Клиническая "маска" при остром холецистите

Холецистокардиальный синдром (ХКС) это симптомокомплекс, который характеризуется изменением нормальной сердечной деятельности на фоне патологических процессов связанных с гепатобилиарной зоной.

История изучения ХКС связана с именем знаменитого русского ученого С.П. Боткина, который сам страдал желчнокаменной болезнью. В своих трудах он отмечал, что при нарушениях со стороны сердечно-сосудистой системы и обтурации камнем пузырного протока боли в правом подреберье могут отсутствовать [1].

В настоящее время подробно описано несколько механизмов развития холецистокардиального синдрома (рефлекторное влияние, изменение метаболизма и инфекционно-токсическое воздействие на миокард и др.) [2, 3]. Но, несмотря на это, до сих пор не утихают споры о связи острых и хронических заболеваний билиарного тракта и сердечно-сосудистой системы, как и отсутствует единое мнение о правомерности выделения ХКС.

Цель исследования – демонстрация клинического случая лечения пациента с острым инфарктом миокарда и острым деструктивным холециститом.

Материалы и методы

В данной работе представлен клинический опыт лечения пациента с острым инфарктом миокарда и острым деструктивным холециститом. Пациент мужского пола 57 лет, поступил в приемное отделение МБУЗ «ГБСМП г. Ростова-на-Дону» с жалобами на острые боли в области правого подреберья и эпигастральной области.

Анамнез заболевания: пациент отметил указанные жалобы около 6 часов назад, когда после погрешности в диете (употребление жирной и жареной пищи) отметил появление болей в животе, в качестве лечения пациент использовал препараты в таблетированной форме: метамизол натрия («Анальгин»), дротаверин («Но-шпа»), однако, состояние имело отрицательную динамику, что послужило причиной вызова скорой помощи.

Из анамнеза жизни известно, что около 10 лет страдает артериальной гипертензией с повышением цифр систолического артериального давления до 190 мм рт. ст. В анамнезе язвенная болезнь желудка (со слов пациента), гепатит С, алкоголизм. На момент обращения пациент не предоставил выписки. По указанным патологиям пациент не наблюдается у специалистов, лечение не получает.

Локальный статус: живот правильной формы, не вздут, при пальпации напряжен в эпигастральной области, правом и левом подреберьях, в тех же областях острые боли при пальпации, боли покоя в эпигастральной области. Симптомы Ортнера, Кера, Пекарского, Мюсси-Георгиевского – положительны.

В условиях приемного отделения произведено обследование пациента:

• •    Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости: желчный пузырь 62*30мм, грушевидной формы, стенки уплотнены, в полости множество эхо (+) структур, дающих мощную эхотень. Поджелудочная железа – размеры не увеличены, форма обычная, контуры неровные, эхогенность повышена. Эхоструктура диффузно-неоднородная. Заключение: желчнокаменная болезнь, острый калькулезный холецистит, хронический панкреатит.

• •    Эзофагогастродуоденоскопия: дуодено-гастральный рефлюкс, умеренно выраженный гастродуоденит.

• •    Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: легкие без очаговых и инфильтративных изменений. Корни структурны. Плевральные синусы свободны. Купол диафрагмы с четким контуром. Срединная тень без особенностей.

• •    Рентгенологическое исследование органов брюшной полости: горизонтальные патологические уровни жидкости и свободный газ не определяются.

• •    Электрокардиограмма (ЭКГ): феномен ранней реполяризации миокарда передней перегородочной и верхушечной области. Острой коронарной патологии и данных за острый инфаркт миокарда не выявлено.

• •    Лабораторные показатели: лейкоциты – 9,6*10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы – 11 %. Общий билирубин – 40,85 мкмоль/л.

На основании полученных данных установлен диагноз – острый холецистит.

Назначена консервативная терапия – инфузионная, спазмолитическая, антибактериальная. На фоне проводимой консервативной терапии, у пациента у пациента отмечена незначительная положительная динамика – снижение болевого синдрома. На следующий день после поступления пациент отметил ухудшение состояния – появление одышки, слабости, болей за грудиной. Заподозрена кардиальная патология, назначено дообследование: ЭКГ, тропониновый тест, консультация кардиолога.

По данным ЭКГ: очаговые изменения передне-перегородочной области. Тропониновый тест – положительный. Консультация кардиолога: Ишемическая болезнь сердца. Острый трансмуральный инфаркт миокарда переднеперегородочной области. Гипертоническая болезнь II стадия, 3 степень, риск 3.

