Каротидная эндартерэктомия: разработка, становление и эволюция метода

Инсульт является второй по значимости причиной смертности и инвалидизации во всем мире [1]. Заболеваемость инсультом составляет 3,27 случая на 1.000 населения, смертность – 0,96 [2]. Ежегодно только в РФ выявляется около 500 тыс. случаев свершившихся ишемических инсультов [3]. Инвалидизация выживших пациентов составляет 3,2 на 1000 населения и является тяжёлым бременем для них самих, их семей и общества в целом. В этой связи инсульт остаётся одной из самых социально-значимых проблем [2; 4]. Согласно экспертным данным, ежегодный экономический ущерб от всех инсультов в РФ составляет свыше 424 млрд. руб. [5].

В структуре всех перенесенных инсультов около 85% являются ишемическими с соотношением к геморрагическим 5:1 [2]. Атеросклеротическое поражение сонных артерий служит первопричиной атеротромбоэмболиче-ского инсульта в 20–22% случаев [6].

Выявлено, что у пациентов с острым ишемическим инсультом, требующим неотложной госпитализации, 76% имели ангиографические признаки полной окклюзии ВСА и средней мозговой артерии. Большинство этих окклюзий предположительно были эмболическими и имели цереброваскулярное происхождение [7]. Нарушение целостности нестабильных атеросклеротических бляшек может приводить к тромбозам и эмболиям, которые способны инициировать инсульт [8].

Каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) является хирургическим вмешательством, которое широко применяется для предотвращения ишемических инсультов, вызванных атеросклеротическими изменениями каротидной бифуркации (КБ) и внутренней сонной артерии (ВСА) [9; 10]. Данная операция выполняется с целью удаления атеросклеротической бляшки из просвета сосуда, что превентивно предотвращает наличие осложнений, связанных с атеротромбозом, а также нормализует кровообращение в головном мозге. Несмотря на ее появление в середине ХХ века, за этот достаточно короткий период, она заняла весьма прочные позиции в арсенале сосудистых хирургов – практически каждая третья артериальная хирургическая операция выполняется на ВСА [11].

Во множественных метаанализах и систематических обзорах было доказано, что данное вмешательство в значительной степени способно снизить риск развития инсульта у определенных групп пациентов [12].

Первые успешные реконструкции сонных артерий были выполнены в середине прошлого века. В 1951 г. R. Carrea с соавт. провели иссечение стенозированного сегмента каротидной бифуркации с формированием

анастомоза «конец в конец» между наружной сонной артерией (НСА) и ВСА с общей сонной артерией (ОСА) [13]. Впервые КЭАЭ в ее традиционном исполнении была выполнена в 1953 г. М. De Bakey, «отцом» современной сердечно-сосудистой хирургии путем продольного рассечения ОСА с переходом на ВСА над каротидной бляшкой. После удаления бляшки артериотомический доступ был ликвидирован прямым швом. Однако, публичное освещение данного вмешательство было выполнено им лишь в 1975 г., De Bakey с соавт. наряду с традиционной КЭАЭ описал и способ, послуживший аналогом эверсионного метода, который был выполнен из КБ путем одновременного выворачивания ВСА и НСА [14].

В 1954 г. H. Eastcott с соавт. выполнили прямой анастомоз «конец в конец» между ОСА и ВСА с пережатием артерий на 28 мин. Во время процедуры температура тела пациента была снижена до 28° с помощью внешнего охлаждения [15]. В том же году F.R. Denman с соавт. провели резекцию окклюзированного сегмента ВСА и с восстановлением артериального кровотока с помощью гомотрансплантата [16]. В следующем году E.J. Doyle с соавт. использовали для реконструкции трансплантат подкожной вены [17].

Автором общеизвестного современного способа эверсионной КЭАЭ явился R. Kieny, который в 1985 г. отделил ВСА от ОСА, удалил бляшку путем выворачивания ВСА и реимплантировал последнюю в ОСА [18]. D. Raithel в 1990 г. предложил модификацию способа в виде отсечения ВСА не в устье, а с захватом части ОСА по типу капюшона [19].

Классическая КЭАЭ

В нашей стране при выполнении классической КЭАЭ с успехом применяется способ в модификации А.В. Покровского, при котором операционный доступ проводят позади мочки уха, начиная от нижнего края сосцевидного отростка и ведут по медиальному краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы до границы между средней и нижней третями шеи. Хорошим ориентиром или «ключом» для обнаружения ВСА является лицевая вена, которая пересекает рану и впадает во внутреннюю яремную вену. Лицевую вену пересекают и перевязывают с прошиванием [20].

Помимо традиционного оперативного подхода к каротидной бифуркации в настоящее время также применяют позадияремный доступ, продольный мини-доступ и косой поперечный мини-доступ, которые сопровождаются меньшей инвазивностью и послеоперационными осложнениями, а также более благоприятным косметическим результатом [21].

