Клиническая эффективность квантовых методов трансторакальной комбинированной санации у больных острой эмпиемой плевры

Основными принципами лечения больных ОЭП являются дренирование эмпиемной полости, воздействие на инфекцию, устранение нарушений гомеостаза и повышение сопротивляемости организма. Ведущим методом лечения является дренирование и санация эмпиемной полости растворами антисептиков, однако это не всегда приводит к желаемым результатам.

Цель работы: оценить клиническую эффективность комбинированной трансторакальной санации у больных острой эмпиемой плевры.

Материал и методы. Клиническое исследование основано на результатах лечения 64 больных ОЭП. Пациенты находились на обследовании и лечении в отделении торакальной хирургии ГБУЗ «Республиканская клиническая больница № 4» (г. Саранск) с 2009 по 2013 годы.

Все пациенты были разделены на три группы: I группа - группа сравнения (n=24), больным которой проводили трансторакальную санацию (ТТС) эмпиемной полости 0,01 % раствором хлоргексидина; пациентам II группы (n=21) выполняли ТТС 0,06 % раствором гипохлорита натрия (ГХН) и III группа (n=19), пациентам которой ТТС ГХН дополнили внутриполостным ультрафиолетовым облучением (ВПУФО). Больные каждой из групп получали и комплексное лечение, включающее ежедневную ТТС, антибактериальную, дезинтоксикационную и общеукрепляющую терапию.

ВПУФО выполняли через трансторакальные дренажи. Облучение проводили ежедневно, в течение 10 дней аппаратом ОВК-03 с использованием кварцевых световодов во II и III режимах (режим II - Х=340-600 нм с max 360-450 нм, N=60 мВт, режим III - Х=310-600 нм с max 330-360 нм, N=30 мВт). Время облучения - 10 мин. С целью улучшения рассеивания света эмпиемную полость, предварительно санированную растворами антисептиков, заполняли 0,9 % раствором хлорида натрия.

Основной контингент больных составляли мужчины - 61 (95,3 %), и 3 (4,7 %) -женщины. Средний возраст пациентов был 45,8±1,9 лет.

Всем больным проводили клинико-лабораторные и биохимические исследования крови, рентгенологическое, трансторакальное ультразвуковое обследование (УЗИ) плевральной полости, бактериологическое обследование мокроты и содержимого эмпиемной полости, диагностическую фибробронхоскопию.

Интенсивность перекисного окисления липидов (ПОЛ) оценивали по содержанию малонового диальдегида (МДА) в сыворотке крови, об антиоксидантной активности крови судили по содержанию каталазы в сыворотке крови и супероксиддисмутазы (СОД). Содержание основных классов иммуноглобулинов Ig (A, G, М и Е) в сыворотке крови определяли до комбинированной трансторакальной санации и после лечения.

ВПУФО проводили с использованием световода аппарата ОВК-03, введенного через микродренаж. Предварительно эмпиемную полость санировали 0,06 % раствором ГХН. УФ-облучение проводили в комбинации режимов II+III, в течение 10 минут, начиная с 5 минут при первом сеансе (на выходе мощность излучения = 30 мВт, длина волны = 310-600 нм) [4]. С целью рассеивания света и во избежание ожога полость заполняли 0,9 % раствором хлорида натрия. Сеансы проводили ежедневно, курс ВПУФО - 10 дней.

Результаты и обсуждение. После ТТС значения МДА уменьшались во всех группах, при этом на 14-е сутки положительная динамика в III группе была более заметна, однако содержание МДА и показатель лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) к концу 2-й недели превышали норму. Темпы нарастания уровней каталазы и СОД во II группе превосходили таковые в группе сравнения, что свидетельствует о более выраженных сдвигах в системах липопероксидации и антиоксидантной защиты крови у пациентов II группы, что, на наш взгляд, обусловлено резорбтивным действием раствора ГХН.

