Катетерная аблация фибрилляции предсердий в сравнении с антиаритмической терапией у пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка



Данная статья распространяется на условиях «открытого доступа», в соответствии с лицензией CC BY-NC-SA 4.0 («Attribution-NonCommercial-ShareAlike» / «Атрибуция-Некоммерчески-Сохранение Условий» 4.0), которая разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника. Чтобы ознакомиться с полными условиями данной лицензии на русском языке, посетите сайт:

This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License , which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) и фибрилляция предсердий (ФП) – одни из наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний, которые зачастую сосуществуют в современной популяции. Потенцируя развитие друг друга, они увеличивают риск госпитализаций по причине декомпенсации ХСН, а также смертность [1, 2]. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов лечение ФП должно иметь комплексный подход и важной его составляющей является воздействие на сопутствующие заболевания, а также факторы риска [3]. Это особенно значимо для пациентов с ХСН, поскольку ФП отрицательно влияет на прогноз данной категории больных.

В настоящее время опубликован ряд работ, посвященных раннему контролю ритма у пациентов с ФП, наиболее крупной из которых является исследование EAST-AFNET 4 [4]. Согласно данному исследованию ранний контроль ритма при ФП способствует снижению риска возникновения сердечно-сосудистых событий, таких как смерть, острое нарушение мозгового кровообращения, а также уменьшению госпитализаций по причине декомпенсации ХСН или острого коронарного синдрома. Позднее был опубликован субанализ исследования EAST-AFNET 4, в который вошли 798 пациентов с ХСН, по результатам которого риск достижения первичной конечной точки (смерть, госпитализация по причине декомпенсации ХСН или острого коронарного синдрома, острое нарушение мозгового кровообращения) был значительно ниже в группе раннего контроля ритма (94 из 396 в группе раннего контроля ритма против 30 из 402 больных в группе сравнения (р=0,03)) [5].

С развитием технологий, в том числе, интервенционных методов лечения нарушений ритма сердца, таких как катетерная аблация (КА), тактика контроля ритма стала все более применима, а в некоторых случаях, является единственным возможным методом восстановления и удержания синусового ритма у пациентов с ХСН, в том числе, со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ХСНнФВ) [6]. Это обусловлено, во многом, невозможностью назначения большинства антиаритмических препаратов данной категории больных. Единственным применимым антиаритмическим препаратом у пациентов с ХСНнФВ является амиодарон, однако широкий спектр побочных действий ограничивает его применение [7, 8]. Ряд исследований, таких как AATAC, CAMTAF, CASTLE-AF, субанализ исследования CABANA подтверждают эффективность и безопасность применения КА у пациентов с ФП и ХСН [9–12].

Нами проведено сравнительное исследование применения КА и назначения антиаритмической терапии у пациентов с ХСН и ФП.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование были включены 80 пациентов с ХСН с фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) менее 50% и симптомной ФП различных форм. Критериями включения являлись ХСН II-III функционального класса (ФК) по NYHA с умеренно сниженной ХСНунФВ) и сниженной ФВ ЛЖ, симптомная ФП (пароксизмальная, персистирующая, длительно персистирующая формы), оптимальная медикаментозная терапия ХСН. Критериями невключения являлись: отказ пациента от участия в исследовании; нахождение в активном листе ожидания трансплантации сердца, наличие патологии сосудистого доступа при интервенционном вмешательстве, медицинские состояния, ограничивающие ожидаемую продолжительность жизни до 1 года. Всеми участниками исследования было подписано информированное добровольное согласие. В исследование не включались пациенты, имевшие противопоказания к компонентам оптимальной медикаментозной терапии ХСН.

Пациенты были рандомизированы на две группы: первой группе (n=40) была выполнена операция КА, второй группе (n=40) пациентов после восстановления синусового ритма назначали антиаритмическую терапию (ААТ). Исходно и в динамике оценивались функциональный класс ХСН в соответствии

Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика пациентов

Table 1. Demographic and clinical characteristics of patients

Параметры	группа КА (n=40)	группа ААТ (n=40)	р
Возраст, лет	62,5 [57; 68,75]	58 [50,3; 66]	0,1
Мужской пол, %	25 (62,5%)	31 (77,5%)	0,23
ИМТ, кг/м2	30,3 [27,5; 33,4]	28,7 [27,5; 30,45]	0,15
Этиология ХСН: ИБС ДКМП ГБ Тахииндуцированная кардиомиопатия	19 (47,5%) 3 (7,5%) 16 (40%) 2 (5%)	18 (45%) 5 (12,5%) 16 (40%) 1 (2,5%)	0,8 0,46 1 0,56
Пароксизмальная/ персистирующая ФП, %	12/28 (30%/70%)	19/21 (47,5%/52,5%)	0,17
Давность ХСН, мес.	16,5 [9; 36]	15,5 [5; 24,8]	0,35
Давность ФП, мес.	36,5 [10,5; 60]	23 [12; 48]	0,46
ФК по NYHA, % II III	22 (55%) 18 (45%)	20 (50%) 20 (50%)	0,66
Сахарный диабет 2 типа, %	10 (25%)	8(20%)	0,6

Примечание/Note: ГБ – гипертоническая болезнь (AH – hypertension), ДКМП – дилатационная кардиомиопатия (DCM – dilated cardiomyopathy), ИБС – ишемическая болезнь сердца (CAD – coronary heart disease), ИМТ – индекс массы тела (BMI – body mass index), ФП – фибрилляция предсердий (AF – atrial fibrillation), ХСН – хроническая сердечная недостаточность (CHF – chronic heart failure)

с Нью-Йоркской классификацией, результаты теста 6-минутной ходьбы (ТШХ), уровень NT-proBNP, параметры трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ): ФВ ЛЖ, размер левого предсердия (ЛП), объем ЛП, конечный систолический размер левого желудочка (КСР), конечный диастолический размер левого желудочка (КДР), систолическое давление в легочной артерии (СДЛА).

Применялись различные методики хирургического воздействия: криобаллонная аблация устьев легочных вен (КБА УЛВ) у пациентов с пароксизмальной формой ФП, расширенная криобаллонная аблация ЛП или радиочастотная аблация устьев легочных вен у пациентов с персистирующей ФП. В случае отсутствия эффективности оперативного вмешательства (невозможность периоперационного восстановления и удержания синусового ритма) пациенты были исключены из исследования.

В группе сравнения проводилось восстановление синусового ритма – в случае персистирующей формы ФП или пароксизма была выполнена электроимпульсная терапия (ЭИТ) с последующим назначением амиодарона. Пациентам с пароксизмальной ФП проводилась терапия амиодароном или в некоторых случаях при ХСНунФВ соталолом. В случае отсутствия восстановления синусового ритма после ЭИТ пациенты были исключены из исследования.

Наблюдение пациентов продолжалось в течение 6 месяцев.

Статистическая обработка данных была проведена с помо- щью программного обеспечения SPSS Statistics 26 и Microsoft Excel 2010. Качественные величины представлены в виде абсолютных значений и процентов. Описательная статистика непрерывных количественных данных после анализа нормальности распределения представлена в виде среднего значения (M), в виде медианы (Md) и значений 25% нижнего (Lq) и 75% верхнего (Uq) при ненормальном распределении. Числовое значение вероятности (p) менее 0,05 (двусторонняя проверка значимости) демонстрировало статистическую значимость различий.

РЕЗУЛЬТАТЫ

По исходным клинико-демографическим характеристикам пациенты, включенные в исследование, были сопоставимы (табл. 1).

Большинство пациентов имели в анамнезе сердечную недостаточность более года. Все пациенты, включенные в исследование, как минимум три месяца находились на медикаментозной терапии ХСН (табл. 2).

По данным ЭхоКГ на момент включения в исследование статистических различий в группах не выявлено (табл. 3). В исследовании участвовали пациенты при наличии систолической дисфункции (ФВ ЛЖ <50%). Более половины пациентов имели умеренно сниженную ФВ ЛЖ (70% в группе КА и 62,5% в группе сравнения).

Исходно всем пациентам проводилось тестирование по опроснику качества жизни и оценка толерантности к физиче-

Таблица 2. Лекарственная терапия исследуемых групп на момент включения в исследование

