Карбункул почки

Самаркандский филиал РНЦЭМП, Узбекистан

С того времени, как в 1901 году Израэль описал клинику и лечение карбункула почки, до сих пор общая тактика в отношении этого заболевания мало в чем изменилась [2, 4, 5, 7, 9-11, 15, 20].

Усовершенствование диагностики и лечения карбункула почки связано с развитием методов визуализации (особенно лучевых) и сети экстренной медицинской помощи. Это заболевание довольно распростра- ненное и увеличение его частоты было предопределено внедрением в медицинскую практику современных методов визуализации, таких как УЗИ, компьютерная томография и др. [21, 22].

Большинством авторов, имеющих достаточный собственный опыт [26], весьма высоко оценивается возможности таких методов, как аортография, почечная артериография, флебография в диагностике карбункула почки. Они подчеркивают ценность рентгеновазографических исследований, особенно при вялом, атипичном течении карбункула почки и неясности диагноза [17, 19].

В.С. Рябинский и соавт. [14] сообщили о больших возможностях динамической сцинтиграфии в диагностике карбункула почки: более четко обнаруживаются очаги ишемии, характерные для карбункула почки, деформации её контура. Но при этом следует учесть возможность «наложения» на поражённые участки зон, обладающих высокой способностью к накоплению изотопа. Следовательно, более достоверные сведения получаются при компьютерной обработке сцинтиграфических данных. По мнению Н.А. Лопаткина и соавт. [6] изменения на сцинтиграммах могут быть получены и при некоторых других заболеваниях (почечных кистах, туберкулёзе и т.п.). Авторы считают, что в диагностике карбункула динамическая сцинтиграфия с компьютерной обработкой должна предшествовать даже экскреторной урографии, что возможно при круглосуточном функционировании гамма-камеры в условиях неотложной медицинской и урологической службы.

В диагностике карбункула почки особое место занимает ультразвуковое исследование. При проведении УЗИ выделяют следующие признаки карбункула почки: увеличение толщины коркового слоя в области формирования карбункула, неровность и выбухание контура почки в месте формирования карбункула, утолщение стенок лоханки, коркового и мозгового слоев, снижение экскурсии почки [27-29]. Аналогичную оценку возможностей этого метода обследования в диагностике карбункула почки дают и другие авторы, специально занимавшиеся этой проблемой [23, 24].

В вопросах лечения важным является возврат к органосохраняющим операциям взамен экстренной или неотложной нефрэктомии при всех диагностированных случаях карбункула почки, как поступали в семидесятых годах прошлого века. Объем органосохраняющих операций [3, 8, 12, 13 и др.] сводится к следующему: после выделения почки делают её декап-суляцию, карбункулы крестообразно рассекают, возможна резекция нижнего полюса почки вместе с одиночным карбункулом, и нефростомия в случае нарушения уродинамики в верхних мочевых путях.

Материал и методы.

Наш материал охватывает 10-летний (2005-2014 гг.) опыт наблюдения в экстренном урологическом отделении СФ РНЦЭМП 34 больных. Из них 12 мужчин и 22 женщины. По возрасту больные распределялись следующим образом: 17-25 лет – 8 больных, 36-

45 лет - 6 больных, 46-55 лет - 4 больных, 56-65 лет -3 больных и 1 больной 72 года. В клинической картине у пациентов превалировало острое начало с гипертермией, интенсивными болями на стороне пораженной почки, ознобами и рвотой. Обследование больных проводилось в экстренном порядке и включало в основном, кроме клинико-лабораторных, рентгенологические, инструментальные, радиологические.

Результаты и обсуждение.

Внедренные в конце прошлого и начале настоящего столетия такие методы визуализации, как УЗИ и компьютерная томография, сделали настоящую революцию в диагностике карбункула почки. Именно на основании этих методов исследования становится возможным определить первичность (6 больных) и вто-ричность (28 больных).

В последнее время всё чаще встречается стёртое, атипичное течение карбункула почки. Исходя из классификации А.В. Айвазяна и А.М. Войно- Ясенецкого [1] эти формы («маски») распределялись следующим образом: сердечно-сосудистая «маска» (n=3), абдоминальная «маска» (n=8), гастроинтестинальная «маска» наподобие желудочно-кишечных инфекционных заболеваний (n=10), легочная «маска» (n=2); нейропсихо-моторная «маска» (n=5), гепатопатическая «маска» (n=2), нефропатическая «маска» (n=4), тромбоэмболическая «маска» (n=1).

