Клиническая эффективность использования модифицированной остеотомии пяточной кости при лечении симптоматической плоской стопы у детей

EDN: GIAXKG

• ¹ Введение. В настоящее время понятие «плоская стопа» (ПС) объединяет группу патологических состояний, которые приводят к деформации опорных элементов скелета стопы. Данная патология характеризуется вальгусным положением пяточной кости, выраженным снижением высоты медиального продольного свода (патологией среднего отдела), а также компенсаторной супинацией переднего отдела стопы при ходьбе. В большинстве случаев при обращении к ортопеду у детей выявляется мобильное физиологическое плоскостопие, однако часть пациентов имеет признаки симптоматической ПС [1, 2]. Данное состояние характеризуется болью в стопах и икроножных мышцах, нарушениями походки, такими как спотыкание при ходьбе, быстрой утомляемостью мышц голени, проблемами с коленными суставами, что в итоге снижает качество жизни пациентов [2, 3]. Проблемы ПС преимущественно разрешаются путем безоперационного лечения, но в ряде случаев консервативные методы необходимо дополнять оперативной коррекцией, а иногда хирургическое лечение является приоритетным выбором. При этом наиболее оптимальные и рациональные результаты показали комбинированные методики остеотомий костей стопы и сухожильной пластики [3–5]. В данной работе дается оценка среднесрочных клинических результатов лечения ПС с использованием авторской методики межфасеточной остеотомии пяточной кости в сочетании с сухожильным релизом.

Цель – оценить клиническую эффективность применения модифицированного способа остеотомии пяточной кости при лечении тяжелых форм плосковальгусной деформации стоп у детей.

Материал и методы. В исследование включены 90 детей с диагнозом «Плоско-вальгусная деформация стоп» (экспериментальная группа) в возрасте от 10 до 13 лет, средний возраст составил 11,5±0,7 го да, и 50 детей без патологии опорно-двигательной системы с нейтральным положением стоп (группа сравнения), сопоставимых по возрасту, после обязательного подписания родителями информированного согласия по этическим стандартам (Хельсинская декларация, 2018 г.). Пациенты экспериментальной группы имели признаки симптоматической ПС, подтвержденные комплексным обследованием, заключавшимся в проведении ряда клинико-функциональных проб: рычажного теста 1-го пальца (теста Jack), пробы Штритер 1–2–3 и теста укорочения ахиллова сухожилия, определении интенсивности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), изу чении качества жизни путем анкетирования самих пациентов и их родителей с использованием популярных адаптированных опросников: OAFQ^Pro – Oxford Ankle Foot Questionnaire – оксфордского опросника при патологии стопы и голеностопного сустава и опросника Kiddy-KINDL, применяемого для оценки качества жизни у детей и подростков с хроническими заболеваниями. Анкетирование помогало выявить субъективное отношение ребенка и/или родителей к проявлениям деформации стоп как заболеванию или косметическому дефекту, а также проанализировать психологический компонент и возможные ограничения в образе жизни по позициям «отношения в семье», «эмоциональное

развитие и интеллектуальное самосознание», «отношения в детском саду/школе», «отношений с друзьями», «трудности с подбором обуви»и т.п.

Для определения степени тяжести ПС также были использованы инструментальные методы. Для лучшей объективизации выраженности анатомо-функциональных изменений, сопровождающих симптоматическую ПС и подтверждающих обоснованность выбора тактики оперативного лечения для экспериментальной группы, был проведен углубленный анализ полученных параметров в обеих группах участников исследования.

С учетом того, что большую значимость в диагностике патологии имеет рентгенологическое исследование, всем участникам выполнена рентгенография стоп по стандартной методике, в прямой и боковой проекциях, стоя, с нагрузкой собственным весом. Исследование проведено с помощью аппарата OPERA Swing (Италия) с дозовой нагрузкой 0,003 мЗв. Был подробно изучен ряд популярных в клинической практике рентгеноанатомических показателей, известных по данным из источников литературы [7, 8]. Анализируемые показатели включали в себя как угловые параметры: таранно-пяточный угол (ТПУ) и таранно-1-метатарзальный угол (Т-1-МТУ) стопы, измеренные в прямой проекции, ТПУ, Т-1-МТУ, угол продольного медиального свода (УПМС) стопы в боковой проекции, так и один линейный: высоты свода стопы в миллиметрах. Полученные значения у детей с плоскостопием были сопоставлены с нормальными параметрами группы сравнения.

