Кластеры пациентов с хронической сердечной недостаточностьюпо результатам анализа параметров состава тела и паллиативного статуса

В Российской Федерации, по данным популяционного исследования ЭПОХА-ХСН, распространённость хронической сердечной недостаточности (ХСН) в целом в 2020 г. составляла 6,7% [1]. При этом риск общей смерти при ХСН в 10 раз выше, чем риск общей смерти в популяции пациентов без ХСН [2]. Таким образом, пациенты с ХСН представляют собой достаточно большой пул претендентов на оказание паллиативной медицинской помощи (ПМП). Потребность пациентов с хронической сердечной недостаточностью в паллиативной медицинской помощи в настоящий момент – актуальный вопрос для медицинского сообщества. Известно, что выживаемость при ХСН зачастую хуже, чем при онкологических заболеваниях [3].

Общим показанием для оказания ПМП является снижение функциональной активности пациента. Известно, что на функциональное состояние пациента влияет саркопения. Саркопения – заболевание поперечнополосатой мускулатуры, при котором снижается мышечная сила, функция и масса [4]. Исследования показывают, что распространённость саркопе-нии у пациентов с ХСН достаточно высока [5–7]. Сар-копеническое ожирение (СОж) – сочетание снижения мышечной массы и увеличения жировой – фактор неблагоприятного течения ХСН [8]. Состав тела пациентов с ХСН влияет на их клинический статус и прогноз [9–11].

Течение ХСН достаточно разнообразно, и для реализации алгоритма оказания паллиативной медицинской помощи представляется рациональным выявление кластеров пациентов с ХСН, нуждающихся в оказании ПМП.

Цель исследования : определить кластеры пациентов с ХСН на основании анатомо-морфометрических параметров, показателей функционального состояния сердечно-сосудистой системы, данных лабораторных исследований и степени выраженности тягостных симптомов.

Объект и методы

В проспективном исследовании приняли участие 298 человек (115 мужчин и 183 женщины, средний возраст – 61 год). Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России, все пациенты давали письменное согласие на участие в исследовании.

Критериями включения в исследования являлись: подтверждённая согласно клиническим рекомендациям Минздрава ХСН вследствие сердечно-сосудистых заболеваний и гипертонической болезни, отсутствие выраженных отёков. Критерии исключения:

наличие у пациента ХСН другой этиологии, выраженный отёчный синдром, невозможность пройти биоимпедансметрию. Все пациенты получали лечение согласно актуальным клиническим рекомендациям Министерства здравоохранения РФ.

С целью оценки состава тела всем пациентам было проведено анкетирование по опроснику SARC-F, выполнена кистевая динамометрия, биоимпедансмет-рия, тест «скорость ходьбы на 4 м». Критерием диагностики саркопении являлись: более 4 баллов по опроснику SARC-F, снижение скорости ходьбы менее 0,8 м/с, а также снижение мышечной массы по результатам проведения биоимпедансметрии. Критерием диагностики ожирения являлся индекс массы тела (ИМТ) выше 30 кг/м2. Критерием диагностики сарко-пенического ожирения являлись: индекс мышечной массы с поправкой на индекс массы тела (ИМТ/ИМТ) для мужчин < 0,789, для женщин < 0,512; мышечная сила для мужчин < 26 кг, для женщин < 16 кг. Сарко-пеническое ожирение ставилось по критериям Фонда национального института питания (FNIH) [12]. Для определения клинического состояния пациента с ХСН и функционального класса была использована шкала, утвержденная клиническими рекомендациями и одобренная Минздравом Российской Федерации – шкала оценки клинического статуса (ШОКС), и тест с 6-минутной ходьбой (ТШХ), а также – измерение фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) при помощи УЗИ-аппарата «Vivid E95» («General Electric», США). Помимо этого, в группах проводилась оценка маркеров NT-proBNP, вчСРБ, галектина-3.

Пациент признавался паллиативным в случае наличия у него не менее двух из трёх общих показаний (ухудшение состояния, похудение на 10 кг за полгода, снижение функциональной активности) и не менее одного показания по группам заболеваний. Для пациентов с ХСН такими показаниями являются 3–4 функциональный класс (ФК) заболевания, фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) менее 25%, более 3-х госпитализаций за последний год (Приказ Министерства здравоохранения РФ и Министерства труда и социальной защиты РФ от 31 мая 2019 г. № 345н/372н «Об утверждении Положения об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья»). Для оценки выраженности тягостных симптомов использовалась 10-балльная шкала Эдмонта.

Накопление, корректировка, систематизация исходной информации и визуализация полученных результатов проводилась в электронных таблицах Microsoft Office Excell 2010.