Бактериологический анализ содержимого эмпиемной полости показал, что большинство патогенных микроорганизмов оказались чувствительными к санационным средам, за исключением Pseudomonas aeruginosa , Proteus mirabilis и Candida albicans во II группе, а в I группе еще и Staphylococcus aureus . При повторных определениях во II группе сократилось количество пациентов, у которых в содержимом полостей были выделены указанные микроорганизмы; в основном это были монокультуры.

Во II группе выявлены снижение уровня Ig G и увеличение темпов продукции Ig М при одновременном снижении содержания Ig E, что указывает на повышение защитных сил организма и десенсибилизирующий эффект ГХН. Повышение темпов продукции Ig A у пациентов II группы по отношению к данным I группы свидетельствует о более выраженном повышении активности местного иммунитета при ТТС с ГХН. Выявленные положительные сдвиги в продукции иммуноглобулинов в процессе ТТС эмпиемной полости указывают на то, что иммунная недостаточность приводит к снижению эффективности лечения, затяжному течению болезни, хронизации воспалительного процесса.

Изучение клинико-рентгенологической и УЗ-картины заболевания в процессе ТТС с раствором ГХН и ВПУФО позволило установить более интенсивные темпы уменьшения и очищения эмпиемной полости.

Регрессия клинических признаков эндотоксикоза у пациентов III группы сопровождалась снижением содержания МДА, несмотря на более высокие значения последнего, относительно показателей у больных I и II групп в начале лечения. Содержание каталазы в сыворотке крови пациентов исходно было снижено, а к 14-м суткам в III группе ее уровень восстанавливался практически до уровня нормы. Активность фермента СОД в III группе уже на 7-е сутки была почти в 2 раза выше, чем в I группе, но так и не достигла уровня нормы во всех группах к 14-м суткам.

Антибактериальное действие ВПУФО в комплексе ТТС эмпиемных полостей раствором ГХН значительно превосходило таковое по сравнению с результатами в I группе. При этом следует отметить, что при повторных определениях в III группе сократилось количество пациентов, у которых были выделены патогенные микроорганизмы. Следует отметить более выраженный бактерицидный эффект комбинированного ВПУФО по сравнению с санацией раствором ГХН, особенно в отношении грамотрицательных микроорганизмов, что, видимо, обусловлено суммацией прямого воздействия ГХН и УФО на патогенные микроорганизмы.

Зарегистрированное повышение секреции Ig М при одновременном снижении содержания Ig E у пациентов III группы свидетельствует о возрастании десенсибилизирующего действия ГХН, обусловленного резорбцией антисептика через стенки эмпиемных полостей во время ТТС. Повышение содержания Ig A в сыворотке крови у этих же больных группы свидетельствует о положительных процессах в формировании местного иммунного ответа.

Положительная общая и местная динамика у пациентов с ОЭП в III группе, выраженный детоксикационный, противовоспалительный, иммунокорригирующий эффекты ТТС с ГХН в сочетании с ВПУФО отразились и на клинических исходах заболевания.

Клинические исходы в III группе полное выздоровление наблюдали у 16 пациентов, переход в хроническую форму – у 5, из них с бронхоплевральным свищом у 4, формирование сухой остаточной полости в плевре – у 3 больных. Во II группе: полное выздоровление с закрытием бронхоплеврального сообщения наступило у 15 больных, переход в хроническую эмпиему плевры – у 4 (у одного из них с бронхоплевральным свищом), клиническое выздоровление с формированием сухой остаточной полости в плевре – у 2 пациентов. В III группе полное выздоровление наблюдали у 17, переход в хроническую форму – у 1 (с бронхоплевральным свищом), формирование сухой остаточной полости в плевре – у 1 пациента.

Выводы. Высокая клиническая эффективность трансторакальной санации эмпиемной полости 0,06 % раствором гипохлорита натрия обусловлена непрямым антиоксидантным и антибактериальным действием, общим детоксикационным эффектом из-за резорбции части раствора.

Внутриполостное УФ-облучение усиливает антибактериальный, противовоспалительный, дезинтоксикационный эффекты трансторакальной санации 0,06 % раствором гипохлорита натрия, позволяет улучшить клинические исходы у тяжелых больных.