Клинические аспекты и особенности течения болезни Паркинсона на фоне хронической ишемии головного мозга

¹Введение. Болезнь Паркинсона (БП) — х роническое прогрессирующее нейродегенеративное заболевание центральной нервной системы, главными признаками которого являются нарушения пластичности двигательного акта. Неуклонно продолжающийся рост заболеваемости, прогредиентность течения, тяжелая инвалидизация — все это превращает БП в серьезную социальную проблему, требующую всестороннего и интенсивного изучения. Увеличение продолжительности жизни сопровождается ростом числа пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих, кроме БП, и хронической ишемией головного мозга (ХИГМ) различной этиологии [1]. Распространенность БП в общей популяции населения составляет 60-187 случаев на 100 тыс. населения [2]. В действительности эти цифры занижены в связи с гиподиагностикой заболевания на начальных стадиях и сложностями дифференциальной диагностики с другой экстрапирамидной патологией [3]. На прогрессирование и тяжесть течения заболевания влияют сопутствующие болезни, которые имеются у пожилых людей. Они же, как правило, могут определять исход БП, являясь причиной смерти пациентов. Наличие взаимоотягощающего эффекта различных заболеваний является очевидным, однако имеются отдельные данные о более легком течении атеросклероза у пациентов с БП [4]. При БП в течение длительного времени недостаточность дофамина может компенсироваться усилением его синтеза неповрежденными нейронами [3]. Такое усиление должно обеспечиваться адекватным снабжением клеток определенными химическими веществами и энергией. Любое заболевание, приводящее к ХИГМ, может ухудшить эти компенсаторные способности. Кроме того, ХИГМ может привести к усилению имеющейся возрастной экстрапирамидной недостаточности, имитирующей некоторые проявления БП, или способствовать дебюту БП.

Цель исследования : изучение клинических проявлений и особенностей течения БП на фоне церебральной ишемии.

Методы. Обследовано 44 больных (в возрасте от 38 до 84 лет, из них: 20 мужчин и 24 женщины) с

Адрес: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

Тел.: 89093341600.

диагнозом «БП», у 20 из которых определялись достоверные клинические и инструментальные признаки ХИГМ. Пациенты были разделены на две группы: «Болезнь Паркинсона» и «Болезнь Паркинсона на фоне ХИГМ», включающие 24 и 20 человек соответственно.

Критерии включения:

• 1.    Установление диагноза БП в соответствии с диагностическим стандартом [4-6]:

• -    брадикинезия,

• -    характерное повышение тонуса,

• -    тремор покоя,

• -    постуральная нестабильность,

• -    унилатеральное начало,

• -    прогрессирование патологического процесса,

• -    персистирование асимметрии клинических проявлений,

• -    положительный клинический ответ на прием леводопы.

• 2.    Наличие клинических и инструментальных признаков ХИГМ.

Критерии невключения:

• 1.    Выявление паркинсонизма «плюс», вторичного паркинсонизма, в том числе сосудистого, других экс-трапирамидных заболеваний.

• 2.    Наличие соматических заболеваний, в том числе онкологических, клинически значимых для формирования ХИГМ.

Диагноз ХИГМ устанавливался на основании критериев, предусмотренных классификацией сосудистых заболеваний головного мозга [7]. У пациентов с БП клинических проявлений, отличных от характерного экстрапирамидного симптомокомплекса, не отмечалось.

Были изучены следующие клинические показатели:

• 1.    Продолжительность заболевания.

• 2.    Количественная оценка признаков БП с помощью шкалы Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS), состоящей из шести подразделов, характеризующих моторные проявления БП и влияние болезни на повседневную жизнь пациента.

• 3.    Когнитивные функции, для этого использовались [8]: краткая шкала оценки психического статуса (Mini-mental state examination — MMSE) (Folstein M. F., 1975); тест рисования часов (Lovenst o ne S . et Gauthier S., 2001); короткий восьмилинейный тест поиска

  символов Заззо (The 8-line version of Z a zzo ’ s ca n cellation test — ZC T ) ( Zazzo R., 1974 ) ; речевой тест Айзекса (Isaacs set test of verbal fluency — IST) (Isaacs B. et al., 1973).

• 4.    Наличие и степень выраженности депрессии оценивались с помощью шкалы CESD (Radloff L. S., 1977).

Всем пациентам проводилась магнитно-резонансная томография головы (МРТ), (на аппарате Philips Achieva 1.5T: наличие ишемических очагов, атрофии, лейкоареоза).

Состояние церебральной гемодинамики с характеристиками перфузии головного мозга изучалось по данным экстра- и транскраниального дуплексного сканирования (ультразвуковой сканер Siemens ACUSON CV 70, линейный датчик с частотой 10 МГц) и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ: однодетекторный аппарат Siemens Diacam с поворотом ЭКТ 360 градусов).

Кроме того, определяли: содержание общего холестерина сыворотки крови (биохимический анализатор Stat Fax с реактивом «Холестерин ФС» Diasys Diagnostic Systems GmbH (Германия), результаты выражали в ммоль/л;), фибриногена в плазме (с применением кальция хлорида и тромбопластина (Рутберг Р. А., 1961), результаты выражали в г/л), фибринолитическую активность (набор «Эуглобулиновый фибринолиз» (Kowarz y k H., Buluk L., 1954), ре з ульт а ты выражали в процентах.

