Клиническая и прогностическая значимость мультифокального атеросклеротического поражения у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST

Учреждение РАМН «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний Сибирского отделения РАМН», г. Кемерово;

ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава, г. Кемерово

Больные с сочетанными поражениями нескольких артериальных бассейнов, то есть с «мультифокальным атеросклерозом», являются наиболее сложной категорией пациентов как по выбору адекватного хирургического и консервативного лечения, так и в отношении их результатов [1, 2, 4]. Частота сочетанных поражений различных артериальных бассейнов может достигать от 25 до 90% среди больных с ИБС [3]. Как известно, к факторам, обусловливающим внутрисосудистое тромбообразование, относятся нарушения местной и центральной гемодинамики вследствие атеросклеротического стенозирующего поражения не только манифестирующего бассейна, но и клинически «немых» артериальных регионов [5, 6].

Особенно важен этот факт для пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМсПЗТ). Ранее доказано, что даже при умеренном сужении церебральных магистральных артерий в условиях острой ишемии миокарда при ИМсП8Т меняется тонус дистально расположенных мелких сосудов, значительно ухудшается церебральный кровоток, возникает феномен «обкрадывания» участков головного мозга [7], что может ухудшать ближайший и отдаленный прогнозы такого рода пациентов. Имеются клинические данные о возможности развития сопутствующих инфаркту миокарда острых тромбозов магистральных артерий нижних конечностей, локализованных на «некритических» стенозах [8, 9]. Однако до сих пор отсутствуют данные о частоте выявления, клинической и прогностической значимости сопутствующего мультифокального атеросклеротического поражения у пациентов с ИМсГОТ.

Целью настоящего исследования явилась оценка распространенности, клинической и прогностической значимости мультифокального атеросклеротического поражения у пациентов с ИМсШТ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

За основу была взята анкета российского регистра острых коронарных синдромов «РЕКОРД» с мо-50

дификацией ее включением данных о наличии и характере поражения у пациента некоронарных сосудистых бассейнов. В настоящем исследовании представлены результаты работы регистра за первые шесть месяцев 2008 года. Все пациенты, включенные в регистр, подписывали одобренную локальным этическим комитетом учреждения форму информированного согласия для участия в исследовании. Всего с января по июнь 2008 г. в регистр включено 290 больных, поступивших в приемное отделение Кузбасского кардиологического центра с предварительным диагнозом острый коронарный синдром (ОКС) с стойким подъемом сегмента ST. Наблюдение за пациентами включало госпитальный и постгоспитальный периоды в течение 1 года. Для оценки клинического течения и раннего прогноза ОКС использовалась стандартная шкала TIMI Risk Score. Исход заболевания на этапах шести месяцев и одного года оценивался как благоприятный при отсутствии у пациента фактов смерти, рецидивов ОКС и повторных госпитализаций, жизнеугрожающих нарушений ритма, острого нарушения мозгового кровообращения, стенокардии и сердечной недостаточности высоких функциональных классов. К сентябрю 2008 г. оценен госпитальный период у всех 290 больных, шестимесячного периода наблюдения достигли 90 пациентов. Клиническая характеристика 290 пациентов представлена в таблице 1.

Таблица 1

Клиническая характеристика больных

194 (66%) больным при поступлении была проведена экстренная коронароангиография (КАГ) по стандартной методике Judkins. Исследования проводились на ангиографических установках Coroscop фирмы Siemens (ФРГ) и Innova-3100 фирмы JE (США). Коронарный кровоток оценивался по общепринятой классификации TIMI. У 141 (72,7%) пациента экстренная КАГ закончилась чрескожным коронарным вмешательством (4KB) со стентированием инфаркт-зависимой коронарной артерии, у 53

Таблица 2

Структура распределения пациентов ИМсПЗТ в зависимости от степени риска по TIMI

(27,3%) 4KB не проводилось по ангиографическим критериям. В течение госпитального периода выполнялись ультразвуковые исследования (аппарат ультразвуковой диагностики Alocka) для оценки наличия и степени атеросклеротического поражения других артериальных бассейнов – экстракраниального и артерий нижних конечностей. Регистрировали отсутствие атеросклеротического поражения, стеноз менее 50% (гемодинамически не значимый) и более 50% (гемодинамически значимый). Распределение пациентов ИМсПБТ в зависимости от степени риска по TIMI представлено в таблице 2.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ:

Среднее время от поступления пациента в стационар до проведения вмешательства на коронарной артерии (время «дверь–баллон») составило 75,66 минуты (ДИ 64,25-87,07).

В течение госпитального периода из 194 пациентов с ОКС и проведенной КАГ ультразвуковые исследования магистральных артерий были выполнены у 169 (87,11%). У 61 (36,09%) пациента не было выявлено атеросклеротических поражений других сосудистых бассейнов, у 70 (41,4%) выявлены стенозы экстракраниальных артерий или артерий нижних конечностей менее 50%, и у 38 (22,48%) выявлены стенозы магистральных артерий более 50%. Далее был оценен средний балл по TIMI у пациентов с различной степенью стенозов некоронарных магистральных артерий. Выявлены значимые различия среднего балла по TIMI у пациентов без стенозов магистральных артерий (3,42 (ДИ 2,87; 3,97)) и с гемодинамически значимыми стенозами (4,15 (ДИ 3,48; 4,83)) (р=0,05) и у больных «незначимыми» (3,25 (ДИ 2,77; 3,74)) и «значимыми» стенозами магистральных артерий (р=0,03). Таким образом, пациенты с наличием стенозов магистральных артерий более 50% по данным ультразвуковых исследований характеризуются значимо более высоким риском неблагоприятного раннего исхода ОКС по шкале TIMI. При оценке взаимосвязи степени поражения коронарного русла по данным КАГ и выраженности атеросклеротического поражения некоронарных артерий по данным ультразвуковых исследований выяснено, что среди пациентов с однососудистым коронарным поражением у 49% не выявлено каких-либо стенозов магистральных артерий, а стено- зы более 50% диагностированы всего у 11%. У пациентов с поражением трех коронарных артерий отсутствие поражения других бассейнов выявлено всего у 29%, в то время как стенозы более 50% выявлялись у 24% пациентов.

В настоящее время шестимесячный период после инфаркта миокарда завершен у 82 больных. Выявлено, что у 12 (14,6%) пациентов за 6 месяцев развились сердечно-сосудистые события, из них у семи (8,5%) – смерть от повторного инфаркта миокарда. При ретроспективном анализе выяснилось, что пациенты с неблагоприятным исходом имели более высокий балл по шкале TIMI при первичной госпитализации по сравнению с пациентами с благоприятным прогнозом (5,33 и 4,08, соответственно (р=0,05).

Малое количество наблюдений не выявило достоверных различий в распространенности системного атеросклеротического поражения у пациентов с благоприятным и неблагоприятным прогнозами, однако у пациентов с благоприятным прогнозом реже во время первичной госпитализации выявлялись значимые стенозы магистральных артерий.

ВЫВОДЫ

По результатам настоящего исследования более чем у 20% пациентов с ОКС выявлены «значимые» поражения магистральных артерий, что может определять уже при поступлении пациента в стационар вероятность неблагоприятного течения заболевания. Выявлена прямая корреляционная зависимость между распространенностью коронарного атеросклероза и поражением некоронарных артериальных бассейнов.