Пациент госпитализирован в отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения (РХМДЛ) для оперативного вмешательства в объеме коронарографии и возможным выполнением баллонной ангиопластики и стентированием коронарных артерий.

Результаты

При выполнении коронарографии выявлено: левая коронарная артерия (ЛКА): флотирующий тромб ствола ЛКА; правая коронарная артерия (ПКА): нормокоронарография.

По данным результата коронарографического исследования принято решение о выполнении эндоваскулярного вмешательства в бассейне ЛКА как инфарктозависимой артерии, стентирование и тромбоаспирация.

Состояние пациента со стороны кардиальной патологии с положительной динамикой.

Через 2 дня у пациента отмечено усиление болей в правом подреберье, в лабораторных показателях: лейкоциты – 21,1*109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 3 %, общий билирубин – 33,85 мкмоль/л.

Учитывая нарастание клиники острого холецистита, пальпируемый инфильтрат в правом подреберье, отрицательную динамику в лабораторных показателях (нарастание лейкоцитоза) принято решение об оперативном лечении. Пациент переведен в хирургическое отделение. В связи с данными ультразвукового исследования (мощная эхотень в проекции желчного пузыря, множество мелких конкрементов размерами до 6мм), а также учитывая повышенный уровень общего билирубина, решено выполнить лапароскопическую холецистэктомию, дренирование холедоха.

Выполнена лапароскопия. При ревизии выявлено: в подпеченочном пространстве инфильтрат, образованный желчным пузырем, 12-перстной кишкой, прядью большого сальника, круглой связкой печени. Тупо и остро инфильтрат разделен. При разделении инфильтрата вскрылся подпеченочный абсцесс до 200мл, эвакуирован электроотсосом, отделяемое взято на бактериологическое исследование. Желчный пузырь черной окраски, напряжен, покрыт фибрином. Холедох до 5 мм, не напряжен, пальпаторно конкременты не определяются. Выделен пузырный проток, перевязан, пересечен. Выделена пузырная артерия, коагулирована, пересечена. Холедох дренирован через пузырный проток по Пиковскому. Выполнена интраоперационная холангиография – без патологии. Длительность операции составила 55 мин. Установлены дренажи в брюшную полость (трубчатый дренаж и резиновый выпускник).

Послеоперационный диагноз: острый обтурационный гангренозный холецистит (результат патоморфологического исследования № 11995-98 – гангренозный холецистит). Подпеченочный абсцесс.

Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Дренажная трубка удалена из брюшной полости на 2-е сутки после операции, резиновый выпускник на 4 сутки послеоперационного периода. Дренаж холедоха после контрольной фистулохолангиографии на 5 сутки послеоперационного периода перевязан (рекомендовано удалить на 21 день послеоперационного периода амбулаторно). Послеоперационные раны зажили первичным натяжением. Срок лечения пациента в больнице составил 12 койко-дней. Пациент выписан на амбулаторное лечение под наблюдение хирурга и кардиолога в поликлинике по месту жительства.

В послеоперационном периоде совместно с кардиологом проводился отдаленный мониторинг пациента через 1, 6 и 12 месяцев после операции (ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости), каких-либо осложнений со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной системы не обнаружено. На УЗИ органов брюшной полости признаки диффузных изменений паренхимы печени.

Обсуждение

В литературных источниках, как российских, так и зарубежных, частота развития ХКС при заболеваниях билиарной системы заметно различается (от единичных случаев до 70 %).

Несмотря на достигнутые в последние десятилетия существенные успехи в диагностике и лечении больных с заболеваниями гепатобилиарной зоны, на практике по-прежнему встречаются сложные ситуации, вызванные, главным образом чрезвычайным многообразием клинической картины патологии, которая может быть обусловлена специфической «маской» заболевания. Кардиальные проявления билиарной патологии могут включать в себя не только кардиалгию, подчас весьма интенсивную, требующую исключения стенокардии или даже инфаркта миокарда, но и нарушения ритма сердца, гемодинамических показателей, изменений на электрокардиограмме [4, 5]. При определении тактики лечения пациентов с ХКС важным моментом является коллегиальное решение терапевта, хирурга и анестезиолога [2, 6].

Публикации клинических случаев всегда интересны с точки зрения обмена опытом и кооперации между врачами различных специальностей, особенно при рассмотрении такой сложной патологии как холецистокардиальный синдром.

Заключение

Представленный клинический случай демонстрирует тактику лечения острого деструктивного холецистита и острого инфаркта миокарда, своевременная диагностика, распознание «маски» позволили избежать трагического исхода.

Информированное согласие на публикацию своих данных пациентом подписано.