Клиническая характеристика проявлений боевой психической патологии у комбатантов

В настоящий момент проблема комплексной физической, психической и социальной реабилитации лиц, принимавших участие в боевых действиях, пострадавших или потерявших близких в ходе вооруженных конфликтов, вновь приковывает интерес как отечественных, так и зарубеж- ных исследователей [1, 2, 3, 4]. Проблемы психического здоровья комбатантов традиционно связываются со стресс-ассоциированными диагностическими категориями кластера F4: F43 ‒ Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации (МКБ-10), в частности с диагнозом посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) [5].

Согласно данным американских исследователей, распространенность ПТСР среди ветеранов боевых действий варьируется от 6,7% до 11,7% в течение года и от 7,7% до 13,4% в течение жизни [6]. Ретроспективный анализ 3 995 историй болезни за последние 10 лет выявил кратное увеличение в год по сравнению с мирным временем тревожных, диссоциативных, связанных со стрессом, соматоформных и других непсихотических расстройств (F40-F48) - 40,1% и психических и поведенческих расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ (F10-F19) -36,0% [7]. Реакция на тяжелый стресс и расстройства адаптации (F43), психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя (F10), были преобладающими диагнозами: соответственно 76,5% и 89,3%. Метаанализ исследований ветеранов ирано-иракской войны (1980-1988 г.) показал высокую (22,4%) распространенность депрессии [8], что согласуется с аналогичными данными о высокой распространенности депрессивной симптоматики у комбатантов [9]. В условиях роста социальноэкономической нестабильности в обществе распространенность депрессии, тревоги и ПТСР среди пострадавших от этнических и военных конфликтов составляет 28,9%, 30,7%, 23,5% [10]. Исследователями из Ливии так же зарегистрированы высокие показатели встречаемости ПТСР (25,23%), депрессии (23,68%) и тревоги (14,93%) [11]. На момент поступления на стационарное лечение 54,3% военнослужащих соответствовали диагнозу ПТСР и испытывали проблемы со сном, тревогу, навязчивые мысли [12]. Несение военной службы сопряжено с высоким риском ЧМТ и контузий, что представляет собой почву для развития органических психических расстройств (F0), распространенность которых среди ветеранов локальных войн превышает 30% [13]. В то же время в исследовательской литературе недостаточно освещена проблематика сочетанной психической патологии у участников боевых действий, несмотря на то что в ходе несения службы они подвергаются комбинированным патогенным воздействиям [14].

Многочисленные данные исследований, отражающих высокую коморбидность указанных расстройств, требуют научного осмысления [15]. Все вышеизложенное ставит перед современными исследователями задачу по изучению боевой психической патологии для повышения их выявляе-мости, клинической верификации и разработки эффективных подходов психофармакотерапии и психосоциальной реабилитации.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение клинических и терапевтических особенностей психических расстройств, развиваю- щихся в условиях воздействия специфических факторов боевой обстановки, на примере пациентов клиники НИИ психического здоровья Томского НИМЦ, проходящих реабилитацию после участия в вооруженных конфликтах.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен клинико-статистический анализ данных 20 историй болезни пациентов - участников боевых действий в рамках Специальной военной операции (СВО), получивших специализированную медицинскую помощь в клинике НИИ психического здоровья Томского НИМЦ в период с января по июнь 2023 г.

Все обследованные дали добровольное информированное согласие на участие в исследовании, обработку данных медицинской документации. Статистический анализ осуществлен посредством пакета стандартных прикладных программ IBM SPSS Statistics 25. Количественные данные в обследуемой выборке, не соответствующие нормальному закону распределения (критерий Шапиро-Уилка), представлены в виде медианы, нижнего и верхнего квартилей Me (Q1; Q3).

РЕЗУЛЬТАТЫ

В исследовательскую выборку были включены лица мужского пола (n=20), средний возраст составил 45 (29,5; 51,75) лет. Из общего числа пациентов 90% ранее проходили срочную службу в Вооруженных Силах РФ, 45% служили по контракту, медианная продолжительность службы составила 7 (3; 11) месяцев. Ранее опыт участия в боевых действиях имели 30% обследуемых, в среднем он составил 12 (7,5; 36) месяцев. Продолжительность пребывания в зоне активных боевых действий составила 4 (3; 8) месяца. Пациенты сообщали о полученных во время службы контузиях в 55% (n=11) случаев, ранениях - в 45% (n=9). В клинику НИИ психического здоровья военнослужащие обращались в среднем через 1,5 (1; 5) месяца после возвращения из зоны боевых действий.