ОСА, НСА и верхнюю щитовидную артерию скелетируют и обводят держалками, в последнюю очередь выделяют ВСА в области ее дистального интактного сегмента. Для определения необходимости использования временного внутрипросветного шунта (ВВШ), измеряют ретроградное артериальное давление в ОСА и контролируют линейную скорость кровотока в СМА с помощью транскраниального допплеровского монитора. Перед пережатием артерий пациенту внутривенно вводят 5000 единиц гепарина. Сначала пережимается НСА, затем ВСА дистальнее бляшки и ОСА.

Современный интраоперационный нейромониторинг включает комбинацию различных диагностических методов контроля оценки критического снижения церебральной перфузии. К ним относят соматосенсорные вызванные потенциалы, транскраниальная допплерография, электроэнцефалография, церебральная оксиметрия [22; 23].

После пережатия всех артерий продолжают мобилизацию КБ и ВСА уже не опасаясь эмболизации из атеросклеротической бляшки. При высоком расположении бифуркации ОСА возможно пересечение заднего брюшка двубрюшной мышцы с затылочной артерией, а также подъязычной мышцы.

Для выполнения эндартерэктомии проводят артериотомию по наружной поверхности ОСА с переходом на ВСА, которую начинают на 1,5–2,0 см проксимальнее и заканчивают за видимым краем бляшки с последующим отслоением и удалением атеросклеротической бляшки. Эндартерэктомию начинают с ОСА, затем продолжают в НСА и заканчивают во ВСА. При пролонгированном поражении интиму фиксируют в дистальном сегменте артерии с помощью узловых швов нитью 7/0, завязанных снаружи ВСА. Для выявления резидуальных участков подвижной интимы применяют струю физиологического раствора с последующим удалением флотирующих элементов. Артериотомический доступ ушивают непрерывным обивным швом атравматической нитью 6/0 с помощью заплаты. Ширина заплаты не должна превышать 5 мм с целью предотвращения формирования аневризмы. Целью имплантации заплаты является сохранение диаметра оперированной артерии после КЭАЭ.

В целом, идеальная хирургическая техника восстановления целостности сосудов после классического способа КЭАЭ остается спорным вопросом. Возможные методы закрытия после КЭАЭ, кроме ангиопластики с использованием заплаты, включают и первичную артериотомию с помощью прямого шва, которая долгое время служила хирургическим стандартом при классической КЭАЭ. Этот метод технически более прост для выполнения, не требует длительного времени, не предполагает использования имплантируемого агента. При этом ряд исследователей приводит данные об изменении нативной геометрии артерии при использовании заплат для ушивании артериотомии в виде ее расширения и деформации, возникновения турбулентных потоков, с последующим стенозированием области реконструкции. В связи с этим методика прецизионного обивного прямого шва признается ими наилучшей [24–26]. Однако, общепринято, что его отрицательной стороной отказа от заплаты является высокая частота осложнений, связанных с уменьшением диаметра оперированной ВСА в виде ее

тромбоза, рестеноза либо окклюзии [27–29]. Метаанализ, проведенный Rerkasem et al., показал, что использование заплаты снижает комбинированный комбинированный периоперационный и долгосрочный риск инсульта и рестеноза [30].

Значительные противоречия остаются по поводу выбора материала для заплаты. В качестве заплаты при данной операции могут быть использованы аутовена, аутоартерия, синтетические материалы (ПТФЭ, дакрон), ксеноперикард [3; 31]. Отмечено удлинение времени гемостаза при использовании заплаты из ПТФЭ, а также увеличение риска аневризматической дилатации с разрывом швов с частотой, составляющей 0,1-4% при аутовенозной заплате [32]. При этом общая периоперационная и долгосрочная смертность, частота инсультов и рестенозов, а также время операции представляются одинаковыми при использовании всех этих материалов [33].

Отдельного освещения требует вопрос необходимости установки ВВШ во время выполнения КЭАЭ. Рекомендации текущего руководства Европейского общества сосудистой хирургии по использованию шунтов в настоящее время не ясны и на сегодняшний день однозначных рекомендаций с абсолютным уровнем доказательности необходимости установки шунта не существует. В соответствии с этим данный вопрос оставлен на усмотрение оперирующего хирурга [34].

В целом, установка ВВШ производится следующим образом. После выделения сонных артерий и блокирования кровотока путем наложения сосудистых зажимов, выполняют артериотомию ОСА с переходом на ВСА за пределы бляшки. После снятия зажимов, шунт вводят дистально в просвет ВСА и проксимально в ОСА, где его фиксируют жгутами, раздувают кольцевые баллоны на концах ВВШ. Первоначально проводят ретроградный пуск кровотока, после профилактики воздушной эмболии запускают кровоток по шунту.

Однако, помимо известных преимуществ, применение каротидного шунта имеет и ряд недостатков. К ним относятся риск эмболизации мозга и диссекции ВСА, техническое усложнение оперативного вмешательства.

