Клиническая структура психических расстройств при беременности, протекающей без осложнений

ББК Р645-024+Р71

КЛИНИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА

ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ, ПРОТЕКАЮЩЕЙ БЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ Руженков В. А.^*, Кулиев Р. Т.

Государственный национальный исследовательский университет

308015, Белгород, ул. Победы, 85

Клинико-психопатологическим, психологическим и статистическим методами обследованы 450 женщин с беременностью, протекающей без осложнений. В 121 (26,9 %) случае имелись клинически очерченные психические расстройства, среди которых преобладали невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (14 %). Реже встречались расстройства зрелой личности и поведения у взрослых (2,9 %), аффективные расстройства настроения (2,7 %), органические, включая симптоматические психические расстройства (2,4 %), психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ (2 %), шизофрения (1,1 %) и легкая умственная отсталость (1,8 %). Ключевые слова : беременность, психические расстройства, пограничные психические расстройства, тревога, депрессия.

CLINICAL STRUCTURE OF MENTAL DISORDERS IN UNCOMPLICATED PREGNANCY. Ruzhenkov V. A., Kuliev R. T. National State Research University . 308015, Belgorod, Po-bedy Street, 85. With clinical and psychopathological, psychological and statistical methods we surveyed 450 women with uncomplicated pregnancy. In 121 (26,9 %) cases we have clinically diagnosed mental disorders, among which neurotic, stress related and somatoform disorders were prevailing (14 %). Disorders of mature personality and adult behavior (2,9 %), affective mood disorders (2,7 %), organic, including symptomatic, mental disorders (2,4 %), mental and behavioral disorders due to the use of psychoactive substances (2 %), schizophrenia (1,1 %) and mild mental retardation (1,8 %) were revealed. Key words : pregnancy, mental disorders, borderline mental disorders, mental tension, depression.

Беременность рассматривается рядом авторов (Айламазян Э. К., 1993; Ringler M., 1981) как кризисная ситуация, создающая определенные психологические проблемы. У женщин с первой беременностью акушерами (Кочнева М. А., 1990) в 70 % случаев обнаружены нарушения психического состояния (25 % – «невротическое развитие личности», 45 % – «невротическая реакция на беременность»). Сходные данные приво- дит и другой акушер, выявивший «пограничные психические расстройства» («неврозы» и «психопатии») у 56,7 % беременных, ранее не обращавшихся за психотерапевтической помощью (Сидоров А. Е., 2003). По данным врачей-психиатров (Bennet Н. А. et al., 2004), у 30 % беременных женщин выявляются различные психопатологические нарушения, причем более половины (56 %) которых составляют депрессивные. Состояние психоэмоционального напряжения с наличием тревожности различного уровня наблюдается у 40 % женщин с нормально протекающей беременностью (Александровский Ю. А., 2004). Считается, что изменение гормонального фона во время беременности может усугублять имеющиеся эмоциональные нарушения (Грандилевская И. В., 2004; Soares C. N., 2009).

В связи с противоречивыми данными о распространенности и клинической структуре психических расстройств при беременности целью исследования была верификация клинической картины психических расстройств при беременности, протекающей без осложнений, для разработки рекомендаций по лечению.

Материал и методы. В 2010—2011 гг. на базе женских консультаций Белгорода и Белгородской области обследовано 450 женщин в возрасте от 17 до 38 (25,6±4,4) лет с беременностью, протекающей без осложнений на всем ее протяжении. Критериями отбора беременных были: наличие психических расстройств, отсутствие токсикозов и гестозов беременности. Основные методы: клинико-психопатологический, клинико-динамический, психометрический (опросник депрессии Бека, шкала Гамильтона [HARS] для оценки тревоги, методика исследования межличностных отношений Лири) и статистический (описательная статистика).

Результаты и обсуждение. Клинический анализ показал, что у 121 (26,9 %) беременной имелись клинически очерченные психические расстройства (табл.), в большинстве случаев (19,3 %) представленные пограничными психическими расстройствами, в 3,8 % – эндогенными, в 2 % – алкоголизмом, в 1,8 % – умственной отсталостью. В большинстве случаев психические расстройства формировались задолго до беременности, а в ее период под влиянием нейроэндокринных сдвигов обострялись.

