Клиническая картина фасеточного синдрома на поясничном уровне (ретроспективное исследование)

Одной из самых распространенных жалоб, связанных со здоровьем, в общей популяции является боль в поясничнокрестцовом отделе позвоночнике. Роль фасеточных суставов в формировании данной боли в литературе была впервые описана в 1911 г.[1]. Термин «фасеточный синдром» предложен Ghormley R. в 1933 г. [2]. Фасеточный синдром по данным различных авторов в 5-45% является ведущей причиной боли среди всех пациентов с жалобами на боль в пояснично-крестцовом отделе позвоночника [3, 4]. Фасеточные суставы несут на себе 16% осевой нагрузки, приходящейся на позвоночный сегмент, остальная нагрузка приходится на межпозвонковый диск [5]. В результате хронической перегрузки сегмента развиваются дегенеративные изменения суставов, что ведет к раздражению болевых рецепторов, расположенных в капсуле и в синовиальных оболочках внутри сустава. В развитии фасеточного синдрома могут играть роль различные анатомические предпосылки, например тропизм (ассиметричность) суставов, при котором постоянно происходит перегрузка одного сустава.

Главным клиническим проявлением фасеточного синдрома является боль в области пораженного сустава. Возможно одновременное поражение суставов с обеих сторон, а также на нескольких уровнях. Боль обычно иррадиирует в ягодицу и в бедро на стороне больного сустава. Иррадиация боли ниже колена при фасеточном синдроме встречается редко [6]. Возможно появление мышечно-тонического синдрома, симптомы натяжения при фасеточном синдроме не характерны. Для фасеточного синдрома характерны утренняя скованность, уменьшение боли при сгибании, при сидении. Не характерны радикулярные симптомы, если у пациента нет сопутствующей грыжи диска или стеноза позвоночного канала. Более детальных данных о боли при фасеточном синдроме в доступной литературе обнаружить не удалось (характер боли в других разных положениях тела, частота встречаемости иррадиации в различные зоны).

В диагностике фасеточного синдрома рентгеновская спон-дилография в прямой и боковой проекции недостаточно информативна и позволяет определить только гипертрофию суставов. Более детально оценку сустава дает рентгенография с поворотом в 3/4 [7]. Методами нейровизуализации -компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) можно детально оценить анатомию суставов [8, 9]. Однако даже грубые дегенеративные изменения суставов, выявленные при МРТ или КТ могут быть абсолютно асим-птомными, также как часто бывает асимптомной дегенерация межпозвонкового диска. Пока не установлено, почему у некоторых индивидуумов дегенеративные изменения фасеток приводят к фасеточному синдрому, а некоторых нет. Поэтому на основании нейровизуализации диагноз «фасеточный синдром» выставлять неправомочно. Методики ядерной медицины также используются для диагностики фасеточного синдрома.

Сцинтиграфия и однофотонная эмиссионная компьютерная томография выявляют очаги накопления радиофармпрепарата в области пораженных фасеточных суставов [10].

В настоящее время наиболее объективным методом постановки диагноза «фасеточный синдром» является адресная блокада суставов анестетиком. В случае выраженного обезболивающего эффекта, заключают, что причиной боли явился фасеточный сустав. Оценка успешности такой диагностической блокады фасеток имеет разную интерпретацию у разных авторов по данным литературы. Так, многие авторы считают правомочным выставлять диагноз «фасеточный синдром» при уменьшении боли на 50% после блокады фасеток [11, 12]. Другие авторы считают, что диагностическая блокада оценивается как положительная при уменьшении боли на 80% [13, 14], а другие авторы – при уменьшении боли на 100% [15].

Пациенту с установленным диагнозом «фасеточный синдром» в случае неэффективности консервативного лечения выполняют либо блокады фасеточных суставов с глюкокортикоидом либо предлагают виды денервации: радиочастотная, химическая, лазерная, крио и т.д [16, 17, 18, 19]. В среднем продолжительность обезболивающего эффекта от денервации составляет 6-12 месяцев, далее по мере восстановления нерва Люшка возможен рецидив боли. Эффективность повторных денерваций сопоставима с первичной.

Таким образом, диагноз «фасеточный синдром» является скорее клиническим понятием, т.к. при инструментальной диагностике выявляемые любые дегенеративные изменения не являются абсолютно специфичными для данного заболевания. В доступной литературе нам не удалось обнаружить данных по детального клиническому анализу болевого синдрома при этом заболевании. Целью данной работы явился анализ клинической картины среди больных с люмбальным фасеточным синдромом на основании эффективности блокад фасеточных суставов.

