Клиническая оценка инвазивных технологий лечения пациентов с постинфарктной стенокардией

В мировой практике основные технологии лечения пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) направлены на прямую реваскуляризацию миокарда [1,2,3,6,8,15]. Ранняя хирургическая реваскуляризация миокарда показана пациентам с рецидивирующим ангинозным синдромом и нестабильной гемодинамикой на фоне максимальной медикаментозной терапии, множественным поражением коронарного русла и невозможностью выявить синдром- зависимую артерию, при стенозах ствола левой коронарной артерии, при осложнениях эндоваскулярных процедур, а также при механических осложнениях инфаркта миокарда.

Коронарное шунтирование у этих лиц проводится в 38-40% случаев. Однако, несмотря на хорошую эффективность прямой реваскуляризации миокарда, число послеоперационных осложнений у лиц с острым течением заболевания, по данным многоцентровых кооперативных исследований (BARI, EAST, ERACI, RITA), сохраняется высоким. Операционная летальность составляет в среднем 6,8%, а частота интраоперационного инфаркта миокарда – 7,2% [17,18]. Самая высокая хирургическая летальность (50%) отмечается у пациентов с крупноочаговым инфарктом миокарда, прооперированных в сроки до 48 часов от начала заболевания, через 3-42 дня она составляет 7,7-13,5% [2,3,5,9,10,18].

Наиболее частой причиной неблагоприятных исходов являются сердечно-сосудистые осложнения, которые занимают лидирующее место в структуре летальности и инвалидизации ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда. Согласно литературным данным, острая сердечная недостаточность в раннем послеоперационном периоде наблюдается в 8-10% случаях при ОКС [6,7,8], интраоперационный инфаркт миокарда развивается в 2,5-5% случаях [1,2,6,7], сложные нарушения ритма возникают у 11,5-20% пациентов с ИБС, кровотечения – 6,3%.

Ввиду внедрения в хирургическую практику методов малоинвазивного коронарного шунтирования (КШ), использования множественных артериальных шунтов, усовершенствования методик кардиоплегии, оперативное лечение является перспективным методом лечения лиц с ОКС [1,2,3,15,10,11,12,13,14]. Ранний опыт ОРСАВ (off-pump coronary artery bypass grafting – коронарное шунтирование без аппарата ИК) был омрачен неполной реваскуляризацией и, соответственно, более высокой частотой возникновения крупных неблагоприятных катастроф в миокарде и высокой частотой реопераций. В США эта технология была забыта после появления искусственного кровообращения (ИК). ИК обеспечивает относительную простоту технического выполнения операций шунтирования, чрезвычайно облегчая работу внутри сердца, а также на его поверхности. Ангиографический контроль в ранние сроки после операции продемонстрировал, что стандартная технология с ИК обеспечивает большее число функционирующих анастомозов. К сожалению, давая эти возможности, ИК одновременно индуцирует в организме пациента общий воспалительный ответ, дающий нежелательные осложнения и смертность после операции [3,6,7,10,12,17].

С экстракорпоральным кровообращением ассоциируются такие негативные аспекты, как тромбоэмболии с неврологическими осложнениями, угнетение иммунной системы. Дополнительная травма организма значительно увеличивает сроки лечения, а использование дорогостоящих систем для ИК приводит к повышению стоимости операции. Однако исключение ИК приводит к увеличению случаев возврата стенокардии, частоты повторных операций, росту отдаленной летальности (что обусловлено техническими трудностями шунтирования коронарных артерий на работающем сердце и, следовательно, может привести к несостоятельности шунта в послеоперационном периоде).

В настоящее время в развитых странах 22-62% операций АКШ осуществляются на работающем сердце (РС). Основные преимущества вмешательства на РС: 1) сокращение времени вентиляционной поддержки; 2) отсутствие кардиоплегиче- ской депрессии миокарда; 3) сокращение сроков госпитализации; 4) уменьшение стоимости операции.

Цель: клиническая оценка эффективности инвазивных методов реваскуляризации миокарда (ЧТКА, КШ на РС, КШ с ИК) у лиц с постинфарктной стенокардией.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследование включено 89 пациентов с Q-позитивным инфарктом миокарда, осложненным ранней постинфарктной стенокардией, кардиогенным шоком, механическими повреждениями (разрыв МЖП, отрыв хорд). Первая группа представлена 28 (31,5%) пациентами после ангиопластики и стентирования коронарных артерий, вторую группу составили 30 (33,7%) лиц после аортокоронарного шунтирования на работающем сердце (РС), третью группу – 31 (34,8%) пациент с коронарным шунтированием в условиях искусственного кровообращения (ИК). Клинико-инструментальная характеристика групп представлена в таблице 1.