Карбункулы чаще локализовались справа у 20 больных, чем слева - у 13 больных, только у 1 больного наблюдали карбункул обеих почек. Из 34 больных почти у половины (n=15) карбункул располагался в верхнем полюсе, у 7 - в среднем и у 12 в нижнем полюсе. В наших наблюдениях участки карбункула имели разные размеры: до 1 см у 5, 1-2 см у 9, 2-3 см у 12, 3-4 см у 6 и 4-5 см у 2 пациентов.

Приводим 2 случая из практики.

• 1.    Больная Ш., 49 лет, 2 марта 2015 г. (№ истории болезни 3176/329) поступила в отделение экстренной урогинекологии с диагнозом «Мочекаменная болезнь, камень левой почки. Острая обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента слева. Левосторонний гидронефроз. Левосторонний острый обструктивный калькулёзный пиелонефрит. Карбункул левой почки». Болеет в течение 5 месяцев. В октябре 2014 г. по месту жительства лечилась консервативно с диагнозом «Мочекаменная болезнь, камень левого мочеточника». После лечения эпизоды почечной колики неоднократно повторялись. За 3 часа до госпитализации развился приступ почечной колики: боли в левой поясничной области с иррадиацией в левую подвздошную область, тошнота, рвота, учащенное мочеиспускание. Из анамнеза: в 1999 г. - операция аппендэктомия, удаление кисты правого яичника. Гинекологический анамнез: 7 беременностей, 5 родов. При поступлении: состояние средней степени тяжести. Температура тела 37,2°С. Общий анализ крови: Hb-86,0; эрит. 2,6х10¹²/л лейк. 11,2х10⁹/л, пя-6%, ся-54%, эоз.-2%, лимф.-32%, мон.-6%. СОЭ-16 мм/ч. Общий анализ мочи: мутн., белок-0,066^, лейк. - в большом количестве в поле

• 2.    Больная Х., 58 лет, поступила в отделение экстренной урогинекологии 13 мая 2015 г. (№ истории болезни 6379/666) с диагнозом «Левосторонний острый гнойный пиелонефрит. Карбункул левой почки.

зрения. Биохимические анализы крови: глюкоза-6,2 ммоль/л, белок сыворотки-70,0 г/л, мочевина-4,0 ммоль/л, креатинин-84,0 мкмоль/л, общий билирубин-12,0 ммоль/л. УЗИ: правая почка 102х42 мм, ТПП-18 мм, ЧЛС-22 мм; левая почка 106х46 мм, ТПП-16 мм, ЧЛС-12 мм. Компьютерная томография: в лоханке левой почке определяется конкремент размером 1,0х2,0 см. На 2-е сутки после поступления отмечалось повышение температуры тела до 38°С. После двухдневной предоперационной подготовки больной произведена операция: левосторонняя люмботомия, вскрытие карбункула левой почки, левосторонняя нефролитотомия. На передненижней поверхности левой почки обнаружен вскрывшийся карбункул размером 5х4 см, кровоточащий при прикосновении к нему. Рядом с карбункулом под капсулой почки определяются мелкие зернистые образования по типу апостем. Выраженный педункулит. При ревизии полости левой почки через вскрывшийся карбункул был обнаружен конкремент. Ввиду невозможности его удаления через отверстие вскрывшегося карбункула, произведена нефролитото-мия и удален конкремент размером 1,5х1,0 см.

Рис. 1. Вскрывшийся карбункул левой почки.

Паранефральное пространство дренировано хлорвиниловой трубкой и резиновой полоской. После операции быстро нормализовались температура тела и показатели гуморального гомеостаза.

Больная выписана 10 марта 2015 г. в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение. Несмотря на вскрытие карбункула в околопочечную клетчатку с формированием паранефрита, целесообразность оперативного лечения у данной больной определялась также наличием камня в лоханке. Контрольный осмотр через 3 мес.: состояние удовлетворительное, жалоб нет. Лишь на УЗИ имеется незначительная деформация в области нижнего полюса на месте локализации карбункула.