Статистический анализ проводился с помощью программы IBSS Statistics 25.0. С целью определения целесообразности применения методов параметрического анализа, каждая из сравниваемых совокупностей оценивалась на предмет её соответствия закону нормального распределения, для этого использовался критерий Колмогорова – Смирнова. Данные во всех группах, включённых в работу, имели распределение, отличное от нормального, поэтому материалы исследования были статистически обработаны с использованием методов непараметрического анализа. В качестве меры центральной тенденции указывалась медиана (Ме), а меры изменчивости – межквартильный интервал (Q1–Q3).

Для оценки наличия статистически значимых различий между изучаемыми параметрами в пяти группах на каждом этапе использовался H-критерий Краскера – Уоллиса. При наличии значимых межгрупповых различий выполнялись апостериорные парные сравнения групп между собой попарно с помощью критерия Данна. Для снижения вероятности возникновения ошибок первого рода уровень значимости межгрупповых различий корректировался с учётом поправки Бонферрони для множественных сравнений.

Различия между группами считались статистически значимыми при p < 0,05. Был выполнен двухэтапный кластерный анализ методов CHAID.

Результаты

Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 1.

В результате двухэтапного кластерного анализа среди пациентов с ХСН были выделены три кластера. Доля первого в общей структуре составила 23,2%, второго – 61,1%, третьего – 15,8% (табл. 2).

Силуэтная мера связанности и разделения кластеров составила 0,3, что соответствует среднему качеству кластеров. Результаты сравнения полученных кластеров с помощью анализа Краскела – Уоллиса по параметрам состава тела, клиническим и лабораторным параметрам, а также паллиативному статусу представлены в таблицах 3 и 4.

Таблица 1. Параметры состава тела и клинического статуса исследуемых (Ме; Q1–Q3)

Table 1. Parameters of body composition and clinical status of the subjects (Ме; Q1–Q3)

Показатель	Значение
Возраст, лет	61; 53–69
Вес, кг	79,55; 64,1–94,1
Рост, м	1,69; 1,59–1,78
ИМТ, кг/м2	28,32; 22,44–32,67
SARC-F, баллы	5; 2–8
Скорость ходьбы, м/с	0,6; 0,3–1,2
Динамометрия (левая рука), кг	14; 8–24
Динамометрия (правая рука), кг	15; 9–24
Динамометрия (среднее), кг	14,5; 8,5–24
ИММ/ИМТ	0,54; 0,41–0,73
Мышечная масса, кг	14,5; 10,4–20,8
Мышечная масса, %	20; 15–25
Фракция выброса левого желудочка, %	44,5; 37–58
ШОКС, баллы	7; 5–8
Результаты ТШХ, м	271; 170–376
СРБ, мг/л	4,77; 3,05–7,11
Галектин 3, нг/мл	22; 17–28
NТ-proBNP, пг/мл	888,05; 505–1868
Индекс Бартел	42; 32–54

Таблица 2. Количество пациентов в различных кластерах

Table 2. Number of patients in different clusters

Кластер	Количество пациентов в кластере
	n	% общего итога
1	69	23,2%
2	182	61,1%
3	47	15,8%
Всего	298	100,0%

Таблица 3. Результаты сравнения кластеров по параметрам состава тела, клиническим и лабораторным параметрам (Ме; Q1–Q3)

Table 3. Results of comparison of clusters by body composition parameters, clinical and laboratory parameters (Me; Q1–Q3)