Пациенты всех групп были сопоставимы по возрасту, полу, сопутствующей патологии, классу сердечной недостаточности (СН) по NYHA, фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) и срокам хирургического вмешательства. Прямая реваскуляризация миокарда у всех обследованных лиц проводилась по неотложным показаниям (на 3-14 сутки после развившегося Q- инфаркта миокарда).

Всем пациентам проводились биохимические исследования крови (кардиоспецифичные ферменты, тропонин I, С-реактивный белок (СРБ)), липидограмма и коагулограмма, которые оценивались в исходном состоянии и на 2, 5, 7 сутки после оперативного лечения. Инструментальная диагностика включала в себя эхокардиографию (ЭхоКГ), суточное мониторирование ЭКГ с помощью систем «Кардиан» и «Зимед», ко-ронароангиографию по стандартной методике. Клинико-инструментальные исследования проводились при поступлении в стационар, при выписке, через 6 и 12 месяцев наблюдения.

Выбор инвазивных методов реваскуляризации миокарда определялся ангиографической характеристикой коронарных артерий. Лицам с поражением одного сосуда, как правило, проводилась чрезкожная коронарная ангиопластика с имплантацией стента или прямое стентирование. Пациентам с поражением ствола ЛКА или с многососудистым поражением, особенно при нарушенной функции ЛЖ было проведено КШ с ИК. У лиц с двухсосудистым поражением (или 3-х сосудистым поражением, подходящим для имплантации стента) предпочтительность КШ или рентгенэндоваскулярного метода лечения оценивалось индивидуально.

В 1 группу (1Г) – ангиопластики и стентирования коронарных артерий – включено 28 (31,5%) пациентов. Среднее количество пораженных артерий составило 1,61±0,72. Стентирование одного сосуда выполнено в 14 (50%) случаях, двух сосудов – у 11 (39,3%) лиц и 3-х сосудов – у 3 (10,7%) пациентов.

Вторую группу (2Г) составили 30 (33,7%) пациентов, которым коронарное шунтирование выполнялось на работающем сердце в сроки от 3 до 14 суток после развившегося Q-ИМ. Среднее количество шунтов – 2,65±0,71, в том числе артериальных анастомозов – 1,35±0,61, венозных анастомозов – 1,3±1,1, при этом количество пораженных артерий составило 2,8±1,6. Риск оперативного вмешательства по EuroSCORE составил 5,9±2,4 балла. Внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК) использовалась у 3 (10%) пациентов с крупноочаговым инфарктом миокарда нижней стенки с вовлечением правого желудочка.

В 3 группе (3Г) коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения выполнялось 31 (34,8%) пациенту в сроки от 10 до 20 суток после крупноочагового инфаркта миокарда. Продолжительность времени ишемии (ВИ) составила 79,16±29,80 мин, продолжительность времени искусственного кровообращения – 121,86±46,10 мин. Среднее количество шунтов – 3,05±0,80, в том числе артериальных

Таблица 1. Клинико-инструментальная характеристика пациентов в группах

Показатель 1 группа 2 группа 3 группа Достоверность Количество пациентов, n (%) 28 (31,5%) 30 (33,7%) 31 (34,8%) - Женщины, n (%) 4 (14,3%) 2 (6,6%) 4 (12,9%) н\д Средний возраст (лет) 57,4±6,0 54,6±3,2 57,1±2,1 н\д Сахарный диабет, n (%) 5 (17,8%) 8 (26,7%) 5 (16,1%) н\д Артериальная гипертензия, n (%) 20 (71,4%) 18 (60%) 20 (64,5%) н\д ИМ в анамнезе, n (%) 8 (28,6%) 10 (33,3%) 12 (38,7%) н\д СН ФК (NYHA) 2,40±0,51 2,65±0,69 3,05±0,1 н\д Данные коронароангиографии (среднее кол-во пораженных сосудов) 1,61±0,72 2,8±1,6 3,0±1,2 Р1-3<0,05 Стеноз ствола ЛКА, n (%) - - 5 (16,1%) Р1-3=0,02 Р2-3=0,016 Однососудистое поражение КА, n (%) 14 (50%) 9 (30%) 4 (12,9%) Р1-3<0,05 Двухсосудистое поражение КА,n (%) 11 (39,3%) 8 (26,7%) 5 (16,1%) Р1-3<0,05 Множественное поражение КА, n (%) 3 (10,7%) 13 (43,3%) 22 (71%) Р1-3<0,05 Фракция выброса ЛЖ, % 45,3±8,2 46,1±8,2 42,9±6,9 н\д Euro SCORE I, баллы - 5,9±2,4 6,8±2,1 н\д анастомозов – 1,5±0,6, венозных анастомозов – 1,55±1,12, при этом количество пораженных артерий – 3,08±1,20. Риск оперативного вмешательства по EuroSCORE I при КШ с ИК – 6,8±2,1 балла. Внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК) использовалась у 7 (22,5%) лиц.