Отдаленные последствия черепно-мозговой травмы формировались после перенесенных задолго до беременности ЧМТ и проявлялись неврозоподобным и психопатоподобным синдромами. При неврозоподобном синдроме симптоматика (клаустрофобия, навязчивые опасения) обострялась в конце I триместра на фоне астении, сопровождалась головокружениями, учащенным сердцебиением, дрожью, сухостью во рту, повышенным потоотделением.

При психопатоподобном синдроме усиливались несдержанность, повышенная раздражительность, вспыльчивость, периодические цефалгии. Психологическое обследование выявило во всех случаях состояние легкой депрессии и тревоги, а также высокие показатели авторитарности, эгоистичности и агрессивности.

Таблица Психические расстройства при беременности, протекающей без осложнений (n=450)

Шифр по МКБ-10	Клиническая единица	абс.	%
	Психически здоровые	329	73,1
F0	Органические, включая симптоматические психические р-ва	11	2,4
F06.8	Отдаленные последствия ЧМТ	11	2,4
F06.8	Неврозоподобный синдром	6	1,3
F06.8	Психопатоподобный синдром	5	1,1
F1	Психические и поведенческие р-ва вследствие употребления ПАВ	9	2,0
F10.20	Алкоголизм, I клиническая стадия	4	0,9
F10.20	Алкоголизм, II клиническая стадия	5	1,1
F2	Шизофрения, шизотипические и бредовые р-ва	5	1,1
F20.55	Шизофрения, параноидная форма, эпизодический тип течения со стабильным дефектом, ремиссия	3	0,7
F21	Шизотипическое расстройство	2	0,4
F3	Аффективные р-ва настроения	12	2,7
F32.0	Легкий ДЭ без соматических симптомов	7	1,6
F33.0	Рекуррентное депрессивное р-во	5	1,1
F4	Невротические, связанные со стрессом и соматоформные р-ва	63	14,0
F40	Тревожно-фобические р-ва	11	2,4
F40.1	Социальные фобии	4	0,9
F40.2	Специфические (изолированные) фобии	7	1,5
F41	Другие тревожные р-ва	12	2,7
F41.1	Генерализованное тревожное р-во	4	0,9
F41.2	Смешанное тревожное и депрессивное р-во	8	1,8
F43.2	Расстройства адаптации	25	5,5
F43.20	Кратковременная депрессивная реакция	14	3,1
F43.22	Смешанная тревожная и депрессивная реакция	11	2,4
F45.3	Соматоформная вегетативная дисфункция	4	0,9
F48.0	Неврастения	11	2,4
F6	Р-ва зрелой личности и поведения у взрослых	13	2,9
F60.30	Эмоц. неустойчивое р-во личности, имп. тип	2	0,4
F60.6	Тревожное (уклоняющееся) р-во личности	3	0,7
F60.4	Истерическое р-во личности	4	0,9
F60.7	Зависимое р-во личности	4	0,9
F7	Легкая умственная отсталость	8	1,8
	Итого	450	100

При алкоголизме все пациентки были в состоянии ремиссии. При осмотре жаловались на повышенную физическую утомляемость, чувство усталости, снижение настроения, чувство тревоги, опасения, что ребенок может родиться с патологией из-за предшествующего злоупотребления ими алкоголем. Психологическое исследование во всех случаях выявило состояние легкой депрессии и тревоги, а также некоторое снижение эгоистичности с повышением подозрительности, подчиняемости, зависимости и ответственности.

При шизофрении и шизотипическом расстройстве с третьего месяца беременности появились утомляемость, тревога, мысли о том, что может обостриться их заболевание, что они не смогут ухаживать за ребенком, а в результате потеряют семью. Характерными были дис-сомнические расстройства, пессимистическая оценка будущего. К врачу-психиатру не обращались в связи с тем, что, по их словам, боялись «назначения лекарств, которые негативно повлияют на ребенка». Пациентки обследованы на сроке беременности 6 месяцев. Их психическое состояние квалифицировалось тревожно-субдепрессивным синдромом, требующим назначения терапии.