Материал и методы

Проведено ретроспективное исследование течения заболевания у 56 больных с фасеточным синдромом. Средний возраст больных составил 63 года (47-84), мужчин было 18, женщин – 38. Всем пациентам выполняли блокаду фасеточных суставов на уровне боли. Критерием включения в исследование являлось наличие боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Критерием включения также являлась неэффективность курса консервативного лечения (нестероидные противовоспалительные средства, сосудистая терапия, миорелаксанты, физиотерапия, массаж). Критериями исключения из исследования являлись наличие радикулярной симптоматики, нейрогенной перемежающейся хромоты, боль в области крестцово-подвздошного сочленения, спондилолистез и признаки сдавления невральных структур по данным нейровизуализации. Наличие в анамнезе хирургического вмешательства на пояс- ничном отделе позвоночника также было критерием исключения. Критериями исключения по данным нейровизуализации являлись любые патологические изменения позвоночника не являющиеся проявлениями дегенеративно-дистрофического характера. Всем больным проводили клинико- неврологический осмотр с оценкой болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Если пациент принимал обезболивающие средства, то оценку боли проводили в период перед приемом обезболивающего на высоте боли. Анализировали динамику болевого синдрома при разных положениях тела (лежа, сидя, стоя, наклон вперед, наклон назад, ходьба), характер иррадиации боли. Всем больным проводили спондилографию и МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника. При наличии клинических симптомов нестабильности (усиление боли в поясничной области при наклоне вперед, лежании на животе, на спине) проводили функциональную рентгенографию позвоночника. Критериями исключения из исследования было выявление при инструментальном обследовании механической нестабильности, значимой компрессии невральных структур, любых изменений, несвязанных с дегенеративной болезнью позвоночника.

Уровень блокады определяли по уровню наиболее болезненной точки в проекции сустава, определяемой при пальпации и пальцевой компрессии. Если таких точек несколько (на нескольких уровнях и/или с 2-х сторон) проводили блокаду нескольких суставов. Под рентген-контролем (электроннооптический преобразователь (ЭОП) в двух плоскостях, под местной анестезией 1 мл 1% раствора лидокаина устанавливали иглу на сустав. Использовали стерильную одноразовую иглу с мандреном, предназначенную для проведения люмбальной пункции (размеры 0,9 х 88 мм или 1,25 х 90 мм). После установки иглы на сустав и подтверждения ее положения ЭОП-скопией в прямой и боковой проекции вводили смесь препаратов: 1 мл 1% раствора лидокаина и 1 мл кеналога (40 мг триамци-налона). Результат оценивали через 20 мин после блокады. В зависимости от эффективности лечебной блокады больные были разделены на три группы.

Больные, у которых после блокады отмечено уменьшение боли в поясничной области более чем на 50% составили группу I (n=41), эту группу пациентов мы определили как больных с истинным фасеточным синдромом. Больные, у которых после блокады отмечено уменьшение боли в поясничной области на 25-50% составили группу II (n=5). Больные, у которых после блокады отмечено уменьшение боли в поясничной области менее чем на 25% составили группу III (n=10). Больных разных групп сравнили друг с другом по характеру болевого синдрома до блокады.

Статистическая обработка данных заключалась только в расчете среднего арифметического значения количественных показателей в программе Excel и дальнейший расчет процентного значения. Малое количество пациентов в группах II и III даже при получении различия в симптомах между пациентами разных групп не позволяют говорить о статистически значимой разнице (p<0,05). Тем не менее, при получении различных значений в группах будет выявлена тенденция признаков, характерных именно для той или иной группы.

Результаты исследования

Среднее значение интенсивности болевого синдрома среди больных разных групп существенно не отличалось до проведения блокад и в среднем составило 7 баллов. В положении лежа уменьшение боли отмечали 50% пациентов группы I, 17% пациентов группы II, 50% пациентов группы III. При сидении усилении боли отмечали 40% пациентов группы I, 70% пациентов группы II, 50% пациентов группы III. В положении стоя усиление боли отмечали 63% пациента группы I, 67% пациентов группы II, 40% пациентов группы III. При ходьбе усиление боли отмечали 56% пациента группы I, 50% пациентов группы II, 70% пациентов группы III. При наклоне вперед в положении стоя усиление боли отмечали 40% пациентов группы I, 33% пациентов группы II, 30% пациентов группы III. При наклоне назад в положении стоя усиление боли отмечали 50% пациентов группы I, 17% пациентов группы II, 40% пациентов группы III. По характеру иррадиации боли больные распределились следующим образом. Иррадиация боли по боковой поверхности бедра до колена встречалась у 37% больных группы I, у 33% больных группы II и у 30% больных группы III. Иррадиация боли по задней поверхности бедра до колена встречалась у 30% больных группы I, у 67% больных группы II и у 30% больных группы III. Иррадиация боли в паховую область встречалась у 27% больных группы I, у 33% больных группы II и у 30% больных группы III. Сводная характеристика болевого синдрома у больных разных групп представлена в табл. 1. Таким образом, среди пациентов группы I (истинный фасеточный синдром) следующие признаки встречались чаще, чем у больных других групп: усиление боли при наклоне вперед и назад, иррадиация боли по боковой поверхности бедра. Признаки, которые встречались реже среди больных с истинным фасеточным синдромом сравнению с пациентами других групп: нарастание боли в положении сидя, иррадиация боли по задней поверхности бедра и в пах.

