Клиническая эффективность таргетной терапии в отношении метастатического рака лёгкого с различными типами транслокаций гена ALK

Современные принципы лечения рака легкого (РЛ) включают обязательное тестирование аденокарцином на наличие молекулярных мишеней для таргетной терапии – мутаций EGFR и перестроек ALK и ROS1. Активирующие транслокации ALK были идентифицированы в 2007 г. в ходе поиска новых ключевых для патогенеза рака легкого генов [1, 2]. Оказалось, что они обнаруживаются в 5–9 % аденокарцином легкого, при этом чаще встречаются у молодых, некурящих пациентов и, как правило, не сочетаются с другими «драйверными» генетическими событиями, такими как мутации EGFR или KRAS [3–6]. Первым препаратом, одобренным для терапии ALK-позитивного РЛ, стал кризотиниб, который разрабатывался как ингибитор тирозинки-назы MET, однако продемонстрировал выраженную активность и в отношении ALK, что стало основанием для включения пациентов с транслокациями ALK в проходящие в то время клинические испытания [7–10]. Дальнейшие исследования подтвердили высокую эффективность кризотиниба при ALK- зависимых опухолях и установили преимущество его использования как в первой, так и в последующих линиях лечения [11, 12]. Следующие поколения ингибиторов ALK (церитиниб, алектиниб, лорлати-ниб, бригатиниб) разрабатывались уже прицельно для блокировки именно этой молекулы и проявляют эффективность даже в отношении резистентных к кризотинибу РЛ [13].

Разнообразие и возможная предиктивная роль вариантов перестроек ALK

Наличие транслокации ALK в опухоли является необходимым условием для назначения ALK-ингибиторов. Вскоре после открытия данной транслокации было установлено, что существует не менее 20 возможных вариантов активирующих перестроек ALK с участием разных генов-партнёров, наиболее часто – с участием гена EML4. До 90 % всех химерных белков составляют три типа транслокаций EML4-ALK: варианты 1 и 3, на долю каждого их которых приходится по

30–40 % перестроек, и вариант 2 (около 10 %) [14, 15]. Детекция транслокаций возможна при помощи ПЦР-амплификации отдельных типов химерных транскриптов, флюоресцентной гибридизации in situ (Fluorescence in Situ Hybridization – FISH), а также при помощи иммуногистохимической оценки гиперэкспрессии белка ALK. В большинстве посвящённых ALK исследований использовался метод FISH [16, 17]. Применяемая разновидность методики («break-apart FISH») позволяет зафиксировать пространственное разделение сигналов, соответствующих в норме рядом расположенным 5’- и 3’-фрагментам гена ALK, то есть обнаружить сам факт присутствия перестройки, однако не определяет конкретный тип транслокации. Вместе с тем отдельные наблюдения свидетельствуют о возможных отличиях в чувствительности клеток с разными типами перестроек к воздействию ингибиторов ALK. При изучении транслокаций EML4-ALK M.W. Richards et al. [18, 19] обнаружили, что присутствие домена TAPE (tandem typical beta-propeller in EML protein) в химерном продукте влияет на стабильность белка и на чувствительность к ингибиторам Hsp90. По данным ряда исследований на клеточных линиях, короткие варианты транслокаций без TAPE-домена (V.3a/b и 5a/b) демонстрируют сниженную чувствительность к кризотинибу по сравнению с более длинными TAPE-содержащими типами EML4-ALK (V.1, 2 и др.) [18–23]. В работе J.M. Heuckmann et al. [24] кризотиниб был наиболее эффективен в отношении клеток, экспрессирующих EML4-ALK V.2, наименее эффективен для варианта 3a, в то время как V.1 и V.3b характеризовались промежуточной чувствительностью к воздействию препарата. Количество клинических исследований, анализирующих связь между типом транслокации и ответом на ингибиторы ALK, невелико, что связано с преимущественным использованием методик, не позволяющих дифференцировать варианты перестроек – FISH и/или иммуногистохимии – для тестирования статуса ALK. В некоторых работах тем не менее оценивалась связь между типом химерного белка и эффектом анти-ALK терапии. Большинство из них выполнялось в странах Восточной Азии, так как в этом регионе рекомендации по тестированию ALK допускают использование ПЦР-методик [25]. В 2016 г. T. Yoshida et al. [26] было показано, что в 19 случаях РЛ с 1 типом EML4-ALK при лечении кризотинибом безрецидивная выживаемость была значительно выше (медиана 11.0 мес), чем у 16 больных с другими вариантами перестроек (4,2 мес.). В работе C.G. Woo et al. [22] среди 54 обследованных пациентов двухлетняя выживаемость составила 76 % у больных с TAPE-содержащими вариантами (V.1, 2 и др.) и 26,4 % – при наличии вариантов 3a/b в опухоли. Y. Li et al. [27] обнаружили, что в группе из 60 больных ALK-позитивным РЛ, получавших кризотиниб, при EML4-ALK V.2