При аффективных расстройствах настроения во II триместре беременности у пациенток беспричинно снизились настроение, аппетит, появились повышенная утомляемость, слезливость. В последующем присоединялись рассеянность внимания, наплывы пессимистических мыслей о будущем, опасения быть брошенными. Отмечались диссомнические расстройства. Во второй половине дня состояние улучшалось: они становились активнее, появлялся интерес к своей внешности, ухаживали за собой. Психометрическое обследование выявило во всех случаях легко выраженные симптомы депрессии и тревоги.

Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства составили более половины (52,5 %) от всех выявленных психических расстройств.

Тревожно-фобические расстройства были сформированы с детского возраста представлены социальными и специфическими фобиями. Социальные фобии проявлялись страхом перед экзаменами, эрейтофобией, сопровождающимися тахикардией, похолоданием и потливостью конечностей. После начала беременности во всех случаях навязчивые страхи и опасения усилились и приобрели содержание, связанное с актуальной ситуацией. Некоторые из них стали суеверными (возвращались, если дорогу перебежала черная кошка или перешли с пустым ведром). В связи с этим нарушалась социальная адаптация, пациентки увольнялись с работы, брали отпуск за свой счет. При специфических фобиях часть обследуемых к 5летнему возрасту боялись инъекций – «начиналась истерика»: бледнели, плакали навзрыд, по несколько раз были «предобморочные состояния», замедлялся пульс, появлялось головокружение. В период беременности они испытывали страх, что если будет слабость родовой деятельности, то необходимо будет делать инъекции для стимуляции родов. При одной мысли об этом возникали внутреннее напряжение, побледнение кожных покровов, похолодание конечностей. В других случаях пациентки боялась пауков, мышей, вида крови, крупных собак. Пациентки обследованы во II триместре (4—6-й месяц беременности). Их психическое состояние определялось легко выраженной тревогой, некоторой неуверенностью в себе. Психометрическое обследование в 3 случаях выявило симптомы депрессии и во всех – легкую тревогу.

Другие тревожные расстройства были представлены генерализованным тревожным расстройством (4 случая) и смешанным тревожным и депрессивным расстройством (8 случаев), которые были сформированы с раннего детства. В преморбиде пациентки характеризовались тревожно-мнительными чертами характера, испытывали широкую гамму различных страхов и опасений, представляющих собою сочетание и взаимопереплетение социальных и изолированных фобий, которые усиливались после ситуаций психоэмоционального напряжения и конфликтов. В ряде случаев наряду с тревогой и фобиями в клинической картине имела место легкая депрессивная симптоматика. После начала беременности появлялись легка астения, тревожность, опасение за исход беременности и возможные проблемы с воспитанием ребенка. При осмотре их психическое состояние характеризовалось эмоциональным напряжением, опасениями по поводу вынашивания беременности, неуверенностью в том, что смогут родить самостоятельно (рассчитывали на кесарево сечение). Психометрическое исследование выявило во всех случаях симптомы тревоги и депрессии.

Расстройства адаптации возникали преимущественно у беременных с тревожномнительными и эмоциональной неустойчивыми чертами характера в ответ на психическую травму, непосредственно связанную с нежелательной беременностью и разрывом значимых отношений с отцом будущего ребенка. Клиническая картина определялась сниженным настроением, тревожностью, беспокойством о предстоящем воспитании ребенка, фиксацией на конфликтных отношениях. Психометрическое обследование выявляло признаки легкой депрессии и тревоги. Все пациентки посещали сеансы индивидуальной психотерапии. Состояние улучшалось после 3—5 сеансов и нормализации семейных отношений.

