Клиническая картина острой лучевой болезни и состояние кроветворения при ней

Data on clinical follow-up and treatment of group of professionals who were once exposed to radiation and received dose ranged between 30 and 600 r are presented. The course of the disease was divided into 4 stages, all stages were described. Four grades of the disease were identified. On the basis of the described stages the conclusion was drawn that a picture of the disease is unclear if the dose is less than 100 r, the disease could not be identified as the acute disease of the 1st grade. Temporal changes in peripheral blood and results of study of myelograms allowed one to draw a conclusion on pathogenesis of the changes in the haematopoietic system caused by single exposure to radiation. Recommendations for treatment of acute radiation sickness are given.

Изучение клинической картины острой лучевой болезни приобрело за последние годы в связи с увеличением возможности радиационных пораже ний особое значение .

Наличие выраженных изменений картины кро ви при острой лучевой болезни , а также от сутствие в литературе развернутого описания ди намики патологического процесса в кроветворных органах при воздействии радиации в сравнитель но больших дозах обосновывает постановку ис следований , способствующих разрешению этой проблемы .

В основу данного сообщения легло наблюде ние за группой больных острой лучевой болезнью , развившейся после массивного общего внешнего облучения . Подавляющее большинство больных было в возрасте до 30 лет . Меньшая часть обсле дованных практически не имела в прошлом кон такта с излучением , остальные работали в небла гоприятных условиях от нескольких месяцев до 5 лет .

У 4 человек в прошлом имели место умеренно выраженные проявления хронической лучевой болезни , остальные были практически здоровы .

Все больные подверглись однократному мас сивному воздействию от мощных гамма - источни ков . Примерная доза облучения , вычисленная в дальнейшем путем сопоставления мощности ис точника , расстояния от него и длительности рабо ты , составляла 30-100 р у одной трети обсле дованных , 100-250 р - у другой трети и 250-600 р - у остальных , в частности 400-500 р у двух человек и около 600 р - у одного человека .

Из числа наблюдавшихся больных один умер на 30- й день болезни , остальных лечили в стацио наре на протяжении 2-3 месяцев , а затем , после выписки на работу , за ними наблюдали в условиях поликлиники .

У всех больных в период госпитализации, помимо общесоматического исследования и осмотра невропатологом, проводили развернутые анализы крови, не реже 1 раза в 3 дня, исследовали белки, белковые фракции, хлориды сыворотки, гликеми- ческие кривые; у части больных определяли билирубин и остаточный азот крови, а также производили повторные исследования стернальных пунк-татов в различные периоды заболевания. Всего было проведено 64 исследования костного мозга.

В клинической картине заболевания можно бы ло выделить четыре периода :

I период - первичная общая реакция ;

• II    период - кажущееся клиническое благопо лучие , или латентный ;

• III    период - выраженные клинические проявле ния ( лихорадочный );

• IV    период - восстановление или исход .

I п е р и о д первичной общей реакции харак теризовался возникновением тотчас же или спустя несколько часов после однократного общего облу чения в дозе , превышавшей 100 р, общей слабо сти , головокружения , тяжести в голове , головной боли . У больных появлялась тошнота , рвота , ис чезал аппетит . Отмечалась лабильность пульса , у четырех человек было снижение артериального давления . Неврологические симптомы указывали на функциональные нарушения мозгового крово обращения .

У одной трети больных , обследованных в этот период , отмечался лейкоцитоз ; более закономер ным являлось увеличение числа нейтрофилов с выраженным палочкоядерным сдвигом . Лимфопе ния наблюдалась у большинства больных . Дли тельность периода составляла от 12 час до 4 дней .

II п е р и о д начинался со 2-5- го дня забо левания . Характерным для него являлось удов летворительное самочувствие больных при нали чии легких очаговых неврологических симптомов и лабильности пульса и артериального давления . В периферической крови отмечалась лейкопения (3000-4500) с одновременным развитием как аб солютной , так и относительной лимфопении , осо бенно выраженной у наиболее тяжело больных .