Сахарный диабет II типа, инсулинозависимый. Стадия субкомпенсации». Заболела 5 дней назад, когда появились боли в левой поясничной области, повысилась температура тела. Обратившись к врачу по месту жительства, лечилась амбулаторно, но безрезультатно, в связи с чем, была госпитализирована. Из анамнеза: в 2001 г. – операция холецистэктомия. Гинекологический анамнез: 6 беременностей, 5 родов, 1 аборт. При поступлении: состояние средней степени тяжести. Температура тела 38,4°С. Общий анализ крови: Hb-80,0; эрит. 2,8х1012/л, лейк. 6,4х109/л, пя-6%, ся-53%, эоз.-4%, лимф.-31%, мон.-6%. СОЭ-60 мм/ч. Общий анализ мочи: слегка мутная, белок-0,099‰, лейк.-18-20-22 в п/зр, св.эрит. 2-3-4 в п/зр, кристаллы холестерина 2-3-4 в п/зр. Биохимический анализ крови: глюкоза – 8,24 ммоль/л, белок сыворотки-70,0 г/л, креатинин-84,0 мкмоль/л, мочевина-10,0ммоль/л, остаточный азот 30,0 ммоль/л, общий билирубин-12,0 мкмоль/л. УЗИ: правая почка 123х45 мм, ТПП-18 мм, ЧЛС-15 мм, левая почка 128х70 мм, ТПП-22 мм, ЧЛС-5 мм. Паренхима левой почки инфильтрирована, гипоэхо-генная. Абсцесс почки? Мультиспиральная компьютерная томография: признаки диффузного утолщения паренхимы левой почки с изменением плотности с геморрагическим пропитыванием (кровоизлияние). Инфильтрация пери- и паранефральной клетчатки слева. Абсцесс, инфаркт левой почки? В течение 8 суток больная получала антибактериальные, противовоспалительные препараты, инсулинотерапию. В общем анализе крови на 6-е сутки Hb-56,0; эрит. 2,0х1012/л, лейк. 14,2х109/л, обнаружены нейтрофильные метами-елоциты-1%, пя-5%, ся-66%, эоз.-2%, лимф.-22%, мон.-4%. СОЭ-60 мм/ч. При контрольном УЗИ на 6-сутки пределяется выпот в перинефральном пространстве слева. На 9-е сутки больной произведена операция: левосторонняя ревизионная люмботомия, вскрытие и дренирование гнойного паранефрита слева. При вскрытии ретроперитонеальной фасции под давлением выделился гной с кровью. Капсула почки отсутствует. Паренхима почки имбибирована кровью, отмечается геморрагическое пропитывание, паренхима прикрыта сгустками крови. При прикосновении инструментом отмечается кровотечение. Паранефральное пространство промыто раствором антисептика и дренировано резиновыми полосками и хлорвиниловыми трубками, оставленными у верхнего и нижнего полюсов почки. После операции быстро нормализовались температура тела и показатели гуморального гомеостаза.

Больная выписана 29 мая 2015 г. в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение. При контрольном обследовании через 2 мес. размеры левой почки меньше (8,2х6,1х4,3 см) и более плотная, чем правая. В показателях гуморального гомеостаза изменений не обнаружено.

Касаясь лечения карбункула почки, следует отметить, что до недавнего времени нефрэктомия являлась единственным методом лечения у всех больных (с легкой руки Израэля, проведенного впервые ещё в 1886 году).

Из 34 больных у 16 проведено оперативное вмешательство (люмботомия, вскрытие и очищение от гноя в области поражения – у 15, у одного больного – нефрэктомия). У остальных больных при активном наблюдении в динамике (УЗИ, компьютерная томография, интенсивная терапия, антибиотикотерапия), когда происходило самовскрытие гноя в паранефрий и рассасывание, удалось вывести больных из критического или экстренного состояния консервативными лечебными мероприятиями.

В нашем представлении, небольшой крестообразный разрез в центре карбункула с удалением гнойнонекротической массы до зоны демаркации и дренирование околопочечной клетчатки вблизи поражения является более целесообразным в смысле радикальности и снижения тяжести оперативного вмешательства, чем агитируемые в литературе конусообразное вырезывание или резекция полюса с карбункулом, кюретаж, энуклеация карбункула, дренирование почки [18, 25].

Заключение.

Высокая доказательность современных лучевых методов диагностики в визуализации карбункула почки способствовала все большему переходу в последнее время к органосохраняющим операциям, даже и к консервативным методам лечения.