На момент обращения за помощью (в клинической беседе при поступлении) пациенты субъективно оценивали давность заболевания в среднем в 3 (1,25; 6) месяца. Клинические диагнозы во время лечения были представлены следующими ведущими диагностическими категориями соответствии с критериями МКБ-10: ПТСР (F43.1) -45%, расстройство приспособительных реакций (F43.2) - 25%, органическое эмоционально лабильное расстройство (F06.6) - 15%, постконтузионный синдром (F07.2), депрессивный эпизод средней степени (F32.1), другие смешанные тревожные расстройства (F41.3) - по 5%. Обращает на себя внимание высокая коморбидность (44,4%) выявленных психических расстройств с полиморфной симптоматикой ПТСР.

В качестве коморбидной патологии диагностированы расстройства из рубрик F06.6 (50%), F07.2 (25%), F60 (25%). Из числа комбатантов (n=6), ранее имевших опыт участия в боевых действиях (Чеченский вооруженный конфликт, военный конфликт на территории Афганистана), у половины было диагностировано органическое эмоционально лабильное расстройство (F06.6).

Определены основные причины обращения за психиатрической помощью: нарушения сна и цикла «сон - бодрствование» (95%), чувство внутреннего напряжения (85%), сниженный фон настроения (85%), раздражительность (80%), повторяющиеся кошмарные сновидения на военную тематику (60%), астеническая симптоматика, слабость, утомляемость (50%), чувство эмоционального притупления, безразличия к окружающему, равнодушия даже к близким (45%), субъективное ощущение снижения памяти (45%, навязчивые воспоминания о пережитых событиях 40%), чувство беспокойства и тревоги, страха (35%), болевые симптомы, в том числе связанные с ранениями, цефалгии (35%), непроизвольные интенсивные воспоминания (флешбэки), связанные с пережитым травматическим опытом (20%), ощущение скуки, тоски, одиночества, непонимания (15%).

По результатам психопатологического и патопсихологического исследования снижение социальной адаптации выявлено у 40% комбатантов, специфические когнитивные нарушения по органическому типу - у 45%.

При неврологическом обследовании у 10% комбатантов выявлялись признаки органического поражения ЦНС травматического генеза, у 50% -неврологические симптомы в виде онемения, болей различной локализации, кратковременной потери сознания, нарушения координации движений. Проведенное ЭЭГ-исследование (n=14) продемонстрировало усиление преобладающего активирующего влияния ретикулярной формации на кору головного мозга с преобладанием процессов возбуждения в коре, гиперреактивностью на внешние сенсорные стимулы у 57,0% обследуемых, диффузную ирритацию коры головного мозга - у 28,5%.

Клиническое психофизиологическое состояние пациентов требовало оказания комплексной психофармакотерапевтической помощи и назначения, помимо нейрометаболической терапии, психотропных препаратов, проведения физиолечения и психологических реабилитационных мероприятий, в том числе с использованием Резонансно-акустического комплекса (ПРАК). В терапии первой линии основными препаратами выбора являлись антидепрессанты (n=17). Предпочтение отдавалось антидепрессантам класса АИОЗС

