Клиническая манифестация системных коллагенозов в постгравидарном периоде

Системным коллагенозом принято называть группу заболеваний, основным проявлением которых является иммунопатологический процесс системной прогрессирующей дезорганизации соединительной ткани, характеризующийся полиорганным поражением и полиморфизмом клинических проявлений [1, 6]. До настоящего времени этиология и патогенез коллагенозов окончательно не установлены [2, 4, 5, 9], но известно, что, вероятнее всего, это инфекционно-аллергические заболевания с генетической предрасположенностью в виде измененной реактивности организма с высокой чувствительностью к вирусно-бактериальным антигенам, достоверно часто сопровождающиеся вторичным антифосфолипидным синдром (АФС) – невоспалительным аутоиммунным заболеванием, характеризующимся наличием у пациентов антифосфолипидных антител [3]. Частота обнаружения АФС при системных поражениях соединительной ткани доходит до 14 % случаев, в среднем 2–4 % (в высоком титре – менее 0,2 %), в общей популяции АФС чаще выявляется у женщин, чем у мужчин (соотношение 5:1). Достоверно чаще клиническая манифестация системных коллагенозов у женщин приходится на период гестации и постгравидарных осложнений [6–8, 10], однако далеко не всегда настоящая патология диагностируется своевременно, становясь причиной нерациональных тактических решений, нередко усугубляющих и без того сложную клиническую ситуацию.

В гинекологическом отделении гнойной хирургии ГБУЗ СО СГКБ № 2 им. Н.А. Семашко за 6 мес. 2012 г. выявлено 2 случая системных коллагенозов, ассоциированных с осложненным течением постгравидарного периода.

Больная Б., 22 года, поступила в отделение с диагнозом неразвивающейся беременности в сроке 17–18 нед. (по фетометрии – 15 нед. гестации). Назначено комплексное обследование, противовоспалительная терапия; решение вопроса о сроках и методе ро-доразрешения отложено до получения результатов лабораторного и клинико-инструментального скрининга. Из анамнеза выяснено, что пациентка родилась от первой беременности, в детстве перенесла ветряную оспу, менструации установились с 14 лет, уме- ренные, безболезненные, по 3–5 дней, через 28 дней. Женщина состоит в браке. Гинекологических заболеваний не было. Выяснено, что отец пациентки умер от аутоиммунной миастении в возрасте 40 лет. В 2011 г. в возрасте 21 года – первая беременность, которая закончилась антенатальной гибелью плода в 24 нед. гестации (по данным УЗ-фетометрии плод соответствовал 17–18 нед. беременности). Обследование после родоразрешения не проводилось. Повторная беременность наступила спонтанно через 6 мес., в первом триместре протекала без осложнений, при УЗ-исследовании в 17–18 нед. обнаружена неразвивающаяся беременность, по данным УЗ-фетометрии соответствующая 15 нед. гестации. Настоящая беременность третья, желанная. Женщина астенического телосложения, рост – 163 см, вес – 42 кг. Выявлена по-лилимфоаденопатия. Обращает на себя внимание результат общего анализа крови: гемоглобин – 98 г/л, лейкоцитов – 2,4 тыс., СОЭ – 53 мм/ч.

На следующий день в связи с начавшимся кровотечением из половых путей в экстренном порядке выполнено инструментальное опорожнение полости матки, трансфузия свежезамороженной плазмы. Осложнений не было. Продолжена антибактериальная, противовоспалительная и гемостатическая терапия. В послеабортном периоде отмечалась гипертермия, ежедневно в вечерние часы до 37,8-38,0 °С. В диагностическую программу включены УЗИ щитовидной железы и брюшной полости, рентгенография грудной клетки, эхокардиографическое исследование сердца. Патологии не выявлено. Анализ крови на наличие LE-клеток – отрицательный, в биохимическом анализе крови резко повышено количество С-реактивного белка. На консультации специалистов (гематолог, инфекционист, терапевт) лишь констатируется наличие легкой анемии смешанного генеза. На 7-е сут послеабортного периода состояние пациентки ухудшилось, больная почувствовала выраженную слабость, повышение температуры тела до 38,0 °С. В общем анализе крови: гемоглобин – 86 г/л, лейкоцитов – 4,3 тыс., СОЭ – 55 мм/ч, тромбоцитов – 192 тыс. Осмотрена консилиумом. Жалобы на общую слабость, повышение температуры тела до 37,8-38,2 °С, без ознобов. Общее состояние расценено как средней тяжести. Кожные покровы бледные, сыпи нет, отеков нет, в области предплечий и коленных суставов – сетчатое ливедо. При пальпации определено симметричное увеличение паховых, подмышечных, позадишейных, подчелюстных лимфатических узлов до 2–3 см в диаметре, безболезненных при пальпации, не спаянных с подлежащей клетчаткой. Тоны сердца обычной громкости, ЧСС = пульсу = 70 уд./мин, ритм правильный, АД – 100 и 60 мм рт. ст., симметрично. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 17 в мин. Язык влажный, без налета. Живот мягкий, безболезненный, перистальтика активная, печень выступает на 2 см ниже края реберной дуги, безболезненная. Селезенка не пальпируется. Стул самостоятельный, оформлен. Диурез за сутки 1300 мл, дизурических явлений нет, симптом Пастернацкого отрицательный. Вагинальное исследование: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, на лобке псориатические бляшки диаметром до 2–3 см. Влагалище узкое, шейка матки в зеркалах цилиндрической формы, без нарушения эпителиального покрова. Наружный зев закрыт, матка в anteversioflexio, увеличена до 5 нед. беременности, мягковатая, слегка болезненная при пальпации. Придатки матки с обеих сторон пальпируются безболезненно. Вены по стенкам таза не определяются. Выделения из половых путей слизисто-сукровичные, скудные. Коллегиально поставлен диагноз: метроэндометрит после выскабливания полости матки по поводу нераз-вивающейся в 17–18 нед. беременности. По-слеабортный сепсис? Системный коллагеноз? Антифосфолипидный синдром (клинически). Анемия средней степени тяжести, смешанного генеза. Псориаз вне обострения.