Статистическая обработка полученной информации проведена с помощью пакета прикладных программ: ящичные диаграммы, определение критерия Колмогорова — Смирнова, двухвыборочный тест Стьюдента, инструментарий регрессионных деревьев (Classification and R e g ression Trees ) , тесты Фишера и Уилкоксона (выборочно — при необходимости). Для получения адекватных выводов о различиях были применены подходы для бинарных, нормально и ненормально распределенных переменных.

Результаты. Средний возраст пациентов в группе 1 составил 63,96±10,10 года, в группе 2-65,85±7,09 года, т.е. по возрасту обе группы статистически достоверно не отличались друг от друга. Заметные различия наблюдались по полу: в группе 1 преобладали женщины, в группе 2 — мужчины (ρ=0.128). Достоверно различалась продолжительность заболевания: группа 1-5,83 года, группа 2-3,48 (р=0,08).

При объективизации неврологических проявлений БП у обследованных больных статистически достоверных различий в клинической картине БП не выявлено. Однако регрессионный анализ обнаружил многофакторную зависимость каждого подраздела шкалы от других исследуемых параметров, а именно: на количественную оценку выраженности клинических проявлений БП влияют возраст пациента, продолжительность заболевания, наличие депрессии, когнитивного снижения, а также некоторые показатели, свидетельствующие о нарушениях в функционировании системы гемостаза.

Анализ когнитивных функций и депрессивных проявлений показал, что пациенты обеих групп имели схожее умеренное когнитивное снижение. У больных в группе 2 регистрировался достоверно более высокий уровень депрессии (ρ=0,07), что подтверждено при построении ящичных диаграмм.

При сопоставлении данных о количественных показателях когнитивных функций и депрессии с другими исследуемыми параметрами определена корреляция качества выполнения когнитивных тестов друг от друга, что свидетельствует об их специфичности. Четкая взаимосвязь есть между когнитивной дисфункцией и выраженностью симптомов БП. Обращает на себя внимание зависимость оценки MMSE от степени выраженности д епрессии у п а циентов группы 2.

Результаты группового сравнения некоторых параметров биохимического анализа крови показали достоверно более высокое содержание глюкозы в крови пациентов группы 2 (ρ=0,07).

Регрессионный анализ данных доказал, что биохимические показатели обладают определенной взаимосвязью со многими другими изучаемыми параметрами.

Анализ по группам данных инструментальных исследований продемонстрировал достоверное отличие по частоте встречаемости атеросклеротических бляшек по данным дуплексного сканирования сосудов головного мозга. Оно настолько существенно (ρ=3.93E-05), что является классифицирующим признаком для группы 2. Значение этого параметра подтверждено также в результате построения классификационного дерева. Он предсказывает принадлежность к группе 1 с надежностью 0,72, а к группе 2 — с надежностью 0.92.

В группе 1 степень выраженности атрофии по данным МРТ зависит от возраста пациента, вероятность обнаружения ишемического очага взаимосвязана с уровнем глюкозы в крови. В группе 2 вероятность обнаружения ишемического очага взаимосвязана с уровнем фибриногена в крови.

В таблице представлены параметры сравнения, имеющие статистически достоверные различия в группах.

Обсуждение. Таким образом, при определении стадии болезни у пациентов с БП, имеющих ХИГМ, возможна не вполне объективная ее оценка из-за усугубления симптоматики вследствие срыва компенсаторных возможностей неповрежденных нигро-стриатных дофаминсинтезирующих нейронов [3]. Выявление такой диссоциации между клинической картиной и степенью повреждения паллидарной системы позволит скорректировать лечение таких пациентов и в конечном итоге оптимизировать не только тактику терапии, но и финансовые расходы на нее

Показатели, имеющие статистически достоверные различия в группах сравнения

Переменная	Выборочное среднее для группы 1	Выборочное среднее для группы 2	Выборочные отклонения или медианы для группы 1	Выборочные отклонения или медианы для группы 2	p-значение t-тест (равные теор. дисп.)	p-значение t-тест (неравные теор. дисп.)	Тест Уилкоксона
CESD (баллы)	22,2	16,85	8,84	10,49	0,07	0,08	-
Глюкоза (ммоль/л)	4,59	5,23	4,75	4,88	0,02	0,02	0,07
Наличие бляшки атеросклероза (УЗДГ)	0,86	1,47	1	1,47	7,60E-05	8,92E-05	3,93E-05

• [4] . Заметные различия между группами наблюдаются по следующим четырем переменным, которые могут являться маркерами отягощающего влияния ХИГМ на БП:

• -    продолжительность заболевания,

• -    степень выраженности депрессии,

• -    концентрация глюкозы в крови,

• -    наличие гемодинамически значимой атеросклеротической бляшки.

Заключение. На основании изложенного можно сделать следующие выводы:

• 1.    Достоверных отличий в степени выраженности клинических проявлений БП в обследованных группах не выявлено. Однако сходная степень тяжести БП при меньшей продолжительности заболевания в группе 2 позволяет судить об ускорении прогрессирования БП на фоне ХИГМ.

• 2.    Сформированные группы достоверно различаются по степени выраженности атеросклероза церебральных сосудов, что является классифицирующим фактором.

• 3.    Обе группы показали схожее умеренное когнитивное снижение, однако выраженность депрессии в группе 2 выше, что необходимо учитывать при лечении данной группы пациентов.