Соматоформная вегетативная дисфункция наблюдалась изолированно только в 4 случаях у пациенток с возбудимыми чертами характера, перенесших в анамнезе ряд психических травм (смерть родителей, угроза жизни). После этого у них кратковременно наблюдались подавленное настроение, тахикардия, тревога, опасения за свое будущее. После проблем на работе или бытовых конфликтов у пациенток возникали сердцебиение, тревога, не- приятные ощущения в области сердца и эпигастрии. В последующем такие приступы повторялись до 2 раз в месяц, провоцировались психоэмоциональным напряжением и конфликтами. Пациентки лечились у неврологов. Со 2—3-го месяца беременности у всех из них появились легкое физическое недомогание, несколько подавленное настроение, снижение аппетита, повышенная потливость, стало труднее справляться с работой. Во II триместре в 2 случаях (кардиальный вариант соматоформной вегетативной дисфункции) присоединилась тревожность из-за постоянного ожидания и страха, что могут вновь появиться приступы. Самостоятельно при усилении тревоги принимали фена-зепам. В остальных 2 случаях примерно с 4—5го месяца беременности отмечались некоторое снижение аппетита, отрыжка, тяжесть и неприятные ощущения в области эпигастрия.

При неврастении симптоматика была сформирована задолго до беременности и была связана с гиперсоциальностью и повышенной ответственностью обследуемых. С 3-го месяца беременности усиливались астения, повышенная слезливость, раздражительность, снижалось либидо, что провоцировало семейные конфликты. Психическое состояние их определялось повышенной утомляемостью, физической слабостью, раздражительностью, вспыльчивостью, рефлексией, диссомнически-ми расстройствами. В некоторых случаях отмечались подавленное настроение, эмоциональная напряженность, тревога.

Психометрическое обследование выявило легкие симптомы тревоги, тест Лири показал достаточную уверенность в себе, склонность к соперничеству, настойчивость и энергичность, наряду с этим скромность, уступчивость, сдержанность, конформность. В период беременности произошло некоторое незначительное повышение показателей по шкалам агрессивности, подозрительности и подчиняемости.

При расстройствах личности (13 чел.) со II триместра беременности практически во всех случаях периодически возникали спонтанные колебания настроения в сторону понижения, повышенная раздражительность, усиливающие и без того проблемные семейные отношения. Для «релаксации» беременные периодически употребляли алкогольные напитки, что провоцировало новые конфликты. Психометрическое обследование выявило легкие симптомы тревоги и депрессии.

При легкой умственной отсталости (8 чел.) все беременные в период учебы в школе в связи с неуспеваемостью обследовались врачом-психиатром, проходили медико-педагогическую комиссию, диагноз умственной отсталости верифицирован (во всех случаях IQ был менее 69 баллов). На период обследования (II триместр)

в 4 (50 %) случаях у замужних пациенток беременность была желательной, у остальных выявлено формальное отношение (в 3 случаях воспитывать ребенка намеревались родители, в 1 – планировалось оставить ребенка в роддоме). В 3 (37,5 %) случаях клинически определялись психопатоподобные расстройства (эмоциональная неустойчивость, вспыльчивость, раздражительность), которые были присущи «с детства», а в период беременности стали проявляться более выраженно. В остальных 5 случаях пациентки были пассивно подчиняемыми, исполнительными, ведомыми. У них со II триместра беременности отмечались признаки астении (повышенная утомляемость, слабость, сонливость, периодами повышенная слезливость).

Таким образом, обнаружено, что при беременности, протекающей без осложнений, в 26,9 % случаев наблюдаются клинически значимые психические расстройства, с преобладанием невротических, связанных со стрессом и соматоформ-ных расстройств (14 %), расстройств личности (2,9 %), аффективных расстройств настроения (2,7 %) и органических, включая симптоматические психических расстройств (2,4 %). Нейрогу-моральные сдвиги при беременности проявляют ранее не диагностированные психические расстройства и обостряют латентно протекающие невротические, органические и эндогенные. Нежелательная беременность, являясь самостоятельным психотравмирующим фактором, нередко обусловливает формирование расстройств адаптации. На синдромальном уровне, вне зависимости от клинической принадлежности выявленной психопатологической симптоматики, при беременности, протекающей без осложнений, преобладают субдепрессивные и тревожные расстройства, что более чем в трети случаев является показанием для назначения антидепрессантов, малых нейролептиков и транквилизаторов.