Продолжена деэскалационная антибио-тикотерапия карбапенемами (меронем 1 г каждые 8 ч), решено дообследовать больную по программе сепсиса с последующим решением вопроса о выборе тактики лечения. В результате обследования выявлены эхографические признаки гепатомегалии и спленомегалии, появление признаков полисерозита на фоне сохраняющейся лейкопении, наличие диагностических критериев антифосфолипид-ного синдрома с явлениями субкомпенсиро-ванного ДВС (положительные Д-димеры, повышение уровня РФМК, тенденция к тромбоцитопении), прокальцитониновый тест <0,5. Пациентка обследована по программе системного коллагеноза и антифосфолипидного синдрома: кровь на антинуклеарные и антиДНК-антитела, АФА, динамический контроль показателей красной крови, гемостаза, количество суточного белка в моче. В плане дальнейшей диагностики предусмотрена консультация ревматолога. К лечению добавлены низкомолекулярные гепарины в профилактической дозе. В течение следующих суток состояние больной существенно не изменилось, оставалось средней тяжести.

При получении результатов обследования на системное поражение соединительной ткани и антифосфолипидный синдром выявлены повышенные уровни специфических тестов – антинуклеарные и анти-ДНК-антитела, АФА. Больная консультирована ревматологом, впервые поставлен диагноз системная красная волчанка, активность III с поражением суставов (артралгии), кожи (сетчатое ливедо), синдромом Рейно, гематологическими нарушениями (тромбоцитопения, лейкопения). Вторичный антифосфолипидный синдром с поражением легких, серозных оболочек. К назначенному лечению рекомендовано добавить глюкокортикостероиды: перорально преднизолон в дозе 40 мг в сут.

В течение последующих пяти суток отмечена положительная динамика. На следующий день после приема преднизолона снизилась температура до нормальных показателей. Учитывая наличие нижнедолевой левосторонней пневмонии и левостороннего плеврита (только по данным рентгенологического исследования), по рекомендациям ревматолога продолжена деэскалационная анти-биотикотерапия. На 18-е сут после прерывания патологической беременности больная выписана в удовлетворительном состоянии с рекомендациями последующего лечения и наблюдения у ревматолога и врача акушера-гинеколога женской консультации.

Больная Ю., 33 года, жительница сель- ского района, переведена на 40-е сут пуэрпе-рия после операции кесарева сечения из гинекологического отделения центральной районной больницы в сопровождении бригады санитарной авиации областной больницы в гинекологическое отделение гнойной хирургии ГБУЗ СО СГКБ № 2 им. Семашко с диагнозом острого послеродового метроэндомет-рита. Острый илеофеморальный тромбоз справа 4 суток давности. Угроза тромбоэмболии легочной артерии. При поступлении больная предъявляла жалобы на общую слабость, повышение температуры тела до 37,5 °С с ознобом, а также ограничение подвижности, боли, покраснение и отек суставов верхних и нижних конечностей. Подобное состояние с нарастанием тяжести отмечено пациенткой в течение последних 9 дней. Первые пять дней заболевания лечилась дома самостоятельно: принимала баралгин в таблетках; затем обратилась за медицинской помощью, госпитализирована в гинекологическое отделение ЦРБ из женской консультации. В течение нескольких суток состояние больной – без положительной динамики. Ввиду неэффективности проводимой противовоспалительной терапии решено перевести в специализированное гинекологическое отделение городской больницы.

