Клиническая типология тревожных расстройств: динамика, типология, психотерапия, профилактика

Актуальность. Актуальность исследования обусловлена значительным вкладом двух основных форм рубрики МКБ-10 F41 «Тревожные расстройства» в потери, причиняемые обществу пограничными психическими расстройствами в целом[2,7].

Это их роль в качестве фактора риска возникновения различных форм химических аддикций; а также суицидального поведения. Вместе с тем, остаются крайне противоречивыми сведения об этиологии и патогенезе ГТР и ПР. Требуют уточнения диагностические критерии тревожных расстройств, их дифференциально-диагностические границы, диагностические методики для их изучения в рамках доказательной медицины[5].

Остаётся крайне низкой эффективность различных методов психотерапии тревожных расстройств. Возможности фармакологической монотерапии также остаются недостаточными. Ряд исследователей рассматривают вопрос о терапевтической резистентности при ГТР. Вместе с тем, принципы сочетания психотерапевтических и психофармакологических методов терапии тревожных расстройств требуют дальнейшего изучения [1,4].

Остаются актуальными задачи исследования не только подлежащих ГТР и ПР патогенетических механизмов, но и внутриклинических факторов субъективного отношения больного к расстройству [3,6]. Требуют изучения причины и механизмы фиксации тревожных реакций с формированием ГТР у предрасположенных субъектов; а также причины и механизмы фиксации панических реакций, способствующие затяжному и длительному течению панического расстройства. Создание современной клинической и клинико-психологической концепции генерализованного тревожного и панического расстройств, учитывающей особенности их неврозогенеза, процессы самоактуализации невротических расстройств, многомерность невротического ответа, механизмы невротической субкомпенсации актуально для задач их терапевтической коррекции [8].

Также остаются неизученными психосемантические особенности больных основными формами тревожных расстройств. Известны исследования семантических особенностей больных психозами; невротическими расстройствами в целом. Психосемантические методы раскрывают внутренний мир больных, помогают понять и оценить индивидуальные предпосылки используемых механизмов психологической адаптации, включающие неосознанные механизмы психологической защиты и осознанные модели совладающего поведения[3,5].

В целом, исследования в области различных аспектов субъективного отношения больного к пограничному психическому расстройству, способствующих его фиксации, самоактуализации и затяжному течению, проводимые в рамках комплексных клинико-психологических и клиникопсихопатологических концепций остаются актуальными, поскольку зачастую известные концепции являются психодинамическими, бихевиористскими, но не клинико-психопатологическими.

Цель исследования. Разработка комплексной клиникопсихологической и клинико-психопатологической феноменологической концепции генерализованного тревожного и панического расстройств, учитывающей их клинико-динамические и личностно-типологические особенности, и обоснование подходов к их коррекции и профилактике.

Материалы и методы исследования. В исследование было включено 118 больных с ГТР в качестве изолированного или коморбидного состояния, что составило 55,9% от количества больных с заболеваниями тревожно - фобического спектра

Все пациенты находились под наблюдением не менее года и получали фармакотерапию Большинство наблюдений составили женщины (65,3%) На момент обследования 56,8% пациентов состояли в браке Средний возраст больных на момент обследования составил 35,4±9,6 лет Преобладали пациенты с высшим (39%) и средне-специальным (24%) образованием 61,9% пациентов имели постоянную или частичную занятость, а 25,4% пациентов не работали из-за дезадаптации, связанной с психическими расстройствами В изученной выборке 47,5% больных имели «изолированное» ГТР и у 52,5% ГТР сочеталось с другими психическими расстройствами

В исследовании учитывались лишь наиболее клинически значимые коморбидные состояния, тк отдельные кратковременные сопутствующие симптомы, не достигавшие уровня диагностических критериев МКБ-10, наблюдались практически у всех больных и при изолированном ГТР.

Для решения поставленных в настоящем исследовании задач использовались следующие методы клинико-психопатологический, психометрический клиническая оценка уровня тревоги производилась на основе Шкалы тревоги Гамильтона (НАМ-А), заполнявшейся врачом в ходе беседы с пациентом, шкала оценки потери трудоспособности Шихана

Результаты исследования. ГТР является одним из самых распространенных психических расстройств пограничного уровня Частота встречаемости изолированного и коморбидного ГТР у больных с тревожно-фобическими нарушениями составляет 55,9%

Неоднородность изолированного ГТР определяется неравномерным соотношением в клинической картине различных компонентов тревоги (аффективного, идеаторного, моторного и сомато-вегетативного) с доминированием одного из них в структуре состояния В зависимости от этого выделено 4 клинических типа ГТР - аффективный, сомато-вегетативный, фобический и тонический, различные по распространенности, степени социальной дезадаптации и прогностистической ценности