Признак	Первый кластер (n = 69)	Второй кластер (n = 182)	Третий кластер (n = 47)	В целом по выборке	значимости различий (p)
Состав тела
ИММ/ИМТ	0,442; 0,364–0,507	0,646; 0,468–0,845	0,507; 0,421–0,585	0,535; 0,413–0,732	< 0,001* р 1-2 < 0,001* р 1-3 = 0,257 р 2-3 < 0,001*
ИМТ, кг/м2	33,1; 31,7–35,0	27,5; 24,9–31,6	17,1; 15,7–17,9	28,4; 22,4–32,7	< 0,001* р 1-2 < 0,001* р 1-3 < 0,001* р 2-3 < 0,001*
SARC-F, баллы	7; 5–8	3; 1–6	8; 6,5–9	5; 2–8	< 0,001* р 1-2 < 0,001* р 1-3 = 0,172 р 2-3 < 0,001*
Скорость ходьбы, м/с	0,3; 0,2–0,6	0,9; 0,4–1,6	0,4; 0,2–0,6	0,6; 0,3–1,2	<0,001* р 1-2 < 0,001* р 1-3 = 1,000 р 2-3 < 0,001*
Динамометрия, кг	9,5; 6,5–14,0	21,8; 11–30,5	11; 7,5–12,3	14,5; 8,5–24	< 0,001* р 1-2 < 0,001* р 1-3 = 0,838 р 2-3 < 0,001*
Клинический статус
ФВ ЛЖ, %	59; 54–64	44; 37–55	30; 27–36,5	44,5; 37–58	< 0,001* р 1-2 < 0,001* р 1-3 < 0,001* р 2-3 < 0,001*
ТШХ, м	190; 159–319	297; 251–400	153; 71–171	271; 170–376	<0,001* р 1-2 < 0,001* р 1-3 < 0,001* р 2-3 < 0,001*
ШОКС, баллы	7; 5–8	7; 5–8	9; 8–12	7; 5–8	< 0,001* р 1-2 = 1,000 р 1-3 < 0,001* р 2-3 < 0,001*
Лабораторные параметры
вчСРБ, мг/мл	6,53; 4,19–8,02	3,88; 2,79–5,46	6,67; 4,78–12,50	4,77; 3,05–7,11	< 0,001* р 1-2 < 0,001* р 1-3 = 1,000 р 2-3 < 0,001*
Галектин-3, нг/мл	36; 30–39	21; 18–24	16; 11–17	22; 17–28	< 0,001* р 1-2 < 0,001* р 1-3 < 0,001* р 2-3 < 0,001*
NТ-pro BNP, пг/мл	635,2; 389–890,7	869,9; 479,1–1856,5	2171; 1216,3–2605,6	888; 505–1868	< 0,001* р 1-2 = 0,001* р 1-3 < 0,001* р 2-3 < 0,001*

Примечание: * – различия между группами статистически значимы при p < 0,05.

Таблица 4. Результаты сравнения кластеров по паллиативному статусу (Ме; Q1–Q3) Table 4. Results of comparison of clusters by palliative status (Me; Q1–Q3)
Признак	Кластеры				Уровень значимости различий (p)
	Первый кластер (n = 69)	Второй кластер (n = 182)	Третий кластер (n = 47)	В целом по выборке
Индекс Бартел	34; 28–39	48,5; 40–63	32; 21–42,5	42; 32–54	< 0,001* р 1-2 < 0,001* р 1-3 = 1,000 р 2-3 < 0,001*
Самочувствие	7; 6–8	4; 2–5	8; 7,5–9	5; 4–7	< 0,001* р 1-2 < 0,001* р 1-3 = 0,003* р 2-3 < 0,001*
Нарушение аппетита	7; 5–8	3; 1–4	8; 6–9	4; 3–7	< 0,001* р 1-2 < 0,001* р 1-3 = 0,061 р 2-3 < 0,001*
Сонливость	7; 6–7	4; 3–5	8; 8–9	5; 4–7	< 0,001* р 1-2 < 0,001* р 1-3 < 0,001* р 2-3 < 0,001*
Одышка	5; 5–6	3; 2–4	6; 5,5–7	4; 3–5	< 0,001* р 1-2 < 0,001* р 1-3 = 0,008* р 2-3 < 0,001*
Тревога	7; 6–7	5; 2–5	9; 7,5–9,5	5; 4–7	< 0,001* р 1-2 < 0,001* р 1-3 < 0,001* р 2-3 < 0,001*
Усталость	7; 4–7	3; 2–4	6; 6–	4; 3–6	< 0,001* р 1-2 < 0,001* р 1-3 = 1,000* р 2-3 < 0,001*
Депрессия	2; 2–3	3; 1,4	5; 3,5–6	3; 2–4	< 0,001* р 1-2 = 0,178 р 1-3 < 0,001* р 2-3 < 0,001*
Боль	4; 3–5	3; 2–4	3; 3–4	3; 2–4	< 0,001* р 1-2 < 0,001* р 1-3 = 0,400* р 2-3 = 0,216
Тошнота	3; 2–3	2; 1–3	3; 2–3	2; 1–3	< 0,001* р 1-2 = 0,001* р 1-3 = 1,000 р 2-3 = 0,072

Примечание: * – различия между группами статистически значимы при p < 0,05.

В ходе исследования определено, что к первому кластеру относятся пациенты с наибольшим ИМТ при наименьшем ИММ/ИМТ, то есть пациенты с саркопе-ническим ожирением. Они характеризуются максимальным по выборке уровнем галектина и фракции выброса левого желудочка. При этом такие пациенты имеют низкие показатели скорости ходьбы, динамометрии, NТ-proВNP.