Анализ походки и основной стойки производили с помощью биомеханического программно-аппаратного комплекса «МБН-Биомеханика» (Россия). Характеристики паттерна вертикальной позы и реакции опоры регистрировали с помощью стабилоплатфор-мы. При стабилометрии определяли площадь, длину и скорость статокинезиограммы. Качество ходьбы ребенка определяли при подографии. При этом определяли временные характеристики шага: длительность цикла шага (ЦШ), периоды общей опоры (ПОО) и переноса (ПП), коэффициент ритмичности (КР).

Статистическую обработку полученных данных производили с использованием программного пакета StatSoft Statistica 10.0 (США). Тесты на нормальность распределения (Шапиро – Уилка, Колмогорова – Смирнова) дали положительный результат по всем показателям при уровне p <0,05. Данные представлены в виде среднего арифметического ( М ), ошибки среднего арифметического ( m ), стандартного отклонения (σ), доверительного интервала (ДИ); коэффициента вариации ( Сv ), при этом принимались значения: Сv <10 – изменчивость низкая (слабая), от 10 до 30 – средняя, >30 – сильная (высокая).

По разработанному авторскому способу лечения плоско-вальгусной стопы детского возраста (патент №2602935 от 25.09.2015) [6] прооперированы 90 детей. Из них 70 пациентам требовалась операция на обеих стопах, а 20 – на одной. Временной промежуток между этапными операциями у больных с двусторонней патологией составил 1,5–2 мес. Всего выполнено 170 вмешательств. Среди прооперированных пациентов было 64 ребенка мужского пола, 26 – женского пола, возрастной период наблюдаемых составил 10–13 лет, средний возраст 11,5±0,7 года.

Методика оперативного вмешательства заключалась в следующем [6]. Транскутанно производили удлинение ахиллова сухожилия. Затем Z-образно

Рис. 1. Схема проведения межфасеточной остеотомии пяточной кости (вид со стороны медиальной поверхности): 1 – суставная поверхность кубовидной кости; 2 – передняя фасетка; 3 – средняя фасетка; 4 – задняя фасетка; 5 – линия остеотомии удлиняли сухожилия малоберцовых мышц выполняли из разреза длиной 4 см. Из поднадкостничного доступа между передней и средней фасетками пяточной кости, примерно 1 см от щели таранно-пяточного сочленения, выполняли поперечную остеотомию межфасеточного сегмента пяточной кости. Схема проведения остеотомии представлена на рис. 1.

В последующем вводили по 1 спице в дистальный и проксимальный фрагменты пяточной кости и формировали диастаз клиновидной формы, основанием обращенный вверх и кнаружи. Отдельно готовили клиновидный костный аллотрансплантат из синтетического материала (рис. 2), длиной 1,5–3 см и основанием клина 0,9–1,2 см. Общий вид его представлен на рис. 2, а . Трансплантат помещали в зону сформированного диастаза для коррекции параметров подтаранного и таранно-ладьевидного суставов, как показано на рис. 2, б .

Следует отметить, что не рекомендуется создавать основание клина трансплантата длиннее 1,2 см, так как избыточная его длина создает риск осложнения в виде вывиха головки таранной кости. Аллотрансплантат крепили 2 спицами Киршнера, проводя их через него, кубовидную кость и фрагменты пяточной кости, под контролем электронно-оптического преобразователя. При недостаточно стабильной фиксации спицами остеосинтез фрагментов пяточной кости дополняли биодеградируемыми канюлированными винтами. Следующим этапом выполняли укорочение сухожилия задней большеберцовой мышцы, послойно ушивали рану. В послеоперационный период накладывали гипсовую повязку до средней трети бедра (рекомендуемая продолжительность иммобилизации составляла 4–6 нед), с последующим курсом реабилитационного лечения.