Table 2. The medical therapy at the beginning of the study

Параметры	группа КА (n=40)	группа ААТ (n=40)	р
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента	17 (42,5%)	17 (42,5%)	1,0
Блокаторы рецептора ангиотензина	6 (15%)	4 (10%)	0,5
Ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибиторы	17 (42,5%)	19 (47,5%)	0,7
Бета-блокаторы	33 (82,5%)	35 (87,5%)	0,5
Антагонисты минералокортикоидных рецепторов	40 (100%)	40 (100%)	1
Антикоагулянты	40 (100%)	40 (100%)	1
Диуретики	29 (72,5%)	30 (75%)	0,8
Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа	30 (75%)	31 (77,5%)	0,8
Статины	26 (65 %)	28 (70%)	0,6
Таблица 3. Параметры ЭхоКГ в обеих группах на момент включения в исследование Table 3. The echo-parameters at the beginning of the study
Параметры	группа КА (n=40)	группа ААТ (n=40)	р
ФВ ЛЖ,	45 [37; 47]	43 [37; 45]	0,17
ЛП, см	4,6 [4,4; 4,8]	4,65 [4,3; 5,0]	0,99
ОЛП, мл	94 [84,3; 102,75]	100 [80; 115,75]	0,18
КДР, см	5,6 [5,2; 6,0]	5,8 [5,6; 6,0]	0,07
КСР, см	4,2 [3,6; 4,8]	4,4 [4,3; 4,7]	0,13
СДЛА, мм рт. ст.	35 [33; 39,5]	34 [28; 43,5]	0,6
Примечание/Note: КДР – конечный диастолический размер (EDS – end diastolic size), КСР –		конечный систолический размер

(ESS – end systolic size), ЛП – левое предсердие (LA – left atrium), ОЛП – объем левого предсердия (LAV – left atrial volume), СДЛА – систолическое давление в легочной артерии (SPPA – systolic pressure in the pulmonary artery), ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка (LV EF – left ventricular ejection fraction)

ской нагрузке. По данным показателям группы были сопоставимы. Пациенты находились в состоянии компенсации ХСН, медиана уровня NT-proBNP была менее 1000 пг/мл в обеих группах (табл. 4).

В исследуемой группе было проведено 40 оперативных вмешательств. Зарегистрировано 2 осложнения в послеоперационном периоде: один случай пульсирующей гематомы и один случай развития преходящего нарушения мозгового кровообращения.

Следует отметить, что за период наблюдения отсутствовали случаи летального исхода в обеих группах.

За 6 месяцев зарегистрировано 14 эпизодов фибрилляции предсердий у 8 пациентов в группе КА и 37 эпизодов у 22 пациентов в группе ААТ. Таким образом, отсутствие документи- рованных пароксизмов ФП наблюдалось у 80% в группе КА против 45% в группе антиаритмической терапии (p=0,001).

По данным ЭхоКГ в динамике в группе КА выявлен значимый прирост ФВ ЛЖ (табл. 5). В группе антиаритмической терапии также произошло увеличение ФВ ЛЖ, однако значительно меньшее, чем на фоне проведения КА (р=0,0001) (табл. 5, 7). Показатели размеров левых камер сердца, за исключением КДР, статистически значимо снизились в группе КА, тогда как в группе ААТ изменений размеров в течение полугода не произошло.

На фоне восстановления и удержания синусового ритма наблюдалось улучшение течения сердечной недостаточности в обеих группах. Уровень NT-proBNP статистически значимо снизился (р=0,0001 в обеих группах, соответственно), увели-

Таблица 4. Параметры NT-proBNP, ТШХ, функционального класса ХСН, качества жизни на момент включения в исследование

Table 4. The parameters of NT-proBNP, 6-minute walk distance, CHF functional class and quality of life at the beginning of the study

Параметры	группа КА (n=40)	группа ААТ (n=40)	р
NT-proBNP, пг/мл	995,35 [422,8; 1537,5]	922 [695,5; 1028,75]	0,81
ТШХ, м	312,5 [290; 349]	300 [290,5; 354,25]	0,85
ФК	2,45±0,5	2,5±0,5	0,85
МО, баллы	41 [36; 46]	43 [38; 55]	0,15

Примечание/Note: МО – миннесотский опросник (MQ – Minnesota Questionnaire), ТШХ – тест шестиминутной ходьбы (6MWD – Six Minute Walk Distance), ФК – функциональный класс (FC – Functional Class)

Таблица 5. Динамика параметров ЭхоКГ через 6 месяцев наблюдения в обеих группах

Table 5. The dynamics of the echo-parameters from the baseline to the 6-months of follow-up in the both groups

