Клиническая эффективность применения аутоцитокинов в хирургии эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы

играющих регуляторную роль в нормальных физиологических процессах, иммунном ответе и принимающих участие в регенерации поврежденных тканей. Мононуклеарные клетки крови являются основным источником данных полипептидов и синтезируют более 75 видов биологически активных веществ [3].

Цель: изучить клиническую эффективность хирургического, на основе клеточных технологий, метода лечения эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы, включающего введение суспензии аутологичных мононуклеарных лейкоцитов крови в строму роговой оболочки, в сравнении с курсом фармакотерапии.

Материал и методы. На базах офтальмологической клиники ФГБОУ ВО СибГМУ (г. Томск) и ООО «Гранд Ретина» (г. Томск) проведено клиническое исследование среди 27 пациентов с установленным диагнозом ЭЭД роговицы. Протокол проведения

Таблица 1

Динамика остроты зрения у пациентов с ЭЭД роговицы в зависимости от метода лечения, Me [Q1: Q3]

Группа пациентов	Сроки наблюдения
	До лечения	10-е сутки	1 мес.	6 мес.	8 мес.
Основная	0,03 [0,02; 0,04]	0,09 [0,08; 0,1] *	0,2 [0,1;0,3] *	0,3 [0,2; 0,14] *	0,3 [0,3;0,3] *
Сравнения	0,03 [0,02; 0,03]	0,06 [0,04; 0,07]	0,08 [0,06; 0,09] **	0,06 [0,05; 0,07] **	0,04 [0,03; 0,05] **

П р и м еч а н и е :* — уровень значимости различий по сравнению с исходными данными, p<0,01;** — уровень значимости различий по сравнению с исходными данными, p<0,05.

клинического исследования утвержден локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России от 06.11.2017 г., регистрационный номер 5598.

В основе разделения пациентов на группы, основную и сравнения, лежал способ проводимого лечения. Пациентам основной группы (14 человек, 14 глаз) проводили лечение ЭЭД роговицы с помощью нового хирургического метода, включающего введение аутологичных мононуклеарных лейкоцитов крови в строму роговой оболочки. Хирургическое вмешательство выполняли в условиях операционной с соблюдением правил асептики и антисептики в соответствии с запатентованной методикой «Способ хирургического лечения эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы» [патент РФ на изобретение №2674237 от 05.12.2018]. По окончании операции выполняли субконъюнктивальную инъекцию 0,3 мл 4% раствора гентамицина. Накладывали монокулярную повязку на 1 сутки. В послеоперационном периоде в оперированный глаз эпибульбарно вводили 0,3% раствор тобрамицина 4 раза в день.

Пациенты группы сравнения (13 человек, 13 глаз) получали курс консервативного лечения в виде эпибульбарного введения метаболических средств (0,01 % водный раствор витамина В2) и закладывания в конъюнктивальную полость больного глаза ке-ратопротекторов (5% глазной гель дексапантенол) 4 раза в день.

Все обследованные пациенты сопоставимы по полу, возрасту и тяжести поражения роговицы. У пациентов, включенных в клиническое исследование, отсутствовали сопутствующая офтальмологическая патология пораженного глаза, а также интеркуррент-ные заболевания в стадии декомпенсации.

Комплексное офтальмологическое обследование, включающее визометрию, измерение внутриглазного давления (транспальпебрально), пахиме-трию, биомикроскопию, обратную бинокулярную офтальмоскопию, проводили всем пациентам до начала лечения, на 1, 3, 10-е сутки, а также через 1, 3, 6, 8 месяцев после лечения. Срок наблюдения составил 8 месяцев.

Статистический анализ полученных данных проводился с использованием статистического пакета Statistiсa 10. Нормальность распределения показателей проверялась при помощи закона Колмогорова — Смирнова. Для оценки значимости различий в связи с несоответствием распределения данных нормальному закону распределения использовался непараметрический U-критерий Манна — Уитни. Статистически значимыми считались различия при уровне значимости р<0,05. Результаты представлены в виде медианы (Ме) и верхнего и нижнего квартилей [Ԛ1: Ԛ3].

Результаты. Развитие ЭЭД роговицы у всех пациентов (100%), согласно данным анамнеза и медицинской документации, наблюдалось в разные сроки после оперативного лечения катаракты — фа-коэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ). При этом в 26 случаях (96,3%) имплантирована заднекамерная ИОЛ, в 1 случае (3,7%) — переднекамерная ИОЛ.

Сбор жалоб на этапе госпитализации в офтальмологический стационар выявил у всех пациентов наличие болезненных ощущений и чувства «инородного тела» в больном глазу, периодического слезотечения и затуманивания. Кроме того, все обследованные пациенты отметили значительное снижение остроты зрения больного глаза (табл. 1).

При биомикроскопии переднего отрезка больного глаза у всех пациентов отмечалась умеренная конъюнктивальная инъекция, диффузный отек эпителия роговицы, мелкие и средние буллы, единичные эрозии эпителия, выраженный отек и утолщение стромы, крупные складки десцеметовой оболочки, диффузный отек эндотелия роговой оболочки. Увеличение толщины оптического среза роговицы с ЭЭД подтверждалось данными пахиметрии (табл. 2).

Уровень внутриглазного давления больного глаза у всех пациентов до начала и в ходе проводимого лечения, а также в течение всего срока наблюдения находился в пределах референсных значений. Проведение обратной бинокулярной офтальмоскопии было затруднено в связи с отеком роговицы, однако рефлекс с глазного дна был розовый.