С 11-24- го дня болезни постепенно уменьша лось число тромбоцитов . Длительность II периода колебалась у наблюдавшихся больных в пределах 17-32 дней .

III п е р и о д заболевания характеризовался ухудшением самочувствия , появлением общей слабости , повышением температуры ; у наиболее тяжело больных возникали геморрагические про явления и некротические изменения в зеве , на мягком и твердом небе . Симптомы со стороны нервной системы были неспецифичны , носили вторичный характер и являлись следствием тяже лой общей интоксикации , инфекции и гипоксии . В этот период изменения в периферической крови были наиболее выражены : быстро уменьшалось количество лейкоцитов ( до 100-800 клеток в 1 мм³

у наиболее тяжело больных ), резко снижалось число нейтрофилов , у тяжело больных почти пол ностью исчезали из периферической крови ре тикулоциты и тромбоциты . Уменьшения коли чества эритроцитов и гемоглобина в этом пе риоде , как правило , не отмечалось . Длительность III периода составляла 7-10 дней . Именно в этом периоде от лучевого заболевания крайне тяжелой степени с резко выраженными геморрагическими проявлениями при наличии инфекционного ос ложнения ( пневмония ) умер один из наблюдав шихся больных .

IV п е р и о д характеризовался улучшением самочувствия больных , снижением температуры , нормализацией сна и аппетита . Геморрагические проявления проходили , отторгались некрозы . От мечалась лишь значительная лабильность пульса , артериальное давление выравнивалось . Имели место нестойкие очаговые неврологические сим птомы при общей тенденции к восстановлению функции нервной системы с исчезновением об щемозговых расстройств .

Постепенно происходила нормализация кар тины периферической крови : число лейкоцитов и тромбоцитов увеличивалось . Увеличение коли чества лейкоцитов сопровождалось резко выра женным левым сдвигом в лейкоцитарной форму ле . Отмечался ретикулоцитоз различной выра женности . В конце III, начале IV периода заболе вания (6-7- я неделя ) у наиболее тяжело больных выявлялась анемия , которая к концу 2- го месяца проходила .

К 3- му месяцу с момента облучения можно бы ло говорить во всех случаях о клиническом выздо ровлении .

В зависимости от тяжести заболевания ( дли тельность и выраженность отдельных периодов ) было выделено пять групп больных :

• 1- я группа - с острой лучевой болезнью очень легкой степени ( стертая форма острой лучевой болезни ).

2- я группа - с острой лучевой болезнью легкой степени .

3- я группа - с острой лучевой болезнью сред ней степени тяжести .

4- я группа - с острой лучевой болезнью тяже лой степени .

5- я группа - с острой лучевой болезнью крайне тяжелой степени .

Особенности клинической картины болезни в выделенных группах заключались в увеличении тяжести первичной реакции , прогрессирующем укорочении II периода , большей выраженности изменений в периферической крови , а также всех клинических проявлений в III периоде болезни у более тяжело больных .

Первичная реакция у наиболее легко больных была слабо выражена , и клинические проявления III периода не развивались , а отмечался непо средственный переход II периода в IV - вос становления .

Длительность II периода составляла у больных 2- й группы 28-32 дня , 3- й - 22-27 дней , 4- й - 18-23 дня и у наиболее тяжело больного 5- й группы она равнялась 17 дням .

Нейтрофильный лейкоцитоз и лимфопения в I периоде заболевания встречались у больных первых двух групп лишь в единичных случаях , у больных же 3- й группы они наблюдались постоян но . Во II периоде у всех больных закономерно раз вивалась тромбоцитопения , однако сроки выявле ния ее смещались по мере нарастания тяжести заболевания от 24- го к 11- му дню болезни . В III период заболевания количество лейкоцитов у больных 2- й группы было в пределах 1000-2800, абсолютное количество нейтрофилов было не ниже 400 в 1 мм³ (400-1000 клеток ). Количество тромбоцитов у больных этой группы снижалось до 5-20‰ (20000-76000 в 1 мм³), ретикулоциты ни в одном случае не исчезали полностью из пе риферической криви . У больных 3- й группы ко личество лейкоцитов снижалось до 800-1300 в 1 мм³, абсолютное количество нейтрофилов было в пределах 60-300 в 1 мм³, РОЭ во всех случаях ускорялась до 20-52 мм/час, содержание тромбо цитов снижалось до 1-5‰ (4000-17000), ретикуло циты у четырех больных полностью исчезли из периферической крови . Анемия ни в одном случае не развивалась .

