Катетеризация подмышечной вены в качестве центрального венозного доступа у онкологических больных

Методы медицинской визуализации снижают риск непосредственных осложнений катетеризации вен. Использование ультразвуковой визуализации при катетеризации подключичной вены ограничено ее расположением. В противоположность этому подмышечная вена (непосредственным продолжением которой является подключичная) хорошо доступна при ультразвуковом исследовании.

Задачи. Определение частоты успешности и непосредственных осложнений при центральной катетеризации через подмышечную вену.

Материалы и методы. В простое проспективное исследование, проводившееся с 11.2014 по 06.2016 г., включено 55 пациентов ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» Минздрава России, нуждавшиеся в катетеризации центральной вены. Двоим пациентам катетеризация проводилась многократно. Медиана возраста составила 55 (от 18 до 78) лет; мужчин было 38, женщин – 17. Девять пациентов получали лечение по поводу злокачественных лимфопролиферативных заболеваний, 46 – по поводу солидных опухолей.

У 6 пациентов отмечалась тромбоцитопения 3–4 ст (NCIC– CTC). Все катетеризации проводились по методу Сельдин-гера. В исследовании использованы катетеры компании Arrow (США), одно- или двухпросветные, либо порт-системы компании B. Braun (Германия). Для визуализации катетеризируемых сосудов использовали ультразвуковой аппарат Bard Site Rite Vascular Access 5 (США), оснащенный линейным датчиком с частотой 5–11 МГц.

Для процесса имплантации в онлайн режиме использовался набор Needle Guide Kit (Bard access Systems, США), в состав которого входил стерильный чехол, стерильный гель и набор направляющих для пункционных игл. Методика катетеризации описана нами ранее [1]. Все катетеризации, включенные в исследование, осуществлялись одним врачом, имеющим достаточный опыт катетеризаций вен как под ультразвуковым контролем, так и по анатомическим ориентирам.

Результаты. Пункцию подмышечной вены проводили либо после предварительной ультразвуковой визуализации (47 попыток), либо под непосредственным ультразвуковым контролем (14 попыток). Подмышечную вену удалось пунктировать во всех случаях (61 попытка) у всех 55 пациентов. Катетеризация центральной вены подмышечным доступом была успешной в 53 случаях из 61 (87% успешных катетеризаций). Катетеры были установлены в 49 случаях, в четырех – имплантированы порт-системы. Причинами безуспешной катетеризации были: двойной прокол стенок с развитием периваскулярной гематомы и уменьшением диаметра вены (2); непреодолимое препятствие при проведении проводника далее 5 см от места пункции стенки сосуда (4); в 2 случаях при контрольном ультразвуковом исследовании катетер располагался в яремной вене и был удален. Во всех случаях безуспешной катетеризации подмышечной вены сосудистый доступ обеспечивался либо через яремную (5), либо через подключичную (3) вену.

Непосредственные осложнения отмечены только в трех случаях успешной катетеризации подмышечной вены: непреднамеренная пункция артерии – 1; образование подкожной гематомы – 2. Во всех случаях кровотечение было остановлено кратковременным прижатием и не рецидивировало. Отсроченные осложнения зафиксированы в 8 случаях: кате-тер-ассоциированная инфекция кровотока (4), инфекции мягких тканей области стояния катетера (1), тромбоз подмышечной вены с переходом на подключичную (1), внутрипросветный тромбоз катетера (1) и повреждение внешней части катетера (1). Выводы. Выбор подмышечной вены для формирования центрального венозного доступа характеризуется высокой частотой успешной катетеризации (87%), низкой частотой (менее 6%) и простым контролем непосредственных осложнений. Катетеризация подмышечной вены под ультразвуковым контролем является хорошей альтернативой другим методам формирования сосудистого доступа у пациентов с высоким риском тяжелых геморрагических осложнений и, при соблюдении методики катетеризации, никогда не приводит к ранению легкого и крупных нервов.