Пациенты всех групп получали комплексную медикаментозную терапию, включающую аспирин, низкомолекулярные гепарины, нитраты, иАПФ, β -блокаторы, статины, триметази-дин. Тромболитическая терапия стрептокиназой проводилась 11 (39,3%) лицам 1Г, 10 (33,3%) – больным 2Г и 23 (36%) – пациентам 3Г.

Статистический анализ результатов исследования проводили на основе биостатистических методов программы MS EXCEL XP, STATSOFT STATISTICA для Windows (версия 6.0). Для выборок с нормальным распределением использовались методы вариационной статистики и параметрические критерии. Определялась средняя арифметическая величина (M), ошибка средней (m) и стандартное отклонение. Достоверность межгрупповых различий средних величин изучалась при помощи критерия t-Стъюдента, и определялся уровень значимости р. Значение р<0,05 считалось статистически достоверным. Проводилась оценка различия между двумя независимыми выборками по частоте исследуемого признака на основе точного критерия Фишера, между зависимыми выборками – с помощью критерия Мак-Немара. Выполнялось сравнение двух связанных выборок с помощью критерия парного сравнения Вилкоксона. Применялся корреляционный анализ Пирсона и Спирмена. Для сравнения независимых трех групп по количеству ранних и поздних клинических исходов использовался непараметрический метод сравнения Краскела-Уоллиса. Определялся относительный риск развития сердечно-сосудистых осложнений в зависимости от видов прямой реваскуляризации миокарда.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая стабилизация состояния на госпитальном этапе у пациентов 1 группы (ЧТКА/стентировании) наблюдалась в 25 (89,3%) случаях. Госпитальная летальность составила 3,6% (аритмическая смерть во время сна на 5-е сутки после стентирования ПМЖВ при трансмуральном инфаркте мио- карда передней стенки ЛЖ). Троим пациентам (10,7%), стентированным в первые 48-72 часа после инфаркта миокарда, выполнялась повторная коронароангиография (за одну госпитализацию) по поводу сохраняющихся болевых приступов и нестабильной гемодинамики (по данным КАГ у одного из них развился острый тромбоз стента, у двух лиц (7,1%) – диссекции интимы, вследствие чего выполнялась имплантация второго стента в тот же сосуд). Синдром «no-reflow» с типом кровотока TIMI 0-1 зарегистрирован у 1 (3,6%) пациента – купирован в операционной введением интракоронарно изокета и папаверина.

Полная реваскуляризация миокарда у лиц 1Г была выполнена 21 (75%) пациенту. Ангиопластика и стентирование инфаркт-зависимой артерии проведены 7 (25%) пациентам. Возвратная стенокардия на госпитальном этапе развилась у 2 (7,1%) лиц из группы с неполной реваскуляризацией миокарда. По количеству послеоперационных осложнений при ангио-пластике/стентировании коронарных артерий, выполненных в остром и подостром периодах инфаркта миокарда, достоверных различий не наблюдалось. При выписке класс сердечной недостаточности по NYHA уменьшился с 2,4±0,51 до 1,5±0,6, класс стенокардии – с 3,2±0,8 до 1,44 ±0,4 (таблица 2).