Оценку результатов лечения проводили с использованием балльной клинико-инструментальной шкалы, разработанной нами применительно к плоско-вальгусной стопе. Использовали следующие параметры: положение переднего и заднего отделов стопы; визуализация продольного свода и установок переднего и заднего; выраженность болевого синдрома по ВАШ; подвижность в подтаранном суставе; тест Штритер и рычажный тест 1 пальца (тест Jack); удовлетворенность качеством жизни после лечения по данным анкетирования родителей и самих пациентов; данных рентгенологического исследования (табл. 1).

После подсчета суммы баллов результаты могут интерпретироваться как «отличные», если пациент набирает 12–14 баллов, «хорошие» – 9–11 баллов, «удовлетворительные» – 6–8 баллов и «неудовлетворительные» – менее 6 баллов.

Результаты. Анализ данных рентгенографического исследования, выполненного в доопераци-онный период, показал, что параметры скелетных структур при плоскостопии имеют отклонения различной степени выраженности от показателей здоровых детей (табл. 2).

Средние значения ТПУ в прямой проекции при ПС статистически значимо уменьшаются на 15,6% справа ( р <0,001) и на 8,8% слева ( р =0,003). Изменчивость признака средняя, но в группе сравнения она ниже ( Сv 14,8 и 18,1%) по сравнению с экспериментальной группой ( Сv 29,7 и 29,5%). В боковой проекции ТПУ у группы сравнения, напротив, увеличивается справа на 8,6% ( р =0,04), слева – на 15,3% ( р <0,001). Вариабельность угла средняя, она несколько выше в группе сравнения ( Сv 29,9 и 29,5%), чем в экспериментальной группе ( Сv 23,5 и 22,3%). Угол между осями таранной и I плюсневой костей (Т-1-МТУ) в прямой проекции в группе детей с ПС увеличивается по сравнению с группой сравнения на 27,8% справа ( р <0,001), слева – на 31,4% ( р <0,001).

б

Рис. 2. Клиновидный костный аллотрансплантат: а – общий вид; б – имплантированный в зону остеотомии

Таблица 1

Балльная клинико-функциональная шкала оценки результатов лечения при плоско-вальгусной стопе

Параметр	Балл
	2	1	0
Установка переднего отдела стопы	Нейтральная	Отведение/приведение ≤5⁰	Отведение/приведение >5⁰
Установка заднего отдела стопы	Нейтральная	Вальгизация/варусная девиация ≤5⁰	Вальгизация/варусная девиация >5⁰
Визуализация медиального отдела стопы	Определяется выраженный продольный свод	Умеренное уплощение свода	Полное уплощение свода
Болевой синдром в стопах и мышцах голеней	Отсутствует	Незначительный (до 3-4 баллов по ВАШ)	Выраженный (свыше 4 баллов по ВАШ)
Движения в подтаранном суставе	Сохранены	Ограничены	Отсутствуют
Проба Штритер	Приведение заднего отдела к центральной оси тела	Нейтральное положение	Не может встать на «носки»
Рычажный тест 1-го пальца (тест Jack)	Положительный	Слабоположительный	Отрицательный
Удовлетворенность пациента (родители/маленький пациент) качеством жизни и результатом лечения	Полная	Легкие ограничения качества жизни	Значительные ограничения качества жизни
Рентгенологические показатели	Диапазон нормы	Диапазон незначительных отклонений	Диапазон выраженных нарушений

Таблица 2

Рентгеноморфометрические показатели стоп у детей с плоскостопием (ПС, n =90) и в группе сравнения (N, n =50)

Группа

Показатель

Min

Max

M

m

σ

ДИ –95%

ДИ +95%

Cv , %

p 1

p 2

Показатели ТПУ в прямой проекции, º

ПС	ТПУ правой	11,0	58,0	25,9	0,7	7,7	7,4	9,3	29,7	0,3	<0,001
	ТПУ левой	10,0	59,5	26,9	0,6	7,9	7,1	8,9	29,5	0,3	0,003
N	ТПУ правой	19,5	38,0	30,7	0,6	4,6	3,8	5,7	14,8	0,2	<0,001
	ТПУ левой	16,0	40,5	29,5	0,8	5,3	4,4	6,6	18,1	0,2	0,003