У двух больных 4- й группы количество лейко цитов в III периоде снижалось до 300-800 при пол ном отсутствии нейтрофилов . Тромбоциты и рети кулоциты в мазках не обнаруживались . В конце III периода выявлялась анемия , РОЭ ускорялась до 80 мм/час.

У больного 5- й группы лейкоциты , тромбоциты и ретикулоциты почти полностью исчезли из пе риферической крови . Анемия в III периоде про грессивно нарастала . На 30- й день больной умер .

Наибольшее различие отмечалось в клиничес кой картине у больных всех групп в III периоде заболевания .

У больных 2-й группы имело место лишь незначительное ухудшение самочувствия, умеренная артериальная гипотония и некоторое снижение уровня сухожильных и периостальных рефлексов. У больных 3-й группы наряду с ухудшением самочувствия отмечалось умеренное повышение температуры, выявлялись нерезкие геморрагические проявления (петехиальные высыпания, кровоточивость десен). У больных 4-й группы имели место более выраженные геморрагические проявления, отмечались некротические изменения в зеве, температура повышалась до 39-40°. У наиболее тяжело больного имели место профузные кровотечения из мочевыводящих путей, некротические явления распространялись на область мягкого и твердого неба, а также отмечались по ходу желудочно-кишечного тракта.

Следует помнить , что все указанные выше из менения имели место у больных , подвергавшихся активной терапии , очевидно , способствующей сглаживанию некоторых клинических проявлений заболевания .

Исследования костного мозга , проведенные у больных в различные периоды заболевания , пока зали , что изменение кроветворения можно было отметить уже в первые часы после облучения . Во всех случаях наблюдалось угнетение всех ростков кроветворения , однако выраженность и стойкость его была различной у выделенных нами групп больных .

Наряду с высокой чувствительностью крове творной ткани к действию ионизирующей ра диации отмечалась также чрезвычайно высокая способность ее к регенерации , выявлявшаяся да же у тяжелобольных .

Наиболее чувствительными к облучению ока зались наименее зрелые клетки . Раньше всего в костном мозгу уменьшалось содержание гемоци тобластов , а затем проэритробластов и миелоб - ластов . По мере нарастания тяжести заболевания поражались и более поздние генерации . Указан ные данные совпадают с имеющимися в литера туре [1, 2, 6, 7].

Наблюдения показали отчетливую зависимость степени угнетения кроветворения от дозы облуче ния .

Динамика развития патологического процесса в системе крови при однократном массивном об лучении , по материалам проведенных исследо ваний , представляется нам следующим образом .

Непосредственно после облучения в системе крови возникают широкие перераспределитель ные реакции , а также начальные деструктивно дегенеративные изменения в кроветворной ткани , более выраженные в красном ростке , и нарушают ся процессы регенерации - трансформации рети кулярных клеток в клетки крови . Эти данные со гласуются с экспериментальными исследования ми , проведенными под руководством Н . А . Краевс - кого и А . П . Егорова [3, 4].

Возникает глубокое торможение ( блокада ) ре генеративных процессов при нормальном или не сколько замедленном дозревании имеющихся клеточных форм , что ведет к развитию лейкопении уже во II периоде болезни .

Длительность и выраженность подавления ре генерации определяют глубину изменений в пе риферической крови в III периоде и находятся в прямой зависимости от тяжести заболевания ( до зы облучения ).

При сравнительно легких степенях поражения (1- я группа больных ) подавление регенеративных процессов не является столь выраженным и про должительным . Регенерация восстанавливается уже в первой или в начале второй половины пе риода кажущегося клинического благополучия , и поэтому изменения в периферической крови , ти пичные для III периода заболевания , у этих боль ных не развиваются .