Во 2 группе (КШ на РС) на госпитальном этапе наблюдения у всех 30 (100%) пациентов достигнута клинико-гемодинамическая стабилизация. Острая сердечная недостаточность (ОСН) в послеоперационном периоде развилась у 3 (10%) пациентов, которым КШ выполнялось по экстренным показаниям на фоне подострого инфаркта миокарда нижней стенки с вовлечением правого желудочка. Послеоперационный крупноочаговый инфаркт миокарда развился в одном (3,3%) случае. Нарушения ритма сердца на госпитальном этапе наблюдались у 5 (16,6%) пациентов и были купированы медикаментозно. Летальных исходов при КШ на РС не было. При выписке класс сердечной недостаточности по NYHA уменьшился с 2,65±0,69 до 1,5±0,6 (р<0,05), класс стенокардии – с 3,1±0,8 до 1,4±0,4 (р<0,05).

После прямой реваскуляризации миокарда в условиях ИК (3Г) на госпитальном этапе у 28 (90,3%) лиц отмечалась клиническая стабилизация состояния, что подтверждалось уменьшением количества приступов стенокардии,

Таблица 2. Сердечно-сосудистые осложнения при различных методах лечения в раннем послеоперационном периоде (30 суток)

Показатель ЧТКА+стентирование (1Г) КШ на РС (2Г) КШ с АИК (3Г) Достоверность Количество пациентов, n (%) 28 (31,5%) 30 (33,7%) 31 (34,8%) - Клиническая стабилизация, n (%) 25 (89,3%) 30 (100%) 28 (90,3%) н\д ОСН, n (%) 1 (3,6%) 3 (10%) 10 (32,3%) Р1-3=0,004 Р2-3=0,03 ИМ, n (%) - 1 (3,3%) 3 (9,7%) н\д Синдром «no-reflow», n (%) 1 (3,6%) - - н\д Нарушения ритма, n (%) 2 (7,1%) 5 (16,6%) 2 (6,4%) н\д Возвратная стенокардия, n (%) 2 (7,1%)м - - н\д СН по NYHA 1,5±0,6 1,5±0,6 1,6±0,4 н\д Летальность, n (%) 1 (3,6%) - 3 (9,7%) н\д положительной динамикой на ЭКГ, нормализацией уровня кардиоспецифичных ферментов, уменьшением признаков воспалительной активности. Госпитальный период лечения после КШ с ИК характеризовался наличием ряда осложнений хирургического вмешательства. У лиц, прооперированных в течение 10-14 суток после Q-ИМ, ОСН развилась в 10 (32,3%) случаях. Летальность составила 9,7%. Трое пациентов с двумя крупноочаговыми инфарктами в анамнезе и повторным трансмуральным ИМ с вовлечением левого и правого желудочков, низкой ФВ (≤35%) умерли в раннем послеоперационном периоде от ОСН. Послеоперационный крупноочаговый инфаркт миокарда развился у 3 (9,7%) пациентов. Нарушения ритма сердца на госпитальном этапе наблюдались при КШ после Q- ИМ у 2 (6,4%) лиц и были купированы медикаментозно (кордарон, β-блокаторы). Таким образом, КШ с ИК, выполненное от 3 до 14 суток после Q- ИМ, сопряжено с увеличением летальности и ОСН (R=0,55; р=0,001). Развитие послеоперационных сердечнососудистых осложнений наблюдалось, как правило, у пациентов с острым течением ИМ, что подтверждается высокой активностью воспалительного процесса (СРБ – 8,4 мг/л) и явлениями тромбогенеза (фибриноген – 6,4 г/л) на фоне резорбционно-некротического синдрома, а также высоким уровнем тропонина I в предоперационном периоде (7,6 нг/ мл). Осложненное течение послеоперационного периода наблюдалось чаще всего у лиц с низкой фракцией выброса (ФВ<35%), сочетанным поражением левого и правого желудочков (r=0,61), а также сопутствующим сахарным диабетом, хронической обструктивной болезнью легких, хронической почечной недостаточностью (r=0,54; р=0,001).

При анализе послеоперационных осложнений в зависимости от видов прямой реваскуляризации миокарда после ИМ путем однофакторного дисперсионного анализа (тест Левена), с помощью ANOVA также были выявлены достоверные различия между группами по развитию послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений (р1-3=0,001, р2-3=0,01, р1-2=0,004). Таким образом, у пациентов 1Г и 2Г число сердечно-сосудистых осложнений в раннем послеоперационном периоде было достоверно меньше, чем у лиц с КШ в условиях ИК (3Г).

