Кардиоренальные взаимоотношения у больных хронической сердечной недостаточностью с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЁ) является серьезной проблемой для здравоохранения из-за широкой распространенности, прогрессирующего течения, сокращения продолжительности жизни больных. Смертность от этой болезни среди лиц старше 45 лет занимает 4-5-е место в общей структуре летальности. По данным Всемирной организации здравоохранения, в течение ближайшего десятилетия предполагается значительное увеличение частоты ХОБЁ и летальности от этого заболевания [1]. Крупные эпидемиологические исследования продемонстрировали, что ведущей причиной летальности больных ХОБЁ является не дыхательная недостаточность, как традиционно принято считать, а сердечно-сосудистые события. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) обнаруживают не менее чем у 50 % больных ХОБЁ. Наличие ХОБЁ у больного повышает риск развития ССЗ в 2-3 раза [8]. Примечательно, что риск низкого объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) в развитии летальности от ишемической болезни сердца (ИБС) сравним с риском гиперхолестеринемии (24-26 %) и (21-25 %) соответственно [7]. Причиной частой ассоциации ХОБЁ и ССЗ могут быть общие факторы риска: курение, дисфункция сосудистого эндотелия, а также прием некоторых лекарственных средств, повышающих симпатическую активность нервной системы. В настоящее время накапливается все больше данных о том, что персистирующее системное воспаление, присутствующее при ХОБЁ, вносит свой вклад в патогенез атеросклероза и ССЗ у больных ХОБЁ. Малоизученными являются нефрологические аспекты патологии легких. Негативное влияние ХОБЁ на почки реализуется через системные воспалительные реакции, прогрессирующие газовые расстройства, тканевую гипоксию, изменения гемодинамики [5].

ЦЕЁЬ РАБОТЫ

Сравнительная оценка состояния почек и морфофункциональных параметров сердца у больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и больных ХСН с сопутствующей ХОБЁ.

МЕТОДИКА ИССЁЕДОВАНИЯ

Обследован 61 пациент на 25-30-е сутки после перенесенного инфаркта миокарда, осложнившегося развитием ХСН. Все больные были рандомизированы на 2 группы: в 1-й ( n = 30), согласно классификации GOLD (2005 г.), у 18 пациентов выявлено среднетяжелое течение ХОБЁ (50 % = <ОФВ1<80 %, ОФВ1/ФЖЕЁ<70 %) и у 12 тяжелое течение (30 % = <ОФВ1<50 %, ОФВ1/ФЖЕЁ<70 %), во 2-ю группу ( n = 31) включены пациенты без нарушений показателей функции внешнего дыхания (ФВД) (80 %<ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЁ>70 %). Все пациенты, включенные в исследование, имели стабильное течение ХСН и ХОБЁ в стадии ремиссии. Клиническая характеристика больных представлена в табл. 1.

Для оценки функционального состояния почек исследовали уровень сывороточного креатинина (КК), относительную плотность в утренней порции мочи, суточную экскрецию натрия, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по клиренсу эндогенного креатинина, функциональный почечный резерв (ФПР), рассчитывали канальцевую реабсорбцию (КР), экскрецию белка от 30 до 300 мг/сут. считали микроальбуминурией (МАУ) [2, 3].

Для оценки морфофункционального состояния миокарда левого желудочка (ЁЖ) выполняли эхокардиографическое исследование на аппарате "VOLUSON 530-D". Определяли следующие морфологические показатели: линейные размеры полостей сердца (конечно-систолический и конечно-диастолический размеры ЁЖ - КСР и КДР ЁЖ), толщину межжелудочковой перегородки (мЖп) и задней стенки ЁЖ (ЗСЁЖ). По формуле R. B. Devereux [6] была рассчитана масса миокарда ЁЖ (ММЁЖ) и её индекс (ИММЁЖ).

Таблица 1

Клиническая характеристика обследованных больных

Параметр	Группа 1 (ХСН + ОБЁ)	Группа 2 (ХСН)
Число больных	30	31
Возраст, лет	62,7±1,53	60,4±1,33
Мужчины/ женщины Число больных со	24/6	27/4
среднетяжелым течением ХОБЁ/тяжелым течением ХОБЁ	18/12
ИМ с зубцом Q/ без зубца Q, человек	20/10	19/12
Пациенты с ГБ/ без ГБ	27/3	23/8
ФК ХСН по NYHA	2,45±0,10	2,33±0,08
Дистанция 6-минутной ходьбы, м	316,83±17,67	335,66±13,67
САД, мм рт ст	120,83±2,67	118,58±3,28
ДАД, мм рт ст	77,16±1,32	75,70±1,37
ЧСС, уд/мин	71,4±2,08	65,8±1,58