Промежуточное положение занимают пациенты второго кластеры. При среднем ИМТ и высоком соотношении ИММ/ИМТ они имеют низкий уровень SARC-F. При этом демонстрируют высокую скорость ходьбы, показатель динамометрии, значение ТШХ, индекс Бартел. Фракция выброса и уровень галек-тина-3 у этих пациентов сопоставима со средними значениями по выборке.

Пациенты третьего кластера – люди с самым низким в выборке ИМТ и средним ИММ/ИМТ. У них отмечается максимальный уровень SARC-F при низкой скорости ходьбы, значении ТШХ, показателе динамометрии и значительно сниженной фракций выброса. При этом балл ШОКС и уровень NТ-proВNP у них самый высокий.

При оценке паллиативного статуса определено, что пациенты первого кластера имеют наиболее выраженную боль и усталость при самом низком уровне депрессии. У пациентов второго кластера боль, усталость, сонливость, тошнота, одышка, тревога и самочувствие выражены значительно слабее, чем у пациентов остальных кластеров. А пациенты третьего кластера имеют наибольший уровень выраженности сонливости, тошноты, нарушения аппетита, одышки, депрессии, тревоги и ухудшения самочувствия.

Обсуждение

Связь между саркопенией и одышкой, установленная в настоящем исследовании, согласуется с результатами, представленными Tai Joon An в работе 2024 г. [13].

При интерпретации результатов кластерного анализа обращает на себя внимание объединение в изолированные группы пациентов с СОж и пациентов со сниженной массой тела и саркопенией.

Согласно результатам проспективного многоцентрового исследования SICA-HF (Studies Investigating

Co-morbidities Aggravating Heart Failure), посвящённого анализу коморбидной патологии у пациентов с ХСН, СОж встречается достаточно часто среди пациентов с ХСН [14, 15]. СОж оказывает влияние на течение и прогноз ХСН [16]. Снижение функциональной активности пациента в этом случае связано как с повышенной жировой массой, так и с недостатком мышечного компонента. При этом авторы указывают на синергизм этих патологических состояний [17]. Взаимное влияние миопатии, характерной для саркопе-нии, и ХСН приводит к ухудшению течения заболевания [18, 19]. Сложное взаимодействие общих патофизиологических механизмов, таких как повышение уровня провоспалительных цитокинов, окислительный стресс, резистентность к инсулину, гормональные изменения и снижение физической активности, лежит в основе тесной связи между саркопенией и ожирением. Саркопения снижает физическую активность, что приводит к снижению затрат энергии и увеличивает риск ожирения. Напротив, увеличение висцерального жира вызывает воспаление, которое способствует развитию саркопении [5].

При интерпретации результатов собственного исследования следует отметить, что для пациентов с СОж характерна сохраненная ФВ ЛЖ (табл. 3). Некоторые исследования показывают аналогичные результаты [20]. Таким образом, пациенты с ХСНсФВ – претенденты на оказание ПМП и персонифирован-ный подход к лечению.

Обращает на себя внимание, что пациенты со сниженной массой тела и саркопенией обладают также повышенным уровнем вчСРБ, значимо отличающимся от других групп. В совокупности это можно интерпретировать как наличие сердечной кахексии у пациентов. Наличие кахексии – неблагоприятный прогностический признак [21], а значит таким пациентам потребуется ПМП, и врачу необходимо прогнозировать объём этой помощи. Более выраженные тягостные симптомы у пациентов этой группы будут требовать коррекции и индивидуализации тактики ведения пациента.

Во втором кластере присутствуют пациенты с изолированными нарушениями состава тела – только с ожирением, только с саркопенией, либо без подобных нарушений. Кластерный анализ показал, что такие пациенты схожи по паллиативному статусу и отличаются от пациентов первого кластера, что подчеркивает фактор СОж в отношении прогноза заболевания.

Выводы

В результате кластерного анализа гетерогенная группа пациентов с ХСН была разделена на три кластера по параметрам состава тела, клинического, лабораторного и паллиативного статуса. В первый кластер вошли пациенты с СОж. Для них были характерны более выраженная одышка и усталость. Во второй кластер вошли пациенты с изолированными нарушениями состава тела (только с ожирением или только с саркопенией) или без них. Их паллиативный статус был лучше, чем у пациентов остальных кластеров. Третий кластер включил в себя пациентов с сердечной кахексией. Для них были характерны более выраженные тягостные симптомы.

Таким образом кластерный анализ показал влияние состава тела пациентов с ХСН на их паллиативный статус и потребность в разработке алгоритмов оказания ПМП для них.