При анализе клинических исходов в позднем послеоперационном периоде (через 1 год) выявлено, что клиническая стабилизация состояния зарегистрирована у 96,7% лиц при КШ на РС, что достоверно больше (р=0,04), чем у пациентов после ЧТКА и стентирования коронарных артерий – 78,6%. При хирургической реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения стабилизация состояния отмечалась у 80,6% пациентов (таблица 3).

К концу 1 года наблюдения стенокардия напряжения III ФК наблюдалась у 5 (17,8%) лиц из 1Г. СН по NYHA к концу периода наблюдения в 1Г составила 1,7±0,4. У пациентов после хирургической реваскуляризации миокарда на работающем сердце (2Г) к концу периода наблюдения стенокардия напряжения III ФК наблюдалась у 1 (3,3%) пациента и II ФК – у 2 (6,7%) лиц. Сердечная недостаточность по NYHA составила 1,3±0,4 (р<0,05) через 1 год контроля. В 3Г (КШ с ИК) стенокардия напряжения III ФК зарегистрирована у 3 (9,7%) лиц. На амбулаторном этапе наблюдения летальных исходов не наблюдалось. Класс сердечной недостаточности по NYHA достоверно уменьшился как при выписке, так и через 12 месяцев наблюдения (таблица 3).

Сравнительный анализ распределения неблагоприятных исходов по группам показал, что наименьший процент осложненного течения послеоперационного периода выявлен у лиц 2Г (КШ на РС) и 1Г (ЧТКА/стентирование). Относительный риск (ОР) развития неблагоприятных исходов в послеоперационном периоде у лиц 1Г составил 1,44 [95% ДИ 1,1-1,8]. ОР развития неблагоприятных исходов у лиц 3Г составил 1,82 [95% ДИ 1,3-2,6].

По данным ХМ-ЭКГ в 1 группе отмечалось уменьшение суммарной продолжительности ишемии миокарда, а также продолжительности болевых и безболевых эпизодов ишемии, как при выписке, так и на всех этапах наблюдения (таблица 4).

Однако к концу периода наблюдения (1год) отмечалось некоторое «ускользание» антиишемического эффекта у данной категории лиц, что вероятно обусловлено тем, что у 7 (25%) пациентов выполнялась реваскуляризация лишь инфаркт-за-висимой артерии.

По данным ХМ-ЭКГ у лиц 2Г отмечалось достоверное уменьшение суммарной продолжительности эпизодов ишемии миокарда при выписке и на всех этапах наблюдения, составив через 1 год – 9,2± 4,8 мин/сут (р<0,01). Продолжительность безболевых и болевых эпизодов ишемии также достоверно уменьшилась при выписке, и полученные достоверные изменения сохранялись на всех этапах обследования (р<0,01) (таблица 5).

Полученные данные свидетельствуют о полном и продолжительном антиишемическом эффекте коронарного шунтирования на работающем сердце у лиц с ранней постинфарктной стенокардией после Q- инфаркта миокарда.

Таблица 3. Клинические исходы заболевания в позднем послеоперационном периоде при различных методах инвазивного лечения (через 1 год)

Показатель	ЧТКА+стентирование	КШ на РС	КШ с АИК	Достоверность
Количество пациентов, n (%)	28 (31,5%)	30 (33,7%)	31 (34,8%)	-
Клиническая стабилизация, n (%)	22 (78,6%)	29 (96,7%)	25 (80,6%)	Р 1-2 =0,04
Возвратная стенокардия, n (%)	5 (17,8%)	1 (3,3%)	3 (9,7%)	н\д
СН по NYHA	1,7±0,4	1,3±0,4	1,8±0,01	Р 1-2 =0,044 Р 2-3 =0,038
Летальность, n (%)	-	-	3 (9,7%)	н\д

Таблица 4. Данные холтеровского мониторирования ЭКГ у лиц 1Г

Показатель	исх.	выписка	3 мес.	6 мес.	12 мес.
Суммарная продолжительность ишемии, мин ( ∑ ST)	84,6±12,6	12,1±6,3**	12,1±6,3**	12,1±6,3**	19,1±11,4**
Продолжительность болевых эпизодов, мин	20,0±8,2	3,8±1,0***	7,8±0,2**	7,2±2,5**	11,1±6,2*
Продолжительность безболевых эпизодов, мин	64,6±12,0	8,2±1,6**	4,3±1,1**	4,9±1,5**	8,1±3,1**