Определяли тип гипертрофии ЁЖ и индекс относительной толщины стенок ЁЖ (ИОТС). Для характеристики систолической функции сердца оценивали фракцию выброса (ФВ) по Simpson. Обработку результатов исследования проводили методами параметрической и непараметрической статистики. Использовали пакет статистических программ "Microsoft Excel 2003", реализованных на "PC IBM Pentium IV". Для оценки достоверности различий между группами вычисляли критерий t Стьюдента. Корреляционный анализ осуществляли с помощью коэффициента корреляции Спирмена. Вычисление значимости качественных различий оценивали с помощью точного метода Фишера.

РЕЗУЁЬТАТЫ ИССЁЕДОВАНИЯ

И ОБСУЖДЕНИЕ

Средние значения КК в 1-й и 2-й группах составили соответственно 121,0+6,08 и 107,7± ±3,5 мкмоль/л. Повышенный уровень сывороточного креатинина (для мужчин >133 мкмоль/л, для женщин >124 мкмоль/л) в 1-й группе встречался у 29,2 % (со среднетяжелым течением ХОБЁ 27,8 %, с тяжелым течением ХОБЁ 33,3 %), во 2-й у 8,3 % больных. Различие между 1-й и 2-й группой достоверно (р <0,05). У больных ХСН с сопутствующей ХОБЁ установлена обратная корреляционная связь КК и ФВ ЁЖ ( r = -0,69; p <0,05).

Средние значения СКФ в 1-й группе 67,2±8,25 мл/мин/1,73м², во 2-й 80,4±7,21 мл/мин/1,73 м². У больных ХСН без нарушений бронхиальной проходимости, снижение СКФ (<60 мл/мин/1,73м²) встречалось у 33,3 %, тогда как у больных ХСН с ХОБЁ у 58,3 % ( р = 0,08) (у больных со среднетяжелым течением ХОБЁ 55,6 %, с тяжелым течением ХОБЁ 50 %).

Обнаружено, что ФПР истощен у 45,8 % больных 1-й группы (со среднетяжелым течением ХОБЁ 38,9 %, с тяжелым течением ХОБЁ 66,7 %) и у 20,8 % больных 2-й группы ( р = 0,06). Различие между пациентами 2-й группы и больными ХСН с тяжелым течением ХОБЁ достоверно ( р <0,05). У больных ХСН с нарушением бронхиальной проходимости установлена обратная связь между ФПР и КДР ( r = -0,73; р <0,05).

Реабсорбционную функцию почек оценивали по канальцевой реабсорбции воды, которая оказалась сниженной у 20,8 % больных в 1-й группе (со среднетяжелым течением ХОБЁ 22,2 %, с тяжелым течением ХОБЁ 20 %) и у 16,7 % во 2-й группе. КР в 1-й группе коррелировала с КДР ( r = 0,80; p <0,05).

У больных ХСН с ХОБЁ суточная экскреция белка выше (161,23+25,5 мг/сут.), чем в группе ХСН (116,84+38,83 мг/сут.), и мАу выявляется чаще (83,3 и 62,5 % соответственно; p <0,05). Выявлена взаимосвязь между МАУ и КСР, КДР, толщиной МЖП и ИОТС в 1-й группе больных ( r = 0,81; r = 0,70; r = 0,67 и r = 0,71 соответственно; p <0,05).

Различий в относительной плотности утренней порции мочи между группами не обнаружено: в 1-й группе 1013±0,9, во 2-й -1012,8±1,3.

Морфофункциональные параметры сердца

Таблица 2

Показатель	ХСН+ХОБЁ	ХСН	Среднетяжелое течение ХОБЁ	Тяжелое течение ХОБЁ
ФВ, %	37,1±0,86*	40,32±1,05*	36,7±0,92	37,35±0,89
ТЗСЁЖ, мм	11,09±0,37	11,11±0,35	10,89±0,38	11,15±0,38
МЖП, мм	11,24±0,38	10,78±0,37	11,16±0,44	11,35±0,39
КСР, мм	42,19±1,37	39,61±1,31	42,72±1,47	42,4±1,43
КДР, мм	55,76±1,12	54,54±1,38	56,56±1,14	56,05+1,13
НММЁЖ, г/м2	159,99±7,22	144,95±8,61	160,78+8,42	162,47±7,1
НОТС, %	0,40±0,01	0,41±0,02	0,39+0,02	0,41±0,01
ЭГ, %	61,9**	35,7**	71,4	42,8
КГ, %	23,8	28,57	14,29***	42,8***
ЭГ+КГ, %	85,7 **#	64,28 **	85,7 #	85,7 #
НГ, %	14,29	21,4	14,29	14,29
КР, %		14,29
НГ+КР, %	14,29* #	35,7*	14,29 #	14,29 #