При нарастании тяжести поражения начало ре генерации отодвигается на более поздние сроки ( конец II-III периода ), и поэтому недостаточность кроветворения проявляется и в III периоде болез ни в виде снижения всех показателей перифери ческой крови .

При дальнейшем увеличении дозы облучения регенеративные процессы подавляются еще бо лее глубоко и отсутствие их к концу 2- й недели III периода заболевания , по - видимому , является показателем возможности летального исхода за болевания .

Такое представление о динамике процесса в системе крови должно быть существенно до полнено представлением о тесных связях системы крови с целостным организмом . Механизм разви тия отдельных фаз реакции системы крови на об лучение при этом может быть представлен сле дующим образом .

Начальные перераспределительные сдвиги в системе крови тесно связаны с общими гемо динамическими нарушениями . Развитие же пер вичных деструктивных процессов в кроветворной ткани , по - видимому , является результатом непо средственного повреждающего действия ра диации на кроветворные органы .

В подавлении регенерации основная роль , очевидно , принадлежит нарушению нормальных трофических влияний нервной системы на обра зование клеток крови . Подтверждением фун кционального , а не чисто тканевого механизма подавления регенерации служат высокие регене ративные возможности кроветворной ткани , выяв ляющиеся особенно ярко у наиболее тяжело больных в конце III и IV периодов заболевания . Эти активные регенеративные процессы , сме няющие собой фазу глубокой депрессии крове творения , не могут быть поняты , если исходить только из чисто тканевых местных эффектов об лучения .

О том, что нарушение рефлекторных связей имеет место при острой лучевой болезни, сви- детельствует ряд экспериментальных исследований [5], а также результаты неврологического обследования наших больных.

Повторные исследования костного мозга ме тодом стернальной пункции при острой лучевой болезни представляют в распоряжение врача ценные диагностические и прогностические дан ные .

Особую ценность приобретают эти данные во II периоде заболевания , когда общеклиническое исследование не дает достаточных опорных пунк тов для суждения о тяжести лучевого поражения .

Исследования стернальных пунктатов могут ориентировать о степени подавления кроветворе ния , выявить начальные регенеративные процес сы и тем самым помочь врачу в диагностике и ра циональной терапии острой лучевой болезни .

Выводы

• 1 . Проведенные наблюдения подтверждают литературные данные о фазном течении острой лучевой болезни и позволяют выделить в раз витии ее четыре периода :

I период - первичная общая реакция ;

• II    период - кажущееся клиническое благопо лучие , или латентный ;

• III    период - выраженные клинические проявле ния ( лихорадочный период );

• IV    период - восстановление или исход .

• 2.    Наряду с другими проявлениями заболева ния в клинике острой лучевой болезни в диапа зоне доз 100-600 р ведущее место занимают на рушения кроветворения , заключающиеся в основ ном в подавлении ( блокаде ) регенеративных про цессов и развитии деструктивно - дегенеративных изменений в кроветворной ткани .

• 3.    Отмечается большая чувствительность к об лучению наиболее молодых кроветворных клеток , глубокое угнетение , а также сравнительно раннее выявление регенеративных процессов в красном ростке кроветворения .

• 4.    Подавление регенерации кроветворных кле ток лежит в основе глубоких сдвигов в пери ферической крови , наблюдающихся в III периоде острой лучевой болезни . Длительность и выра женность угнетения регенерации определяют сро ки наступления и глубину изменений в пери ферической крови и тем самым общую тяжесть клинической картины острого лучевого заболева ния .

• 5.    Угнетение регенерации на определенном этапе развития заболевания может сменяться выраженными регенеративными процессами , от полноты и времени выявления которых во многом зависят исход и сроки восстановления при острой лучевой болезни .

• 6.    Картина периферической крови в первые два периода заболевания не дает развернутого представления о характере и глубине нарушений кроветворения при острой лучевой болезни .

• 7.    Прижизненное динамическое изучение кост номозгового кроветворения при одновременном исследовании периферической крови является доступным и ценным средством в определении диагноза и прогнозе при радиационных поражени ях .