Примечание:

– достоверность (р<0,05),

– достоверность (р<0,01), – достоверность (р<0,001)

Таблица 5. Данные холтеровского мониторирования ЭКГ у больных с КШ на работающем сердце (2Г)

Показатель	исходно	1 месяц	3 месяца	6 месяцев	12 месяцев
Суммарная продолжительность ишемии, мин ( ∑ ST)	108,8±28,1	6,5±1,3**	5,4±1,1**	8,2±2,2**	9,2±4,8**
Продолжительность болевых эпизодов, мин	29,0±2,8	1,0±0,1**	1,4±0,1**	2,8±0,2**	3,0±0,4**
Продолжительность безболевых эпизодов, мин	79,8±9,1	5,5±3,7**	5,0±1,2**	5,9±4,1**	6,1±4,8**

Примечание: – достоверность (р<0,05), – достоверность ( р<0,01)

Таблица 6. Данные холтеровского мониторирования ЭКГ у больных с КШ в условиях ИК (3Г)

Показатель	исходно	1 месяц	3 месяца	6 месяцев	12 месяцев
Суммарная продолжительность ишемии, мин ( ∑ ST)	117,9±27,6	12,3±12,0**	14,1±10,0**	18,3±9,2*	19,3±22,9*
Продолжительность болевых эпизодов, мин.	32,0±5,7	4,2±0,2**	4,2±0,2**	5,6±0,1**	5,2±0,6**
Продолжительность безболевых эпизодов, мин	85,9±8,6	8,1±2,1**	9,9±1,8**	14,7±1,3**	13,8±1,6**

Примечание:

* – достоверность различий между рассматриваемым и исходным показателем,

*

**

– достоверность (р<0,05), – достоверность ( р<0,01)

Пациенты 3Г (КШ с ИК), также, как и 2Г (КШ на РС), в отличие от лиц 1Г, характеризовались достоверным уменьшением суммарной продолжительности эпизодов ишемии миокарда, продолжительности болевых и безболевых эпизодов ишемии как при выписке, так и на всех этапах наблюдения (таблица 6).

По данным ЭхоКГ в группе ангиопластики и стентирования коронарных артерий (1Г) на протяжении всего периода наблюдения отмечалась лишь тенденция к уменьшению показателей КСО (с 83,2±8,5 мл до 79,1±3,4 мл), ИЛСМ (с 1,6±0,32

до 1,57±0,27 баллов), МСс (168,2±9,6 г/м2 до 160,1±4,1 г/м2) и тенденция к увеличению ФВ ЛЖ (с 45,3±8,2% до 48,2±5,9%) через 1 год контроля (р>0,05). Через 6 месяцев наблюдения достоверно уменьшился индекс сферичности (от 0,66±0,07 до 0,63±0,06) и ИММЛЖ (от 140,5±12,5 г/м2 до 110,3±5,9 г/ м2). Через 1 год контроля ИСд составил 0,63±0,06 (р<0,05), ИММЛЖ – 112,5±6,4 г/м2 (р<0,05). Полученные данные свидетельствуют о постепенном восстановлении систолической функции ЛЖ и замедлении процессов ремоделирования миокарда.

Таблица 7. Изменения внутрисердечной гемодинамики и ишемической дисфункции миокарда при различных методах инвазивного лечения

Показатель	ЧТКА+ стентирование			КШ на РС			КШ с АИК
	исходно	1 год	Δ %	исходно	1 год	Δ %	исходно	1 год	Δ %
ИЛСМ, баллы	1,6±0,32	1,57±0,27	-1,8	1,7±0,06	1,59±0,04*	-6,5	1,7±0,08	1,46±0,05**	-14,1
ФВ ЛЖ, %	45,3±8,2	48,2±5,9	+6,4	46,1±8,2	51,1±1,9**	+10,8	43,6±2,0	53,1±1,4*	+20,1
МС, г\см2	168,2±9,6	160,1±4,1	-4,8	171,1±11,4	150,0±6,1*	-12,3	177,2±8,4	156,1±4,8*	-10,1

Примечание:

Δ % – разность показателей в % исходно и после лечения, достоверность между показателями до и после лечения * – р<0,05; ** – р<0,01