Показатели ТПУ в боковой проекции, º

ПС	ТПУ правой	9,0	73,5	45,4	0,9	10,7	9,6	12,0	23,5	0,7	0,04
	ТПУ левой	7,0	70,0	45,8	0,8	10,2	9,2	11,5	22,3	0,7	<0,001
N	ТПУ правой	12,0	57,0	41,5	1,9	12,4	11,2	16,7	29,9	0,3	0,04
	ТПУ левой	11,0	57,0	38,8	1,6	11,4	9,6	14,3	29,5	0,3	<0,001

Показатели Т-1-МТУ в прямой проекции, º

ПС	Т-1-МТУ правой	2,0	36,0	11,5	0,4	3,4	4,7	5,9	29,5	0,4
	Т-1-МТУ	2,0	32,0	12,1	0,4	3,6	4,9	6,1	30,0	0,4	<0,001
N	Т-1-МТУ правой	3,0	14,0	8,3	0,5	2,3	2,7	4,1	27,5	1,0
	Т-1-МТУ левой	3,5	16,0	8,3	0,5	2,5	2,9	4,3	29,6	1,0

Показатели Т-1-МТУ в боковой проекции, º

ПС	Т-1-МТУ правой	2,6	36,5	15,6	0,6	4,7	6,9	8,7	30,0	0,9
	Т-1-МТУ левой	2,5	37,5	15,7	0,6	4,8	6,8	8,6	30,3	0,9	<0,001
N	Т-1-МТУ правой	5,0	12,0	9,1	0,4	2,5	2,1	3,1	27,4	0,5
	Т-1-МТУ левой	3,0	15,0	8,7	0,5	2,4	3,0	4,5	28,0	0,5

Показатели УПМС в боковой проекции, º

	УПМС	130,0	178,0	156,7	0,7	8,5	7,6	9,6	5,4	0,6
ПС											<0,001
	УПМС левой	132,0	177,0	157,2	0,7	8,5	7,7	9,6	5,4	0,6

Окончание табл. 2

Группа

Показатель

Min

Max

M

m

σ

ДИ –95%

ДИ +95%

Cv , %

p 1

p 2

Показатели ТПУ в прямой проекции, º

N

УПМС правой УПМС левой

129,0 130,0

149,0 145,0

139,0 138,2

0,6 0,6

4,8 4,0

4,0 3,3

5,8 5,0

3,4 2,9

0,3 0,3

<0,001

Показатели высоты свода (ВС) стопы, мм

ПС	ВС правой	5,0	40,0	16,3	0,5	4,8	5,1	6,6	29,4	0,6
	ВС	4,0	36,0	15,8	0,5	4,7	5,2	6,7	29,7	0,6	<0,001
N	ВС правой	22,0	42,0	31,9	0,7	4,8	4,0	5,9	15,0	0,1
	ВС левой	24,0	43,0	33,4	0,7	4,9	4,1	6,1	14,6	0,1

П р и м еч а н и е . Здесь и далее в табл. 3: р ₁ – двусторонние различия; р ₂ – различия с группой сравнения.

Таблица 3

Подометрические показатели детей с плоскостопием (ПС, n =90) и в группе сравнения (N, n =50)

Группа

Параметр

Min

Max

M

m

σ

ДИ –95%

ДИ +95%

Сv , %

p 1

p 2

Показатели ЦШ детей с ПС и в группе сравнения, сек

	ЦШ (R)	0,8	1,8	1,3	0,02	0,3	0,3	0,3	18,9	0,3	0,05
ПС	ЦШ (L)	0,9	1,8	1,3	0,02	0,2	0,2	0,2	17,6	0,3	0,002
N	ЦШ (R)	1,0	1,4	1,2	0,01	0,1	0,1	0,1	9,9	0,6	0,05
	ЦШ (L)	1,0	1,4	1,2	0,02	0,1	0,1	0,2	8,1	0,6	0,002