На первые сутки после хирургического лечения у пациентов основной группы при биомикроскопии роговицы визуализировалась зона отслоенной дес-цеметовой оболочки в оптическом центре роговой оболочки, занимавшая 2/3 ее площади. В дальнейшем площадь отслойки десцеметовой оболочки постепенно уменьшалась, и на третьи сутки у всех пациентов основной группы (100%) отмечалось восстановление нормального положения данного слоя роговицы. В течение первого месяца наблюдения фиксировалась положительная динамика биомикро-скопической картины переднего отрезка больного глаза: отсутствие конъюнктивальной инъекции, значительное уменьшение отека всех слоев роговицы и повышение ее прозрачности. Через 3 месяца после оперативного лечения у пациентов основной группы эпителий роговой оболочки был прозрачный, в оптической зоне визуализировались единичные тонкие складки десцеметовой оболочки. Отек стромы роговицы значительно уменьшился, и на периферии оболочки строма имела нормальную толщину. Улучшение состояния переднего отрезка больного глаза у пациентов основной группы сопровождалось субъективным уменьшением роговичного синдрома. Кроме того, пациенты отмечали уменьшение затума-

Таблица 2

Динамика толщины роговой оболочки у пациентов с ЭЭД роговицы в зависимости от метода лечения, мкм, Me [Q1: Q3]

Группа пациентов	Сроки наблюдения
	До лечения	10-е сутки	1 мес.	6 мес.	8 мес.
Основная	845 [822; 888]	722 [700; 753] *	653 [626; 668] *	596 [580; 612] *	572 [568; 581] *
Сравнения	856 [847; 862]	825 [815; 835]	796 [783; 804]	762 [751; 769] *	801 [763; 805] *

П р и м еч а н и е :* — уровень значимости различий по сравнению с исходными данными, p<0,05.

нивания и повышение остроты зрения (см. табл. 1). Полученные результаты сохранялись в течение всего срока наблюдения (8 месяцев).

У пациентов группы сравнения положительная динамика биомикроскопической картины переднего отрезка больного глаза наблюдалась к окончанию проведения курса консервативной терапии (10 дней) в виде постепенного уменьшения конъюнктивальной инъекции, рассасывания отека эпителия роговой оболочки, незначительного уменьшения отека стромы. Однако складки десцеметовой мембраны и отек эндотелия роговицы больного глаза сохранялись на исходном уровне. Субъективно пациенты отмечали уменьшение выраженности роговичного синдрома, остальные жалобы сохранялись. Через 1 месяц после курса консервативного лечения наблюдалось постепенное усиление отека всех слоев роговой оболочки больного глаза, и на 6-й месяц после курса фармакотерапии ЭЭД роговицы состояние роговой оболочки соответствовало первоначальному уровню.

Согласно данным визометрии, у пациентов основной группы на 10-е сутки от начала лечения отмечалось повышение остроты зрения в среднем в 3,4 раза от исходного уровня, у пациентов группы сравнения — в 2 раза (см. табл. 1). Через 1 месяц после проведенного лечения регистрировалось повышение данного показателя в 6,7 раза (р<0,01) от первоначального уровня в основной группе, в то время как в группе сравнения — в 2,7 раза (р<0,05) (см. табл. 1), достигнув своего максимального значения. Через 3 месяца у пациентов основной группы получен наилучший показатель остроты зрения: 0,3, превысивший первоначальное значение в 10 раз (р<0,01). При этом достигнутые результаты визометрии сохранялись у пациентов основной группы в течение всего периода наблюдения (8 месяцев) (см. табл. 1). У пациентов же группы сравнения наблюдалось постепенное снижение остроты зрения до исходного уровня, составившее 0,04 к 8-му месяцу наблюдения.

По данным пахиметрии, через 1 месяц после проведенного лечения в основной группе произошло уменьшение толщины роговицы больного глаза в среднем на 24% от первоначального значения (р<0,05), в то время как в группе сравнения лишь на 7% (см. табл. 2). Через 6 месяцев после хирургического вмешательства у пациентов основной группы данный показатель в среднем уменьшился на 32,8% от первоначального значения (р<0,05) и сохранялся стабильным в течение всего периода наблюдения (8 месяцев). В группе сравнения наиболее значительное уменьшение показателя пахиметрии — на 10,5% (р<0,05) было достигнуто на 6-й месяц после курса консервативного лечения, в дальнейшем наблюдалось постепенное увеличение толщины роговицы больного глаза (см. табл. 2).

Осложнений у пациентов основной группы в интра- и послеоперационном периодах выявлено не было.

Обсуждение. Согласно литературным данным, мононуклеарные лейкоциты крови обладают функциональной гетерогенностью, включающей фагоцитарные, регуляторные и эффекторные свойства [3, 4]. В последние годы большое внимание уделяется также секреторной активности мононуклеаров, которая заключается в синтезе и секреции биологически активных веществ — цитокинов, участвующих в регуляции воспаления, ангио- и фиброгенеза [3, 5, 6]. Кроме того, цитокины, формируя сложную сеть иммуномодуляторов, определяют и регулируют характер иммунного ответа [2, 3, 7].

Можно предположить, что интрастромальное введение суспензии аутологичных мононуклеарных лейкоцитов крови при хирургическом лечении ЭЭД роговицы позволяет создать локально высокую концентрацию цитокинов в непосредственной близости к патологически измененному эндотелию роговой оболочки. Вероятно, естественный комплекс биологически активных веществ оказывает направленное воздействие на течение заболевания роговой оболочки, индуцируя репаративную регенерацию ее поврежденных слоев.

Заключение. Разработанный хирургический метод лечения ЭЭД роговицы, включающий введение суспензии аутологичных мононуклеаров в заднюю треть стромы роговой оболочки, приводит к купированию симптомов корнеального синдрома, к нормализации толщины роговицы в пределах референсных значений, а также обеспечивает более значительное и устойчивое повышение остроты зрения в послеоперационном периоде по сравнению с курсом фармакотерапии.