В группе пациентов, которым коронарное шунтирование выполнялось на работающем сердце (2Г), отмечалось достоверное уменьшение КДО (от 170,2±10,8 мл до 141,5±10,4 мл), КСО (от 116,4±6,6 мл до 92,3±10,2 мл) при выписке (р<0,01). ФВ ЛЖ исходно составила 46,1±8,2%, при выписке – 48,5±2,9% (р<0,05), составив через 1 год наблюдения 51,1±1,9% (р<0,01). Индекс локальной сократимости миокарда (ИЛСМ) достоверно уменьшился через 3 месяца наблюдения (р<0,05) (с 1,70±0,06 до1,62±0,08 балла), составив через год наблюдения 1,59±0,04 балла (р<0,05). Наряду с этим, установлена положительная динамика показателей, характеризующих процессы ремоделирования ЛЖ. ИММЛЖ достоверно уменьшился (р<0,05) как при выписке (с 137,3±9,1 г/м2 до 118,0±7,5 г/м2), так и при дальнейшем наблюдении, составив через 12 месяцев 122,5±6,6 г/м2 (р<0,05). Во 2 группе лиц (КШ на РС) также отмечалось уменьшение показателя индекса сферичности в диастолу (при выписке с 0,69±0,01 до 0,68±0,01 (р>0,05) и через 12 месяцев наблюдения ИСд составил 0,63±0,01 (р<0,01)). Индекс относительной толщины стенки (ИОТ) достоверно увеличился через 3 месяца наблюдения (от 0,36±0,04 до 0,40±0,01), составив через 1 год 0,41±0,01 (р<0,05). Миокардиальный стресс достоверно уменьшился через 3 месяца контроля (от 171,0±11,4 г/см2 до 158,0±8,2 г/ см2), составив через 1 год 150,0±6,1 г/см2 (р<0,05).

У пациентов третьей группы, оперированных в условиях ИК, отмечалось достоверное уменьшение КДО (от 159,2±6,2 мл до 134,0±7,4мл), КСО (с 83,2±4,5 мл до 66,8±3,5 мл) при выписке. ФВ ЛЖ исходно составила 42,9±6,9%, при выписке – 52,3±1,6%, а через 1 год наблюдения – 53,10±1,5% ((р<0,05)). Индекс локальной сократимости миокарда (ИЛСМ) достоверно уменьшился (р<0,01) как при выписке (с 1,7±0,09 до 1,54±0,08), так и на протяжении всего периода наблюдения, составив через год наблюдения 1,46±0,05 балла (р<0,01). Вышеописанная динамика ЭхоКГ параметров у больных с КШ в условиях ИК свидетельствует об улучшении систолической функции левого желудочка вследствие восстановления коронарного кровотока и уменьшения количества сегментов с нарушенной сократимостью.

В ходе наблюдения у этих же пациентов установлена положительная динамика показателей, характеризующих процессы ремоделирования ЛЖ. ИММЛЖ достоверно уменьшился (р<0,05) как при выписке (с 140,5±12,5 г/м2 до 118,0±8,4 г/ м2), так и при дальнейшем наблюдении, составив через 12 месяцев 112,5±6,4 г/м2 (р<0,05). У больных 3Г (КШ с ИК) также отмечалось достоверное уменьшение показателя индекса сферичности в диастолу (при выписке с 0,68±0,01 до 0,66±0,01 (р<0,05) и через 12 месяцев наблюдения ИСд составил 0,65±0,01 (р<0,05)). Индекс относительной толщины стенки (ИОТ) имел тенденцию к увеличению на протяжении 6 месяцев наблюдения и через 1 год достоверно увеличился с 0,39±0,01 до 0,42±0,01 (р<0,05). Отмечалась положительная тенденция по уменьшению показателя миокардиального стресса на протяжении всего времени наблюдения (исходно – 178,2±9,6 г/см2, через 12 месяцев – 160,1±4,1 г/см2). Таким образом, при сравнительной оценке ЭхоКГ показателей у больных ОКС с эндоваскулярными и хирургическими методами реваскуляризации миокарда установлено, что у лиц 2Г (КШ на РС) и 3Г (КШ с ИК) отмечалось достоверное уменьшение ИЛСМ (р<0,01) и увеличение ФВ (р<0,05), чего не наблюдалось у пациентов 1Г (ЧТКА/стентирование) (таблица 7). Вышеописанные изменения параметров ЭхоКГ у лиц 2Г и 3Г свидетельствуют об уменьшении ишемической дисфункции и патологического ремоделирования миокарда ЛЖ, а, соответственно, и о замедлении прогрессирования хронической сердечной недостаточности.