Показатели ПОО у детей с ПС и в группе сравнения, %

	ПОО (R)	38,6	85,4	56,0	1,1	12,2	10,8	14,0	21,8	0,9	0,022
ПС	ПОО (L)	38,9	85,4	55,9	1,2	12,4	11,0	14,3	22,2	0,9	0,016
N	ПОО (R)	56,0	65,0	59,5	0,3	2,7	2,3	3,2	4,6	0,8	0,022
	ПОО (L)	56,0	65,0	59,6	0,3	2,6	2,2	3,2	4,5	0,8	0,016

Показатели ПП у детей с ПС и в группе сравнения, %

	ПП (R)	23,8	73,8	44,6	1,09	11,7	10,3	13,4	26,2	0,4	0,042
ПС	ПП (L)	24,7	78,0	43,9	1,16	12,4	11,0	14,3	28,3	0,4	0,036
N	ПП (R)	37,5	38,2	37,8	0,5	2,3	0,3	0,4	6,2	0,1	0,042
	ПП (L)	37,4	37,8	37,7	0,2	2,2	0,1	0,2	5,7	0,1	0,036

П р и м еча н ие . R – правый шаг; L – левый шаг; ЦШ – цикл шага; ПОО – период одиночной опоры; ПП – период переноса.

На правой и левой конечностях различия отсутствуют ( р >0,05). Вариабельность признака находится в диапазоне от 27,5 до 30,0%. В боковой проекции этот же угол (Т-1-МТУ) также увеличивается относительно данных группы сравнения на 41,7% на правой стороне и на 44,6% – на левой ( р <0,001). Билатеральных различий не выявлено ( р >0,05). Изменчивость угла в обеих проекциях значительная ( Сv от 27,4 до 30,3%). УПМС в боковой проекции увеличивается относительно данных группы сравнения в группе с ПС на 11,3% на правой конечности и на 15,5% – на левой ( р <0,001). Изменчивость параметра низкая, коэффициент вариации не превышает 9,6%. Высота свода стопы при ПС уменьшается, относительный прирост отрицательный: –48,9% справа (31,9±0,7 и 16,3±0,3 мм) и –52,7% – слева (33,4±0,7 и 15,8±0,5 мм; р <0,0001). Своды стопы в обеих группах не различаются справа и слева. Изменчивость признака возрастает при ПС ( Cv 29,4 и 29,7%) в отличие от параметров группы сравнения ( Сv 15,0 и 14,6%).

При анализе результатов биомеханического исследования пациентов в дооперационный период выявлено, коэффициент ритмичности (КР) при анализе подограммы левого и правого шага в группе детей без деформации стоп близок к 1,0 условной единицы (у.е.) и составляет 0,98±0,01 у.е., амплитуда значений (Min-Max) составляет 0,96-1,00 у.е., изменчивость признака низкая ( Сv =1,4%); в группе детей с плоскостопием КР снижается до 0,84±0,02 у.е. (на 14,3%; р <0,001), что явилось проявлением нефизиологической асимметрии шага. Отмечено также увеличение опорного периода и сокращение периода переноса, что свидетельствует о наличии патологического паттерна при ходьбе. В табл. 3 представлены подометрические показатели, полученные при биомеханическом обследовании.

При анализе данных выявлено, что ЦШ в исследуемой группе детей с ПС (1,32±0,02 и 1,31± 0,02 сек) увеличивается на 8,3% справа и на 6,1% слева (1,21±0,01 и 1,23±0,02 сек) при р <0,05.