При поступлении консилиумом врачей акушеров-гинекологов состояние больной расценено как средней тяжести, температура тела до 37,3 °С, отмечена отечность, болезненность и ограничение в движениях суставов верхних и нижних конечностей, а также жалобы больной на «скованность во всем теле». Окружность правой нижней конечности на уровне бедра и голени на 5 см больше, чем левой. При влагалищном исследовании выявлена плотная матка с четким контуром, безболезненная, увеличена до 7 нед. гестации, в области рубца на матке – незначительное уплотнение слева без четких контуров, размерами до 4 см. По данным МРТ таза это образование является оставленной интраоперационно гемостатической губкой. Параметраль-ная клетчатка не инфильтрирована, выделения из половых путей слизистые, светлые, без запаха. Из анамнеза выяснено, что впервые суставной синдром появился после пер- вых родов в 2009 г., пациентка наблюдалась и получала лечение у терапевта по месту жительства в районе. Кроме того, отмечено, что в 16-летнем возрасте, в 1996 г., больная перенесла радикуломиелит и наблюдается у невролога с синдромом Броун-Секара. Поставлен диагноз: послеродовой период, 40-е сут после срочных оперативных родов путем операции кесарева сечения. Субинволюция матки. Радикуломиелит вне обострения. Ревматоидный артрит? На момент осмотра убедительные данные за акушерский сепсис и венозные осложнения пуэрперия не обнаружены. В общем анализе крови: гемоглобин – 120 г/л, лейкоцитов – 7,0 тыс. (лейкоформула без «лейкоцитарного сдвига влево»), СОЭ – 45 мм/ч, тромбоцитов – 244 тыс., время свертывания крови – 3 мин 20 с – 4 мин. Коллегиально принято решение о необходимости дообследования по программе сепсиса и колла-геноза на фоне системной деэскалационной антибактериальной, неспецифической противовоспалительной и десенсибилизирующей терапии. Больная консультирована терапевтом, урологом, неврологом, инфекционистом. Выявлены антитела к ДНК – 7,8 МЕ/мл, АЦЦП<0,5, АНА, АФА – в пределах нормы; при рентгенографии кистей и стоп выявлены кистовидные просветления.

На основании полученных данных пациентка консультирована ревматологом, поставлен диагноз вероятный ревматоидный артрит, ранняя стадия, активность II, функциональная недостаточность I стадии. Назначена терапия преднизолоном и нестероидными противовоспалительными препаратами (диклофенак натрия парентерально). В результате специфического лечения состояние больной значительно улучшилось, она выписана из гинекологического стационара в удовлетворительном состоянии с рекомендацией продолжить лечение в специализированном ревматологическом отделении.

Таким образом, приведенные выше клинические наблюдения демонстрируют типич- ный дебют системных коллагенозов, ассоциированных с постгравидарным периодом и манифестирующих «под маской» генерализованных инфекционно-воспалительных акушерских осложнений. Максимально тщательная оценка анамнестических данных, особенностей клинико-инструментальных и лабораторных тестов, обоснованная и своевременно начатая специфическая терапия позволяют адекватно дифференцировать системные соединительнотканные поражения и выбирать наиболее рациональную тактику ведения пациенток репродуктивного возраста.

• 1.    Александрова Е. Н . Лабораторная диагностика антифосфолипидного синдрома / Е. Н. Александрова, А. А. Новиков, С. Д. Новикова // Научно-практическая ревматология. – 2004. – № 4. – C. 47–53.

• 2.    Клюквина Н. Г. Антифосфолипидный синдром: клинические аспекты / Н. Г. Клюквина // Русский медицинский журн. – 2002. – Т. 10, № 22. – C. 15–20.

• 3.    Решетняк Т. М. Антифосфолипидный синдром: низкомолекулярные гепарины в терапии антифосфолипидного синдрома и новые перспективы / Т. М. Решетняк // Consilium medicum. – 2006. – Т. 8, № 2. – С. 25–29.

• 4.    Системные коллагенозы / Е. Л. Насонов [и др.] // Терапевтический архив. – 1993. – № 22. – С. 10–15.

• 5.    Федорова Е. В. Беременность у женщин с системной красной волчанкой / Е. В. Федорова, Л. В. Ванько, Н. И. Клименченко // Акушерство и гинекология. – 2014. – № 3. – С. 9–15.

• 6.    Федорова Е. В. Системная красная волчанка и вторичный антифосфолипидный синдром / Е. В. Федорова, Т. В. Кирсанова, Н. И. Климен-ченко // Акушерство и гинекология. – 2013. – № 11. – С. 92–95.

• 7.    Hanly J.G. // CMAJ. – 2004. – № 24. – Р. 168–181.

• 8.    Miyakis S. [et al.] // J. Thromb. Haemost. – 2006. – № 4. – Р. 295–306.

• 9.    Rubenstein E. [et al.] // J. Rheumatol. – 2006. – Vol. 33 (2). – Р. 355–357.

• 10.    Ruffati A. [et al.] // Lupus. – 2004. – № 14. – Р. 120–128.

CLINICAL MANIFESTATION OF SYSTEM COLLAGENOSESS IN POSTPARTUM PERIOD

М.Е. Shlyapnikov1, V.А . Мelnikov1, S.V. Stulova1, L.S. Semushkina2, N.N. Trefilova2, М.B. Оstrovsky2

• ¹Samara State Medical University,

• ²Samara Municipal Clinical Hospital № 2 the name of N.А. Semashko