* - достоверность (р <0,05) различий в группе больных ХСН+ХОБЁ по сравнению с больными ХСН; ** - тенденция к достоверности ( р <0, 1) в группе больных ХСН+ХОБЛ по сравнению с больными ХСН; *** - тенденция к достоверности ( р <0, 1) в группе больных среднетяжелого и тяжелого течения ХОБЁ; высокая достоверность ( р <0,001) различий в группе ХСН+ХОБЛ, ХОБЁ среднетяжелого и тяжелого течения.

Суточная экскреция натрия у больных ХСН без нарушений бронхиальной проходимости составила 145,9+5,9 ммоль/сут., у пациентов ХСН с ХОБЛ 137,5+8,4ммоль/сут. (р <0,1). Выявлена обратная корреляция средней силы между суточной экскрецией натрия, МЖП и ТЗС ЁЖ в 1-й группе ( r = -0,67 и r = -0,64 соответственно; во всех случаях р <0,05).

Показатели кардиогемодинамики у обследованных пациентов представлены в табл. 2.

Достоверных различий полостных размеров сердца, НОТС ЁЖ между больными 1-й и 2-й групп не было. Однако выявлено, что ФВ достоверно ниже в группе больных ХСН с ХОБЁ и гипертрофия ЁЖ (ГЁЖ) (повышение НММ ЁЖ>110 г/м² для женщин и >134 г/м² для мужчин) чаше встречается у пациентов 1-й группы, чем 2-й (81 и 60,7 % соответственно, р = 0,1). Прогностически неблагоприятным типом ремоделирования считается эксцентрическая и концентрическая ГЁЖ (ЭГ и КГ) [4]. Выявлено, что ЭГ в 2 раза чаше встречается у пациентов 1-й группы, а процент больных с КГ в 3 раза выше в группе больных ХСН с ХОБЁ тяжелого течения ( р = 0,1). Суммарное количество лиц с ЭГ и КГ в 1-й группе также превышает этот показатель у пациентов без нарушения ФВД. В каждой группе мы выявили достоверные различия по количеству больных с нормальной и неблагоприятной геометрией, но в 1-й группе и среди больных среднетяжелого и тяжелого течения ХОБЁ эти различия достигли очень высоких значений ( р <0,001).

ЗАКЁЮЧЕННЕ

У больных ХСН и ХОБЁ, в сравнении с больными ХСН с нормальными показателями функции внешнего дыхания, чаше нарушается азотовыделительная, реабсорбционная и фильтрационная функция почек, обнаруживается микроальбуминурия и истошенный ФПР. Сочетание ХСН и ХОБЁ характеризуется снижением систолической функции ЁЖ наряду с умеренным увеличением НММ ЁЖ и процента больных с факторами риска неблагоприятного сердечно-сосудистого прогноза.

ЁНТЕРАТУРА

• 1.    Клинические рекомендации. Пульмонология / Под ред. А. Г. Чучалина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 172 с.

• 2.    Нефрология: Руководство для врачей. В 2 т. / Под ред. Н. Е. Тареевой. - М.: Медицина, 1995. - Т. 1. -499 с.

• 3.    Стаценко М. Е. Нефротропное действие антигипертензивных средств: автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. -Волгоград, 1999. - 40 с.

• 4.    Чазова Е. И., Дмитриев В. В., Толпыгина С. Н . и др. // Тер. архив. - 2002. - № 9. - С. 50-56.

• 5.    Чернеховская Н. Е., Федорова Т. А., Андреев В. Г. и др. Системная патология при хронической обструктивной болезни легких. - М.: Экономика и информатика, 2005. - 192 с.

• 6.    Devereux R. B., Alonso D. R., Lutas E. M., et al. // Am. J. Cardiol. - 1986. - Vol. 57. - P. 450-458.

• 7.    Hole D. Y., Watt G. C., Davey-Smith G., et al. // BMJ. - 1996. - Vol. 313. - P. 711-775.

• 8.    Sin D. D., Man S. F. // Circulation. - 2003. -Vol. 107. - P. 1514-1519.