Таблица 4

Стабилометрические показатели детей с плоскостопием (ПС, n =90) и в группе сравнения (N, n =50)

Параметр

Группа

Min

Max

M

m

σ

ДИ –95%

ДИ +95%

Cv , %

p

Показатели S статокинезиограммы, мм ²

S

ПС N

64,9 144,8

2944,1 595,7

865,4 336,6

64,0 24,0

261,8 39,7

583,4 141,8

764,6 211,5

30,2 11,8

<0,001

Показатели V колебаний ЦД, мм/c

V

ПС N

5,2 7,2

25,4 9,8

13,6 8,7

0,5 0,1

5,1 1,0

4,5 0,8

5,9 1,2

37,5 11,5

<0,001

Показатели L статокинезиограммы, мм

L

ПС N

266,3 368,8

1536,4 501,5

726,2 441,8

27,5 7,2

223,4 50,7

259,6 42,3

337,4 63,2

30,8 11,5

<0,001

Примечание. р – в сопоставлении с группой сравнения.

Увеличивается также амплитуда значений (Min–Max 0,8–1,83 сек) по отношению с группой сравнения (1,0-1,4 сек). Двусторонняя симметрия не нарушена в обеих группах. Изменчивость ЦШ в группе с ПС несколько выше, чем в группе сравнения ( Сv 18,9 и 17,6% - средняя; 9,9 и 8,1% - низкая соответственно). ПОО статистически значимо укорачивается у детей с ПС до 56,02±0,14% справа и 55,91±0,16% слева в отличие от группы сравнения (59,51±0,34 и 59,62±0,32%) на 6,0% ( р <0,05), значительно увеличивается амплитуда значений (Min–Max 38,6–85,4%), вариабельность признака ( Cv 21,8 и 22,2%) и стандартное отклонение (о 12,2 и 12,4) в группе сравнения (Мin–Max 56,0–59,6%, Сv 4,6 и 4,5%, σ 2,7 и 2,6). Время ПП, напротив, увеличивается в группе детей с ПС до 44,64±1,09% справа и до 43,91±1,16% - слева, то есть на 15,3 и 14,2% соответственно в группе сравнения (37,82±0,48 и 37,69±0,23%). Амплитуда размаха значений (Min-Max 23,9-78,0%), стандартное отклонение (11,69 и 12,42) и вариабельность признака ( Сv 26,2 и 28,3%) также увеличиваются при плоскостопии по отношению к показателям группы сравнения (Min–Max 37,40–38,20%; σ 2,34 и 2,16; Сv 6,2 и 5,7%)

При анализе показателей стабилометрии выявлено, что длина и площадь статокинезиограммы при патологии, характеризующие площадь опоры при поддержании вертикальной позы, превышали показатели здоровых детей в 2–2,5 раза, а превышение скорости перемещения общего центра давления отражало неустойчивость и напряжение при стоянии. Полученные данные отражены в табл. 4.

Площадь (S) стабилограммы у детей с ПС увеличивается, что указывает на нарушение устойчивости и составляет в среднем 865,4±64,0 мм2 (на 61,1%; р <0,001), а также повышается степень вариабельности признака до сильной (Cv=30,2%). Средняя скорость (V) колебаний ЦД возрастает у детей с ПС на 36,2% (р<0,001) от 8,7±0,1 в норме до 13,6±0,5 мм/с при ПС, увеличиваются другие вариационно-статистические показатели (амплитуда и стандартное отклонение), а также возрастает показатель степени вариабельности признака: от средней (Сv=11,5%) в группе сравнения до сильной – в группе с ПС (Cv=37,5%). Длина статокинезиограммы (L) относительно координатных осей у детей без деформации стопы составляет 441,8±7,2 мм, при развитии ПС она увеличивается на 39,2% (р<0,001) до 726,2±27,5 мм, увеличивается амплитуда и стандартное отклонение, а также степень изменчивости параметра становится сильной (Сv=30,8%) по сравнению со средней в норме (Сv=11,5%).

Таким образом, на основании клинического осмотра и данных дополнительных методов исследования были определены показания к хирургическому лечению у 90 детей. По результатам анкетирования выявлены значимые отклонения только по подшкалам «физическое развитие и самочувствие»и «подбор обуви», а позиции «эмоциональное развитие», «школа и активность», «отношения в семье и с друзьями» были сравнимы с нормальными показателями. С использованием модифицированной методики остеотомии по авторскому способу лечения плосковальгусной стопы было выполнено 170 операций с временными промежутками между этапными вмешательствами при двусторонней патологии 1,5–2 мес. Период послеоперационного наблюдения составил 1,1±0,8 года. За это время проводились индивидуальное ортезирование и курсовое физиофункцио-нальное лечение, включавшее массаж мышц нижних конечностей, электромиостимуляцию, лечебную гимнастику для укрепления мышц голеней и стоп.