Коррекция интраоперационной гипоперфузии головного мозга по оригинальному способу самарских исследователей позволяет отказаться от применения внутрипросветного шунта во всех случаях КЭАЭ, как отягчающего фактора, увеличивающего риск развития эмболии внутричерепных артерий [35]. Таким образом, современные данные свидетельствуют о том, что ВВШ можно применять и селективно, и рутинно, либо в определенных случаях практиковать отказ от его использования [10; 36–38].

Эверсионная КЭАЭ

Эта методика была разработана с целью улучшения результатов операции и снижения риска рестеноза. В отличие от классического метода, при эверсионной КЭАЭ минимизируется риск повреждения интимы и возникновения тромбоза после операции. При данном виде операции происходит полное отсечение ВСА от бифуркации, после чего атеросклеротическую бляшку с измененной интимой циркулярно отделяют от неизмененных слоев стенки артерии с последующим выворачиванием наружных стенок артерии по типу «чулка» и одновременной мобилизацией бляшки от стенки. Выворачивание артерии производят до тех пор, пока бляшка не сойдет на нет, затем выполняют эндартерэктомию из ОСА и НСА. Перед выполнением анастомоза ВСА с ОСА, несколько рассекают внутреннюю боковую стенку ВСА. Анастомоз формируют непрерывным атравматическим швом нитью 6/0 [39].

Следует отметить, что применение эверсионнои методики ограничено при протяженных стенозах, вследствие высокого выделения ВСА и увеличения травматичности операции, а также требует безупречной хирургической техники и готовности хирурга к возникновению внештатных ситуаций [40]. При наличии флотирующей дистальной интимы значительно повышается риск обструктивных осложнений. По некоторым данным, превышение ее длины, более чем на 2 мм, может привести к эмболии мозга и ускоряет локальный рестеноз [41].

Преимущества эверсионной КЭАЭ заключаются в отсутствии чужеродного трансплантата и стенозирования зоны реконструкции за счет наложенного шва, сокращении времени вмешательства вследствие уменьшения суммарной длины обивного шва, снижения времени гемостаза. Эверсионный способ позволяет параллельно реконструировать сопутствующую патологическую извитость [42].

Метаанализ А.В. Гавриленко с соавт., показал, что эверсионная КЭАЭ сокращает время пережатия сонных артерий, снижает частоту интраоперационного использования ВВШ, приводит к уменьшению случаев ишемических инсультов в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах, а также рестенозов в отдаленном послеоперационном периоде [43].

Согласно систематическому обзору 2018 г., эверсионная КЭАЭ превосходила традиционную с прямым швом в отношении периоперационных исходов (смерть, инсульт, смерть/инсульт и поздний рестеноз). Однако при сравнении результатов эверсионной КЭАЭ с результатами классической КЭАЭ с использованием заплаты, существенных различий обнаружено не было [12].

Помимо эверсионной КЭАЭ в ее традиционном исполнении существует множество иных ее вариантов и модификаций. Весьма распространенной является техника формирования новой бифуркации, при которой ВСА отсекается в устье и рассекается продольно до конца атеросклеротической бляшки, на сопоставимое расстояние проводится артериотомия и НСА. После эндартерэктомии ВСА имплантируется в бок ОСА и НСА [44]. Карпенко А.А. с соавт. предложил технику аутоартериальной реконструкции, при которой, в отличие от предыдущей техники, от бифуркации отсекается не ВСА,

а НСА с последующим идентичным ходом операции [45]. При способе пластики, разработанном Ридель В.Ю. с со-авт., артериотомию НСА проводят с переходом на затылочную артерию которую используют в качестве лоскута для закрытия дистального дефекта ВСА [46].

Интересное решение предложено Е.В. Россейкиным с соавт., которые при пролонгированной бляшке выполняли резекцию сегмента ВСА и эндартерэктомию после выворачивания наизнанку свободного сегмента артерии с последующей его реиммплантацией [47].

Отдельного упоминания заслуживают различные виды гломус-сохраняющих операций, предложенные Анцуповым К.А. с соавт., Виноградовым Р.А. с соавт. и др., позволяющие сохранить структуру каротидного гломуса с выполнением тотальной эверсионной эндартерэктомии из всех артерий сонной бифуркации. Сохранение гломуса путем изменения геометрии эндартерэктомии предотвращает развитие интра- и послеоперационных гемодинамических осложнений в виде гипо- и гипертензии за счет управляемого АД, вследствие отсутствия повреждения барорецепторов синокаротидной зоны [48; 49].

Заключение

Известные метаанализы свидетельствуют об отсутствии значимых преимуществ результатов какого-либо метода КЭАЭ в ближайшем послеоперационном периоде. Анализ отдаленных результатов демонстрирует преимущество эверсионного метода [12; 43; 50; 51].

При этом выбор способа оперативного лечения определяется личными предпочтениями оперирующего хирурга на основании индивидуального подхода к каждому пациенту. Дальнейшее совершенствование методов КЭАЭ, улучшение хирургической техники и разработка новых подходов должно способствовать снижению уровня различных осложнений, выживаемости и инвалидизации пациентов с каротидным атеросклерозом.