наблюдался наиболее продолжительный, а при варианте 3 – наименьший безрецидивный период. Напротив, в исследованиях Y.Y. Lei et al. [28] (61 ALK-позитивных РЛ) и Y.J. Cha et al. [29] (52 ALK-позитивных РЛ) авторы не выявили различий в объективном ответе на ингибиторы ALK и/или длительности времени до прогрессирования в зависимости от типа транслокации ALK.

До настоящего момента было опубликовано всего несколько работ, анализирующих отличия в чувствительности разных типов перестроек ALK к таргетной терапии у пациентов европейского происхождения. A. McLeer-Florin et al. [30] зафиксировали более длительный безрецидивный период у 6 больных с EML4-ALK вариантами 1/2/иными по сравнению с 8 случаями с третьим типом перестроек. В исследовании J.J. Lin et al. [31] не было обнаружено существенных отличий в результатах лечения кри-зотинибом пациентов с EML4-ALK V.1 (n=51) и V.3 (n=48). Одновременно с этим безрецидивный период оказался продолжительнее в случаях с третьим вариантом транслокации при терапии лорлатинибом. По данным ещё одного недавнего исследования, включившего 67 ALK-позитивных РЛ, EML4-ALK V.3 ассоциировался с более агрессивным течением заболевания, меньшим безрецидивным периодом при применении ингибиторов ALK и меньшей общей выживаемостью [32]. Дальнейшее уточнение предиктивной значимости отдельных типов транслокаций ALK – актуальная задача, решение которой может повлиять на выбор методов молекулярного тестирования данной перестройки при РЛ.

Краткое изложение результатов исследования российских пациентов

В диагностическую практику некоторых российских лабораторий входит рутинное определения вариантов транслокаций ALK [33, 34]. Это сделало возможным выполнение российского исследования, посвящённого предиктивной роли особенностей реаранжировок данной тирозинкиназы [35]. Из 64 включённых в исследование пациентов 53 проходили лечение в Первом Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. академика И.П. Павлова, 5 больных – в Клиническом научно-практическом онкологическом центре (г. Санкт-Петербург), 6 – в Городском клиническом онкологическом диспансере (г. Санкт-Петербург). В исследование вошли только пациенты, ранее не подвергавшиеся терапии тирозинкиназными ингибиторами. Тридцать семь больных получали ингибиторы ALK в I линии лечения, 20 больных – во II, 7 – в III линии. В 23 случаях пациенты принимали кризотиниб, в 39 – церитиниб, в 2 – алектиниб.

Специфический вариант перестройки ALK удалось определить при помощи ПЦР в 61 из 64 случаев. В трех образцах присутствие транслокаций было продемонстрировано методами оценки несбалансированной экспрессии 5’/3’ – транскриптов

ALK и FISH, однако конкретный тип перестройки не мог быть идентифицирован набором наиболее частых вариант-специфичных ПЦР-тестов [34]. Более чем в половине случаев, у 33 из 64 больных (51,6 %), был обнаружен вариант 1 EML4-ALK, на втором месте по частоте оказался вариант 3 EML4-ALK (16/64, 25 %), остальные типы транслокаций наблюдались в единичных случаях. Вариант EML4ex13/ALKex20 (V.1), продемонстрировавший в ранее опубликованных исследованиях наилучший ответ на терапию, был выявлен у 33 больных. Частота объективных ответов при данной транслокации составляла 76 %, медиана времени без прогрессирования – 19 мес. Пациенты с другими вариантами транслокаций демонстрировали ответ на лечение в 81 % случаев, а длительность времени без прогрессирования составляла 21 мес. Помимо анализа результатов лечения у пациентов с EML4ex13/ALKex20 (V.1), анализировалась эффективность терапии в зависимости от присутствия в химерном гене TAPE-домена [18]. Выделение в отдельные группы «длинных» и «коротких» вариантов транслокаций также не выявило различий в ответе опухолей на ингибиторы ALK. Церитиниб демонстрировал большую частоту ответов по сравнению с кризотинибом вне зависимости от варианта транслокации ALK [35]. Примечательно, что длительность периода без прогрессирования не зависела от того, получали ли пациенты до ALK-ингибиторов лечение цитостатиками, или таргет-ные препараты назначались уже в первой линии терапии. Общая продолжительность жизни также не зависела от типа транслокации ALK [35].