Для объективной оценки результатов оперативного лечения выполнены рентгенологический контроль и клинико-функциональное тестирование. Контрольная рентгенография была проведена всем пациентам через 1–1,5 года после выполненного оперативного вмешательства. Исследование показало, что основные рентгеноморфометрические параметры стали приближены к показателям нормы или плоскостопию легкой степени, признаков дислокации аллотрансплантата и деформирующего артроза суставов стопы не выявлено. Средние значения угловых показателей после операции ( р <0,05) составили: ТПУ (прямая и боковая проекции): 22,5⁰ [16…32] и 41, 5⁰ [27…60] при норме 30,7⁰ [19,5…38] и 41,5⁰ [12…52] соответственно; Т-1-МТУ (прямая и боковая проекции): 12,1⁰ [2…32] и 8,7⁰ [3…15] при норме 8,3⁰ [3…14] и 9⁰ [3…12] соответственно; УПМС стопы, боковая проекция: 132,7⁰ [110…140] при норме 139⁰ [129…149].

Через 1,1±0,8 года после выполненных вмешательств 137 пациентов были опрошены, осмотрены клинически с проведением функционального тестирования, а остальные пациенты не смогли приехать и были проконтролировали онлайн. В целом стоит обратить внимание только на сохранение у 36 (24%) пациентов слабоположительных тестов

Jack и пробы Штритер 1, что было связано с невозможностью полностью нивелировать анатомические нарушения при ПС и сохранением небольших отклонений рентгенологических показателей скелета стоп. У всех пациентов также отмечали хорошую визуализацию продольного свода стопы, нейтральное положение переднего и заднего отделов стоп, а также увеличение объема движений в подтаранном суставе. Метод анкетирования детей и родителей после выполненного вмешательства показал повышение качества жизни по опросникам и снижению болевого синдрома по ВАШ до незначительного (до 1–3 баллов по ВАШ). В итоге комплексный анализ объективных данных и клинико-функциональная оценка результатов оперативного лечения, выполненные с использованием предложенной нами шкалы, показали отличные результаты в 74,7% случаев (127 прооперированных стоп у 64 детей, набравших 13–14 баллов); хорошие – 16,5% (28 прооперированных стоп у 18 детей с 7–8 баллами), удовлетворительные – 8,2% (13 прооперированных стоп у 7 детей, получивших 6–7 баллов). Неудовлетворительный результат был отмечен у 1 (0,6%) ребенка, который набрал менее 5 баллов, и он был связан с несоблюдением правильной послеоперационной реабилитации (нарушение ортопедического режима, отказ от ношения ортопедических стелек).

Обсуждение. Выбор тактики оперативной коррекции плоско-вальгусной деформации стопы должен быть четко обоснован и объективизирован. При определении степени тяжести деформации стоп следует учитывать данные как клинико-функциональных тестов, так и дополнительного обследования, в частности рентгенографии и биомеханического исследования. Проведенный анализ данных показал, что при симптоматической ПС все изученные рентгенологические признаки статистически значимо отличаются от показателей группы сравнения: ТПУ в прямой проекции – уменьшается, а ТПУ в боковой проекции, УПМС и Т-1-МТУ в прямой и боковой проекциях – увеличиваются. Максимальные изменения касаются таких параметров, как высота свода стопы (уменьшение по сравнению с группой сравнения) и Т-1-МТУ. Изменчивость ТПУ и УПМС остается низкой, и, таким образом, данные параметры можно отнести к наиболее стабильным. Вариабельность остальных параметров значительно увеличивается и приближается к сильной степени изменчивости, данные параметры можно считать менее стабильными, что следует принимать во внимание при определении степени тяжести деформации. Касательно нарушений статодинамической функции было выявлено, что при симптоматической плоско-вальгусной стопе изменяется ритмичность, цикл шага и его составляющие, ПОО и ПП. В группе сравнения время ЦШ увеличивается, изменяется соотношение ПОО и ПП, которые в норме составляют примерно 60 и 40%, при ПС ПОО сокращается на 55–56%, ПП удлиняется на 44–45%. Отклонения в стабилометрических показателях, отражающих способность человека поддерживать равновесие при стоянии и ходьбе, в группе детей с ПВС проявились увеличением площади ста-токинезиограммы, средней скорости и амплитуды колебаний центра давления. Выявленные нарушения свидетельствуют об отклонениях устойчивости (голеностопной стратегии) при формировании ПС и функциональных нарушениях при восприятии физических нагрузок и активных сложных двигательных ударнотолчковых действий, таких как длительная ходьба, бег, прыжки, а также сопровождается повышенными нерациональными энергетическим затратами [9, 10].