При клинической оценке результатов эндоваскулярных и хирургических методов лечения нами установлено, что выполнение ЧТКА/стентирования инфаркт-зависимой ПКА и/ или ОВ у лиц с нижним инфарктом миокарда и вовлечением правого желудочка является более безопасным и эффективным методом инвазивного лечения, поскольку КШ на РС и КШ с ИК у данной категории лиц сопровождается высоким риском сердечно-сосудистых осложнений и летальности как в интраоперационном, так и в раннем послеоперационном периодах.

При анализе результатов КШ в условиях ИК нами выявлено, что при прямой реваскуляризации миокарда, выполненной до 2 недель от начала заболевания, отмечается достоверное увеличение количества лиц с острой сердечной недостаточностью в раннем послеоперационном периоде и увеличение количества летальных исходов (r=0,55;p=0,001).

При хирургической реваскуляризации миокарда, выполненной на работающем сердце как в остром, так и в подостром периодах крупноочагового инфаркта миокарда, зарегистрировано небольшое число сердечно-сосудистых осложнений, достоверное улучшение систолической функции и процессов ремоделирования миокарда, а также продолжительный анти-ишемический эффект на всех этапах наблюдения. Выживаемость в группе лиц с КШ на РС составила 100%. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что КШ на РС является достаточно эффективным и более безопасным, чем КШ с ИК, что предопределяет выбор данной технологии лечения у лиц с ОКС, особенно при отсутствии возможности выполнения ЧТКА/стентирования и необходимостью проведения КШ в остром периоде инфаркта миокарда.

Таким образом, в результате проведенных исследований нами установлено, что на развитие конечных исходов и послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений существенно оказывают влияние не только тяжесть состояния пациента, но и методы хирургического вмешательства. Повышение эффективности методов прямой реваскуляризации миокарда может быть достигнуто при дальнейшем совершенствовании и внедрении новых технологий (интегрированных операций), особенно у лиц с острым коронарным синдромом и высоким риском неблагоприятных исходов.

ВЫВОДЫ

• 1.    При коронарной ангиопластике/стентировании у лиц с постинфарктной стенокардией отмечается небольшое количество послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений (ОСН развилась у 3,6% лиц, нарушения сердечного ритма – у 7,1% пациентов, возвратная стенокардия – в 7,1% случаях, летальность составила 3,6%), но при этом отмечается «ускользание» антиишемического эффекта через 1 год контроля, что связано с неполной реваскуляризацией миокарда. Клиническая стабилизация состояния к концу периода наблюдения зарегистрирована у 22 (78,6%) лиц.

• 2.    Хирургическая реваскуляризация миокарда на работающем сердце, выполненная в подостром периоде Q-ИМ характеризуется низким риском сердечно-сосудистых осложнений в раннем и позднем послеоперационном периодах. При КШ на РС отмечается достоверное (р<0,01) уменьшение ишемии миокарда в течение всего периода наблюдения (1 год), а также улучшение систолической функции ЛЖ (p<0,01) и развитие обратного ремоделирования миокарда на протяжении всего периода наблюдения.

• 3.    Коронарное шунтирование на работающем сердце у лиц с постинфарктной стенокардией является эффективным и более безопасным методом, чем КШ с ИК, что предопределяет выбор данной технологии лечения, особенно при отсутствии возможности выполнения ангиопластики/стентирования и необходимостью проведения КШ в подостром периоде инфаркта миокарда.

• 4.    КШ с ИК является более эффективным и радикальным

• 5.    Для повышения эффективности инвазивных методов реваскуляризации миокарда и уменьшения числа послеоперационных осложнений необходимо дальнейшее совершенствование и внедрение новых (интегрированных) технологий восстановления коронарного кровотока у лиц с постинфарктной стенокардией.

методом лечения пациентов с постинфарктной стенокардией, чем ЧТКА/стентирование и КШ на РС, но сопряжено с увеличением летальных исходов и количества сердечно-сосудистых осложнений (r=0,55; р=0,001), особенно у лиц с низкой фракцией выброса (ФВ<35%), сочетанным поражением левого и правого желудочков (r=0,61), а также сопутствующим сахарным диабетом, хронической обструктивной болезнью легких, хронической почечной недостаточностью (r=0,54; р=0,001).