Обсуждение

Люмбалгия – одна из самых распространенных жалоб в популяции. Одной из частых причин люмбалгии является фасеточный синдром – боль в поясничной области, источником которой выступают фасеточные суставы. Лечение фасеточного сустава имеет свои особенности, наиболее эффективными методиками является денервация (ризотомия, невротомия) синувертебрального нерва (Люшка), иннервирующего фасеточный сустав. Перед проведением денервации необходимо точно установить, что источником боли в пояснчиной об-

Таблица 1

Основные характеристики пациентов

Симптомы Встречаемость симптомов Группа I (фасеточный синдром) Группа II Группа III Уменьшение боли в положе нии лежа 50% 17% 50% Нарастание боли в положении сидя 40% 70% 50% Нарастание боли в положении стоя 63% 67% 40% Нарастание боли при ходьбе 56% 50% 70% Усиление боли стоя при наклоне вперед 40% 33% 30% Усиление боли стоя при наклоне назад 50% 17% 40% Иррадиация боли по боковой поверхности бедра 37% 33% 30% Иррадиация боли по задней поверхности бедра 30% 67% 30% Иррадиация боли в паховую область 27% 33% 30% ласти являются именно фасеточные суставы, что у пациента имеет место истинный фасеточный синдром. До настоящего времени «золотым стандартом» постановки диагноза «фасеточный синдром» является адресная блокада фасеточных суставов, при которой пациент отмечает значимое уменьшение боли (не менее чем на 50%). Актуальной задачей является поиск альтернативных, неинвазивных методик диагностики фасеточного синдрома, в частности на основании детальной клинической оценки заболевания. Это было выполнено в настоящем исследовании.

По результатам нашего исследования выявлено, что пациенты с дегенеративной болезнью позвоночника, у которых источником боли в поясничной области выступают фасеточные суставы, имеют свои клинические особенности. Для этих больных характерна более высокая частота следующих признаков: уменьшение боли в положении сидя и лежа, иррадиация боли по боковой поверхности бедра до колена, усиление боли при разгибании и разгибании. Однако эти же признаки, только с меньшей частотой, встречаются и среди пациентов, у которых боль обусловлена не фасеточными суставами (нестабильность позвоночно-двигательного сегмента, поражение межпозвонкового диска). В ряде случае источников боли в поясничной области может быть несколько, и фасеточные суставы, и межпозвонковый диск и нестабильность сегмента. Это косвенно показало и наше исследование. Таким образом, ни один из изучаемых клинических признаков не является абсолютно чувствительным или абсолютно специфичным для фасеточного синдрома, поэтому единственным объективным критерием выставления диагноза «фасеточный синдром» остается обезболивающий эффект блокады фасеточных суставов.

После постановки диагноз «фасеточный синдром» следующим этапом лечения таких пациентов выступают денервационные методики: радиочастотная, химическая, прямая невротомия. Критерием постановки диагноза фасеточный синдром до настоящего времени остается положительный эффект от адресной блокады суставов анестетиком. В настоящем исследовании был комплексно оценен болевой синдром в поясничной области с целью попытки выявления симптомов, характерных именно для фасеточного синдрома. В доступной литературе аналогичных работ мы не нашли.

Заключение

Для истинного люмбального фасеточного синдрома типична более высокая частота следующих признаков: уменьшение боли в положении сидя и лежа, иррадиация боли по боковой поверхности бедра до колена, усиление боли при наклоне назад и вперед. Однако не один из данных признаков не является абсолютно чувствительным или абсолютно специфичным, единственным объективным критерием выставления диагноза «фасеточный синдром» остается обезболивающий эффект блокады фасеточных суставов.