Параметр	Группа КА (n=40)			Группа ААТ (n=40)
	исходно	через 6 месяцев	р	исходно	через 6 месяцев	р
ФВ ЛЖ, %	45 [37; 47]	57 [51; 60]	0,0001	43 [37; 45]	46 [40; 50]	0,002
ЛП, см	4,6 [4,4; 4,8]	4,3 [4,1; 4,6]	0,0001	4,65 [4,3; 5,0]	4,65 [4,03; 5,0]	0,78
ОЛП, мл	94 [84,3; 102,75]	78 [65,5; 90]	0,0001	100 [80; 115,75]	94,5 [76,5; 119,5]	0,8
КДР, см	5,6 [5,2; 6,0]	5,4 [5,1; 5,8]	0,2	5,8 [5,6; 6,0]	5,8 [5,4; 6,0]	0,671
КСР, см	4,2 [3,6; 4,8]	3,6 [3,3; 4,4]	0,018	4,4 [4,3; 4,7]	4,4 [4,1; 4,7]	0,7
СДЛА, мм рт. ст.	35 [33; 39,5]	30 [26; 35]	0,001	34 [28; 43,5]	30 [27,5; 40]	0,3

Примечание/Note: КДР – конечный диастолический размер (EDS – end diastolic size), КСР – конечный систолический размер (ESS– end systolic size), ЛП – левое предсердие (LA – left atrium), ОЛП – объем левого предсердия (LAV – left atrial volume), СДЛА – систолическое давление в легочной артерии (SPPA – systolic pressure in the pulmonary artery), ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка (LV EF – left ventricular ejection fraction)

Таблица 6. Динамика оценки качества жизни, функционального класса ХСН, NT-proBNP, ТШХ в обеих группах через 6 месяцев наблюдения Table 6. The dynamics of the NT-proBNP, 6-minute walk distance, CHF functional class and quality of life from the baseline to the 6-months of followup in the both groups

Параметр	Группа КА (n=40)			Группа ААТ (n=40)
	исходно	через 6 месяцев	р	исходно	через 6 месяцев	р
NT-proBNP, пг/мл	995,35 [422,8; 1537,5]	196,6 [116,5; 327,1]	0,0001	922 [695,5; 1028,75]	540,5 [382,8; 861,2]	0,0001
ТШХ, м	312,5 [290; 349]	470 [400; 500]	0,0001	300 [290,5;354,25]	368 [330; 400]	0,0001
ФК	2,45±0,5	1,15±0,67	0,0001	2,5±0,5	2,05±0,55	0,001
МО, баллы	41 [36; 46]	22 [16,5; 29,8]	0,0001	43 [38; 55]	35,5 [24,8; 42]	0,0001

Примечание/Note: МО – миннесотский опросник (MQ – Minnesota Questionnaire), ТШХ – тест шестиминутной ходьбы (6MWD – Six Minute Walk Distance), ФК – функциональный класс (FC – Functional Class)

чилась толерантность к физической нагрузке, снизилась медиана показателей Минессотского опросника качества жизни пациентов (р=0,0001 в обеих группах) (табл. 6). При сравнении показателей через 6 месяцев между группами получена достоверная разница. В группе КА снижение NT-proBNP было более значимым (р=0,0001), так же, как и увеличение дистанции ТШХ (р=0,0001), снижение ФК и улучшение качества жизни (р=0,0001) (табл. 8, рис. 1).

При сравнении частоты госпитализаций про причине декомпенсации ХСН за период наблюдения зарегистрировано значительно большее число обращений за медицинской помощью в группе ААТ по сравнению с группой КА: так, было зафиксировано 3 случая госпитализаций у трех пациентов в группе КА против 10 случаев среди 8 пациентов группе ААТ (р=0,035).

ОБСУЖДЕНИЕ

Несмотря на большую актуальность и значимость проблемы лечения ФП у пациентов с ХСН, в российской литературе представлены лишь отдельные работы по применению хирургических методик лечения ФП у столь сложной категории больных [13]. Наше исследование демонстрирует безусловную важность восстановления и удержания синусового ритма у пациентов с ХСН как с позиции качества жизни, так и по благоприятному влиянию на параметры ремоделирования сердца, уровень NT-proBNP. Подобные результаты эффективности КА, а также прироста ФВ ЛЖ наблюдалось в исследовании CAMTAF (n=50) [10]. В данном исследовании, как и в большинстве других работ, не изучалась динамика размеров левых отделов сердца. В 2022 году был опубликован мета-анализ сравнения эффек-

Таблица 7. Эхокардиографические показатели исследуемых групп через 6 месяцев наблюдения

Table 7. The echocardiographic parameters in the groups in the 6-months of follow-up

Показатели	КА (n=40)	ААТ (n=40)	р
ФВ ЛЖ, %	57 [50,5; 60]	46 [40; 50]	0,0001
ЛП, см	4,3 [4,1; 4,6]	4,65 [4,03; 5,0]	0,05
ОЛП, мл	78 [65,5; 90]	94,5 [76,5; 119,5]	0,0001
КДР, см	5,4 [5,1; 5,8]	5,8 [5,4; 6,0]	0,01
КСР, см	3,6 [3,3; 4,4]	4,4 [4,1; 4,7]	0,001
СДЛА, мм рт. ст.	30 [26; 35]	30 [27,5; 40]	0,38