Суммируя изложенное, резюмируем следующее: определение показаний к оперативному лечению основывается на таких критериях, как существование признаков симптоматической плоско-вальгусной стопы (боль в стопах, икроножных мышцах и суставах стоп более 4 баллов по ВАШ), пронированное положение заднего отдела стопы, индуцированная болезненность в проекции таранно-ладьевидного сочленения, результат функциональных тестов (отрицательный рычажный тест 1-го пальца, или тест Jack, пробы Штритер 2–3 и укорочение ахиллова сухожилия), выраженные нарушения статики и походки, сопровождающиеся компенсаторной супинацией переднего отдела стоп, а также отклонения в рентгенологических показателях (снижение высоты свода менее 20 мм, угол продольного свода ≥145⁰).

Таким образом, плоско-вальгусная стопа продолжает оставаться актуальной проблемой детской ортопедии по сей день. Распространенность данной патологии колеблется от 2,5 до 30% в различных странах, при этом, по данным авторов [2, 3], у 63% детей с бессимптомным течением ПС при направленном обследовании выявляли признаки функциональной недостаточности стоп. Рекомендуемые методы лечения отличаются большой вариабельностью, что касается как способов ортезирования стоп, так и стратегий хирургических вмешательств. Обширный арсенал разработанных оперативных методик, начиная от малоинвазивных вмешательств типа артроэрезиса и заканчивая тройным артродезом суставов стопы, затрудняет выбор нужной стратегии в отношении лечебного плана конкретного пациента. Данные источников литературы показывают, что изолированные техники на мягких тканях стопы при выраженной степени деформации дают хорошие результаты только в короткие сроки наблюдения – до 3–4 мес, а в отдаленные сроки, по мере роста стопы, результаты ухудшаются [3, 4, 11].

Межфасеточная остеотомия пяточной кости, результаты применения которой продемонстрированы в настоящем исследовании, имеет ряд преимуществ по сравнению с оригинальной операцией Evans и ее модификациями [11, 12]. Улучшенная авторская техника остеотомии является менее травматичной, так как производится между фасетками пяточной кости, без повреждений суставных поверхностей таранно-пяточного сочленения. При этом расположение фасеточных поверхностей определяется визуально интраоперационно, а в случаях сложной деформации – на этапе предоперационного планирования по данным компьютерной томографии. Коррекция мягкотканного аппарата стопы, выполняемая си-мультанно, позволяет использовать данный способ коррекции у пациентов с неврологической патологией. Операция технически проста и малоинвазивна, что позволяет избежать значительной кровопотери. В связи с тем, что межфасеточная остеотомия в целом улучшает анатомические взаимоотношения в переднем и среднем отделах патологически измененной стопы, при отдаленных неблагоприятных результатах или рецидивах деформации становится технически проще выполнить повторные вмешательства, в том числе артродез. Методика малоинвазивна и малотравматична, позволяет осуществить качественную реконструкцию продольного свода и обеспечить стабильность формирующемуся в процессе роста ребенка скелету стопы.

Заключение. Применение межфасеточной остеотомии пяточной кости в авторской модификации создает все условия для достижения благоприятных анатомо-функциональных результатов при лечении тяжелой степени плоскостопия у детей.