(тразодон) - 41,2%, СИОЗС (эсциталопрам, пароксетин, сертралин, флуоксетин) - 35,3%. Реже назначались ТЦА (миртазапин) - 17,6% и атипичные антидепрессанты (агомелатин) - 5,9%. В выписном эпикризе пациентам были даны рекомендации продолжить прием антидепрессивной терапии в течение не менее 6 (3; 12) месяцев. Также в лечении большинства пациентов применялись препараты из группы нейролептиков (n=15): кветиапин в дозе 75 (50; 100) мг - 46,6%, флупентик-сол в дозе 1 мг - 20%, тиаприд 50 (25; 100) мг -20%, хлорпротиксен 15 мг и сульпирид 50 мг - по 6,7%. После выписки был рекомендован прием препарата в течение 3 (2; 4,5) месяцев. В терапевтическую схему 8 пациентов были включены нормотимики: карбамазепин в дозе 400 (200; 600) мг - 62,5% или вальпроевая кислота 750 (500; 1000) мг - 37,5%, прием которых было рекомендовано продолжить в течение 6 (6; 6) месяцев после выписки. Краткосрочные курсы бензодиазепиновых транквилизаторов для купирования тяжести состояния в течение первых дней госпитализации назначались 55% пациентов. Наиболее частой схемой лечения пациентов была комбинация антидепрессанта и нейролептика (50%), антидепрессанта, нейролептика и нормотимика (20%), с более редкой частотой (по 5%) применялась комбинация антидепрессанта и нормотимика или нормотимика и нейролептика. Монотерапия антидепрессантом или нормотимиком использовалась в 10% случаев - у пациентов с отсутствием коморбидных расстройств. Медианная продолжительность пребывания в стационаре составила 23,5 (19; 26) дня, все пациенты выписаны с улучшением, рекомендовано продолжать прием индивидуально подобранных препаратов.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Анализ социально-демографических характеристик пациентов - участников боевых действий, проходивших обследование и стационарное лечение в клинике НИИ психического здоровья Томского НИМЦ, подчеркивает важность проведения своевременных лечебных и реабилитационный мероприятий. Установлено, что от психических расстройств, связанных с участием в боевых действиях, страдают мужчины молодого трудоспособного возраста, значительная часть из которых состоит в браке (45%) и воспитывает 2 (1; 2) детей (75%). Обращение за медицинской помощью осуществлялось своевременно - в течение 1,5 (1; 5) месяца после возвращения из зоны боевых действий. Данный факт подтверждает достаточный уровень информированности о возможностях получения помощи, но выполнено на незначительной выборке комбатантов, впоследствии обсуждаемые данные могут изменяться. Относительно большой удельный вес коморбидных органиче- ских, включая симптоматические, психических расстройств (35%) акцентирует внимание на важности своевременного лечения ЧМТ и контузий в полевых условиях. Высокая коморбидность и клинический полиморфизм расстройств, связанных с участием в боевых действиях, диктует необходимость использования широкого арсенала диагностических, психофармакологических и психотерапевтических инструментов для оказания высококвалифицированной персонализированной помощи каждому пациенту. Результаты исследования подчеркивают важность работы с членами семей комбатантов, так как почти у половины (40%) из них выявлены признаки нарушения социальной адаптации,

ВЫВОДЫ

На основании вышеизложенного можно сформулировать вывод о необходимости повышения врачебной бдительности при оказании медицинской помощи участникам боевых действий с целью своевременного направления к специалистам психиатрического профиля для лечения и восстановительной реабилитации. Важно обеспечивать преемственность между разными формами (стационарной, амбулаторной, диспансерной, поликлинической) психиатрической помощи, а в случае необходимости со специалистами соматического профиля и социальными общественными структурами (социально-реабилитационные центры для ветеранов локальных войн, центры трудовой занятости, юридической помощи). Ка-тамнестическое наблюдение призвано предотвратить усложнение клинической динамики психических расстройств в связи с возможным присоединением коморбидной патологии, особенно органического и аддиктивного спектра.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ

Коллектив авторов заявляет об отсутствии явных и потенциальных конфликтов интересов в связи с публикацией материалов исследования.

ИСТОЧНИК ФИНАНСИРОВАНИЯ

Исследование выполнено в рамках темы ПНИ «Разработка адаптивных методов комплексной терапии больных с гетерогенными психическими и поведенческими нарушениями при аддиктивных и непсихотических психических расстройствах», регистрационный номер 123041900008-8.

СООТВЕТСТВИЕ ПРИНЦИПАМ ЭТИКИ

Исследование выполнено в соответствии с «Этическими принципами проведения научных медицинских исследований с участием человека» и согласно «Правилам клинической практики в Российской Федерации». Одобрено Локальным комитетом по этике при НИИ психического здоровья Томского НИМЦ (протокол заседания ЛЭКа № 157 от 18 ноября 2022 г., дело № 157/4.2022).