Примечание/Note: КДР – конечный диастолический размер (EDS – end diastolic size), КСР – конечный систолический размер (ESS – end systolic size), ЛП – левое предсердие (LA – left atrium), ОЛП – объем левого предсердия (LAV – left atrial volume), СДЛА – систолическое давление в легочной артерии (SPPA – systolic pressure in the pulmonary artery), ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка (LV EF – left ventricular ejection fraction)

Таблица 8. Показатели NT-proBNP, ТШХ, функционального класса ХСН и качества жизни исследуемых групп через 6 месяцев наблюдения

Table 8. The parameters of NT-proBNP, 6-minute walk distance, CHF functional class and quality of life after 6 months of follow-up

Параметры	КА (n=40)	ААТ (n=40)	р
NT-proBNP, пг/мл	196,6 [116,5; 327,1]	540,5 [382,8; 861,2]	0,0001
ТШХ, м	470 [400; 500]	368 [330; 400]	0,0001
ФК	1,15±0,67	2,05±0,55	0,0001
МО, баллы	22 [16,5; 29,8]	35,5 [24,8; 42,3]	0,0001

Примечание/Note: МО – миннесотский опросник (MQ – Minnesota Questionnaire), ТШХ – тест шестиминутной ходьбы (6MWD – Six Minute Walk Distance), ФК – функциональный класс (FC – Functional Class)

Примечание/Note: ААТ – антиаритмическая терапия (AAT – antiarrhythmic therapy), КА – катетерная аблация (CA – catheter ablation,), МО – миннесотский опросник (MQ – Minnesota Questionnaire), ТШХ – тест шестиминутной ходьбы (6MWD – Six Minute Walk Distance), ФК – функциональный класс (FC – Functional Class)

Рисунок 1. Показатели уровня NT-proBNP, функционального класса ХСН, опросника качества жизни, дистанции ТШХ через 6 месяцев наблюдения в обеих группах

Image 1. The parameters of NT-proBNP, 6-minute walk distance, CHF functional class and quality of life after 6 months of follow-up

□ группа КА (n=40)

■ группа ААТ (n=40) p=0,0001

ТШХ, м

тивности и безопасности КА и медикаментозной терапии у пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ, включающий наиболее крупные исследования из этой области: ARC-HF, CAMTAF, AATAC, CAMERA-MRI, CASTLE-AF, AMICA, CABANA, RAFT-AF [14]. По результатам данного анализа суммарная частота смертности от всех причин и госпитализации по поводу декомпенсации ХСН (24,6% против 37,1%; р<0,0001), госпитализация по причине декомпенсации ХСН (15,4% против 22,4%; p=0,0001) были значительно ниже в группе КА по сравнению с ААТ. Наше исследование демонстрирует значимое улучшение качества жизни в группе КА. Пациенты из группы КА статистически значимо превосходят больных из группы сравнения в улучшении толерантности к физическим нагрузкам, приросте ФВ ЛЖ.

КА в качестве первой линии лечения ФП может быть особенно важна у пациентов с ХСН, поскольку рецидивы аритмии способствуют прогрессированию кардиомиопатии, и как следствие, неблагоприятному исходу у данной категории пациентов. Наше исследование подтверждает эффективность применения интервенционного подхода у пациентов с ХСН, так как успешный контроль ритма способствует обратному ремоделированию предсердий и желудочков, снижению уровня NT-proBNP, что также влияет на исход СН. Важным аспектом является безопасность применения катетерных методик лечения нарушений ритма сердца у пациентов с ХСН. Так, согласно мета-анализу исследований по КА у пациентов с СН, частота процедурных осложнений не превышает 5%, большинство из которых включают осложнения в месте доступа [12], что также продемонстрировано в нашем исследовании.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

КА является эффективным и безопасным методом лечения ФП у пациентов с ХСН. Принимая во внимание данные последних исследований, а также полученные нами результаты, у пациенты с ХСН КА превосходит по эффективности ААТ. Интервенционное лечение наджелудочковых нарушений ритма сердца у пациентов с ХСН способствует обратному ремоделированию камер сердца, снижению уровня NT-proBNP, а также улучшению качества жизни и повышению толерантности к физической нагрузке.