГО/TOTAL	70	6	14

Таблица 6/table 6

Гены факторов патогенности, выявленные в штаммах Candida spp., выделенных из крови онкологических больных pathogenicity factor genes detected in Candida spp. strains, isolated from the blood of cancer patients

Candida spp .	Всего штаммов/ Total strains	ALS1	Гены факторов патогенности/Pathogenicity factor genes					Гемолиз*
			HWP1	SAP9	SAP4	PLB1	LIP1
C. albicans	14	3	3	0	2	1	1	4
C. parapsilosis	43	11	12	0	0	0	0	25
C. glabrata	3	0	0	0	0	0	0	2
C. krusei	2	0	0	0	0	0	0	0
C. tropicalis	2	0	0	0	0	0	0	2
C. lusitaniae	3	0	0	0	0	0	0	3
C. guilliermondii	2	0	0	0	0	0	0	2
C. utilis	1	1	0	0	0	0	0	0
Итого/Total	70	15	15	0	2	1	1	38

Примечание: * – фенотипический тест.

Note: * – phenotypic test.

микафунгин. Следует заметить, что вориконазол, несмотря на длительное применение в клинике, более чем в 70 % случаев активен in vitro против обоих наиболее распространенных видов Candida , которые составили 81,7 % (67/82) всех гемокультур при кандидемии. Уровень резистентности к позаконазолу сходен с профилем резистентности к вориконазолу.

В ходе нашей работы протестированы штаммы Candida spp. с целью определения генов, ответственных за резистентность к противогрибковым препаратам, методом ПЦР (табл. 5). В результате исследуемые гены выявлены у 20 из 70 (28,6 %) штаммов Candida spp. Ген ERG11 , который отвечает за резистентность к триазолам, детектирован только у штаммов C. albicans (8,6 %), причем внутри этого вида только 54,5 % изолятов несли ген ERG11 . Из 11 штаммов C. albicans у двух была зарегистрирована резистентность ко всем трем препаратам этого класса, и только у одного из них выявлен ген ERG11 , у двух штаммов, несущих ген ERG11, была установлена чувствительность к флуконазолу при увеличенной экспозиции противогрибкового препарата, и у 4 штаммов – чувствительность ко всем трем триазолам при стандартном режиме дозирования.

В нашем исследовании ни у одного штамма C. albicans не выявлено гена FKS1, ответственного за резистентость к эхинокандинам . Ген FKS1 определен у 14 штаммов (20,0 %): штаммы C. parap-silosis составили 85,7 %, штаммы C. tropicalis и C. glabrata – по 7,1 % каждый вид. Из всех изоля-тов, несущих ген FKS1 , только 1 штамм ( C. glabra-ta ) был in vitro резистентен к анидулафунгину и микафунгину, остальные 13 изолятов расценены как чувствительные к эхинокандинам.

Как следует из данных табл. 6, гены факторов патогенности определены у 78,6 % штаммов C. albicans и у 79,1 % изолятов C. parapsilosis . Более половины всех изолятов (54,3 %) обладали гемолитическими свойствами, в т. ч. 28,6 % – C. albicans и 58,2 % – C. parapsilosis (p<0,05). У штаммов C. albicans наблюдалась более широкая линейка генов факторов патогенности по сравнению с C. parapsilosis , у которых выявлены только ALS1, HWP1 и гемолиз. В целом, из 70 изолятов Candida spp . только у 15 (21,4 %) не выявлены те гены факторов патогенности, поиск которых мы осуществляли. C. krusei – это единственный вид, у которого не было зарегистрировано ни одного из исследуемых факторов патогенности. Штаммы C. glabrata, C. tropicalis, C. lusitaniae и C. guilliermon-dii обладали гемолитическими свойствами, и иных факторов патогенности у них обнаружено не было. У редкого вида C. utilis , помимо гемолиза, выявлен ген ALS1 , который индуцируется во время процесса филаментации и опосредует адгезию клеток Candida spp . к клеткам и тканям хозяина.

Обсуждение

Нередко терапия при подозрении на ИГИ назначается эмпирически, и в такой ситуации крайне важно опираться на данные мониторинга таксономической структуры основных возбудителей и их резистентности к АФП в конкретном стационаре. При кандидемии резистентность ведущих возбудителей к системным АФП у онкологических больных нашей клиники регистируется в основном к триазолам. Эхинокандины in vitro сохраняют высокую активность, причем в отношении C. albicans наиболее эффективен анидулафунгин, а для C. parapsilosis – анидулафунгин и микафунгин. Оценка полученных значений МИК с использованием критериев CLSI существенно отличается (за исключением флуконазола) от результатов при применении критериев EUCAST: в первом случае резистентность к АФП в несколько раз ниже, чем во втором.

По данным литературных источников, приобретенная (адаптивная) резистентность к эхино-кандинам в основном наблюдается среди Candida albicans и Candida glabrata и связана с мутациями FKS -гена. Хотя устойчивость к эхинокандинам представляет собой возрастающую проблему, на самом деле имеется немного эпидемиологических данных о степени приобретенной резистентности, подтвержденной молекулярно-генетическими методами, и о тенденциях в течение многих лет в отношении потребления эхинокандинов. A. Kritikos et al. [29] представили результаты 10-летнего общенационального исследования изолятов C. albicans и C. glabrata из крови в Швейцарии. Анализ данных показал, что резистентность к эхинокандинам оставалась на низком уровне, несмотря на значительное увеличение применения эхинокандинов, и была в основном связана с индивидуальным воздействием в течение длительного периода времени. Наше исследование также подтверждает выводы зарубежных исследователей о невысокой степени приобретенной резистентности, связанной с молекулярно-генетическими изменениями штаммов, но анализ наших данных показал, что FKS1- ген, ответственный за резистентность к эхи-нокандинам, в 85,7 % случаев выявлен у штаммов C. parapsilosis , составляющих основную долю возбудителей при кандидемии. Ген ERG11 , который отвечает за резистентность к триазолам, несли только штаммы Candida albicans (8,6 %), причем внутри этого вида только 54,5 % таких изолятов. Механизмы развития резистентности к триазолам различны, и один из основных – это изменение мишени клеточной мембраны гриба (стерол-14-α-деметилаза). Мутации в гене ERG11 , который кодирует мишень, приводят к снижению силы воздействия азолов [14, 30].

В нашем исследовании среди штаммов, несущих гены резистентности, были изоляты, in vitro чувствительные к АФП. Такие изоляты могут со- держать «слабые мутации», при этом не все генетические варианты связаны с устойчивостью к АФП [14, 31]. Резистентность к азолам может быть вызвана не только геном ERG11, но и другими аллелями этого гена. Кроме того, вероятно, в нашей клинике резистентность к АФП связана и с другими механизмами, например, с активным выведением (эффлюкс) противогрибкового препарата из внутриклеточного пространства клеток кандид или мутацией белков пориновых каналов, или с иными механизмами [32]. Кроме того, у всех штаммов, кроме C. krusei, детектированы факторы патогенности.