Аффективный вариант ГТР (эгодистонный) характеризутся преобладанием собственно аффекта тревоги (эмоционально тягостного предчувствия надвигающегося неблагополучия), с чувством ее неконтролируемости в сочетании с отчетливым идеаторным ускорением и относительно невыраженными вегетативным и моторным компонентами Тревога носит стойкий и мучительный характер, воспринимаясь как тягостное и чуждое личности состояние Данный тип наблюдается в 23,2% случаях

Сомато-вегетативный вариант ГТР (эгосинтонный) -характеризуется течением в виде кратковременных, возникающих при незначительном внешнем поводе многократно в течение дня, соматизированных тревожных реакций, маскирующихся выступающими на первый план разнообразными сомато-вегетативными жалобами Тревога носит нестойкий характер, подвержена колебаниям в течение дня, соответствует «системе личностных координат» Наиболее распространенный тип ГТР (53,6 %)

Фобический вариант ГТР - (эго-синтонный) характеризуется выраженной, фиксированной и малокоррегируемой идеаторной тревогой (мыслями, опасениями и др), воспринимаемой как тягостное и чуждое личности состояние (с ощущением отчуждения психических процессов, в том числе контролируемости тревоги) Присутствие сопротивления чрезмерному характеру тревоги феноменологически сближает ее с навязчивыми явлениями Наиболее редкий тип ГТР (10,7% случаев)

Тонический вариант ГТР (эго-дистонный) характеризуется преобладанием «мучительного» моторного компонента тревоги (мышечным напряжением, невозможностью расслабиться и т д) и постоянным чувством озабоченности по поводу необходимости контролирования своих психических процессов (мышления) При этом соматовегетативные проявления тревоги отсутствуют Данный тип наблюдается у 12,5% больных

Выраженность социальной дезадаптации нарастает в ряду - сомато-вегетативный, аффективный, тонический и фобический типы ГТР, с преимущественным снижением функционирования в определенной сфере жизнедеятельности (социальной - при фобическом и тоническом типе ГТР, трудовой - при аффективном и фобическом, и семейной - при сомато-вегетативном ГТР)

Выявлены социо-демографические и клинические факторы, характеризующие больных с наиболее благоприятными (сомато-вегетативным, аффективным) и наименее благоприятными (тоническим и фобическим) типами ГТР

Благоприятные типы ГТР наблюдаются преимущественно у лиц женского пола, у пациентов с высшим образованием и состоящих в браке, а также при незначительной длительности заболевания (от 1 до 3 лет)

Наименее благоприятные типы ГТР наб подаются преимущественно у лиц мужского пола, у пациентов со средним образованием и не состоящих в браке, а также при большей длительности течения ГТР (от 4 до 8 лет)

Разработанная типология изолированного ГТР является валидной и для коморбидного ГТР, которое представлено преимущественно наиболее неблагоприятными клиническими типами - тоническим (25,8%) и фобическим (35,5%) Структура коморбидных расстройств ассоциируема с выделенными клиническими типами ГТР

Аффективный тип ГТР почти в 2/3 случаях (63,6%) сочетается с депрессивными расстройствами Сомато-вегетативный тип ГТР сочетается только с одним вариантом коморбидных нарушений - ПР без агорафобии (100% набл) Фобический тип ГТР сочетается со всеми вариантами коморбидных нарушений (почти у половины пациентов - 45,5%, отмечалось по 2 коморбидных расстройства), преимущественно с АФ (81,8%) и ПР (27,3% ) Тонический тип ГТР сочетается преимущественно с ОКР (50%) и СЦФ (43,8%)

Клинические особенности различных типов изолированного ГТР представляют собой неразвернутые стертые проявления симптоматики, которая при коморбидном ГТР получает дальнейшее развитие Это позволяет прогнозировать тенденции течения заболевания - в одних случаях с преимущественной вероятностью формирования тревожнофобических расстройств (менее благоприятного), в других - депрессивных нарушений (более благоприятного) Можно предположить, что это обусловлено разными патогенетическими механизмами клинических проявлений генерализованной тревоги (варианты развития депрессивного и тревожного расстройства)

Выделенные особенности клинических проявлений ГТР, могут послужить обоснованием для выработки дифференцированного подхода к психофармакотерапии, профилактики и реабилитации пациентов с ГТР

Вывод. Исследования заключается в расширении спектра диагностических возможностей и повышении точности дифференциальной диагностики основных форм тревожных расстройств, выделении их типичных и атипичных проявлений, подходов к их коррекции и профилактике.

Результаты исследования имеют непосредственное значение для врачей психиатров, психотерапевтов и клинических психологов, работающих в системе здравоохранения и клинико-психологических центрах; организаторов психиатрической, психотерапевтической и клинико-психологической помощи населению для оптимизации задач диагностики, коррекции и профилактики тревожных расстройств; для социальных работников и организаторов социальной помощи, обслуживающих психически больных на дому и в центрах социального обслуживания населения с целью учёта специфических особенностей данного контингента пограничных психически больных.

Результаты исследования используются в образовательном процессе при подготовке клинических психологов и врачей психиатров и психотерапевтов.