Клинические характеристики ишемического инсульта у жителей Республики Коми

На протяжении последних десятилетий проблема мозговых инсультов (МИ), в силу своей научной, социальной и экономической значимости, является одной из важнейших проблем в клинической медицине [1–3].

Неблагоприятные климатогеографические условия для проживания и повседневной жизнедеятельности человека, в т.ч. в Республике Коми, являются факторами риска для возникновения цереброваскулярных заболеваний (в т.ч. ИИ). От особенностей протекания острого периода ИИ (первые три недели) в немалой степени зависят ближайшие и отдаленные постинсультные медико-социальные исходы [4].

В литературе имеются лишь единичные сведения об особенностях клинического течения острого периода ИИ больных в Республике Коми [5, 6], поэтому целью нашей работы явилось изучение клинических, параклинических, нейропсихологических характеристик, а также функциональной жизнедеятельности в остром периоде ИИ в Республике Коми, определение степени социально-трудовой адаптации больных, перенесших ИИ, для обоснования дифференцированного подхода к лечению, прогнозированию исходов острого периода ИИ, созданию индивидуальных реабилитационных программ.

Материал и методы исследования

Было обследовано 117 больных (жителей Республики Коми) в остром периоде ИИ, находившихся на стационарном лечении в Коми республиканской больнице (г. Сыктывкар), среди них: 69 мужчин и 48 женщин в возрасте от 31 до 86 лет

(средний возраст 58,5±10,2 года), 106 (90,6%) больных с ИИ являлись жителями южных районов территории Республики Коми и 11 (9,4%) – жителями северных районов. Впервые развившийся ИИ установлен у 80 (68,4%) больных, а у 37 (31,6%) диагностирован повторный ИИ. Транзиторные ишемические атаки (ТИА) в анамнезе имелись у 42 (35,9%) человек. В первые 3 час. дебюта ИИ госпитализировано 29 (24,8%) больных, в интервале от 3 до 6 час. – 43 (36,8%), от 6 до 24 час. – 34 (29,0%), более 24 час. – 11 (9,4%) пациентов. Критериями включения больных в исследование являлись: ишемический инсульт (впервые диагностированный или повторный, в случае документально подтвержденного первого инсульта и сохранения способности к самообслуживанию и наличия незначительного неврологического дефекта после первого инсульта), острый период, отсутствие заболеваний, за счет которых могло быть обусловлено клиническое ухудшение состояния больного и появление неврологической симптоматики, способность к выполнению локомоторных функций и психологических тестов, согласие больного на участие в клиническом исследовании. Все пациенты в момент обследования находились в сознании, в стабильно тяжелом или среднетяжелом состоянии, не имели критических нарушений функций жизненно-важных органов и были доступны вербальному контакту. Исследование проводилось с согласия больных и не противоречило общепринятым этическим нормам.

Больным с ИИ был проведен комплекс обследования: КТ (на рентгеновском компьютерном томографе со спиральным сканированием «Toshiba Aquillion 128», Toshiba, Япония), MPT головного мозга, МР - ангиография (на томографе «Philips Ingenia» 1,5 T, Philips Healthcare, Нидерланды), дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, транскраниальное дуплексное сканирование (при помощи УЗ-сканера «Logiq P6», General Electric Healthcare, Китай), ЭКГ, трансторакальная эхо-кардиоскопия, ЭКГ-холтеровское мониторирование, исследование глазного дна, общеклинические и биохимические исследования, а также применялись клинические оценочные шкалы: NIHSS, шкала Or-gogozo, Скандинавская шкала, шкала Гусева и Скворцовой, шкала повседневной жизнедеятельности Бартела. Оценка по клиническим шкалам производилась дважды: в острейший период (первые три дня дебюта ИИ), а также на 21-й день от начала заболевания (к окончанию острого периода ИИ). При нейропсихологическом обследовании больных с ИИ применялись краткая шкала оценки психического статуса (тест MMSE), диагностика депрессии по МКБ – 10, шкала депрессии Цунга, шкала качества ночного сна (по Я.И. Левину). При согласии пациента на осмотр психиатра проводилась консультация психиатра. Статистический анализ полученных в ходе исследования результатов проводился в специализированных приложениях: Statis-tica 6.0, Microsoft® OfficeExel 2003 и согласно методикам, применяемым в медико-биологической статистике (за достоверные принимались различия при p<0,05), также проводился корреляционный анализ.

Результаты и обсуждение

Дебют ИИ у большинства больных происходил на фоне сохраненного сознания (92,4%) и повышения АД (88,9%). В дебюте ИИ у всех 117 (100%) больных определялась пирамидная симптоматика. При этом в 22 (18,9%) случаях наблюдений она не вызывала нарушение двигательной функции и проявлялась в виде одностороннего центрального пареза мышц лица и языка, изолированно или в сочетании с одно - или двусторонним повышением глубоких рефлексов, снижением брюшных рефлексов, отдельными патологическими стопными знаками и/или рефлексами орального автоматизма.

Всем 117 пациентам с ИИ проводились ней-ровизуализационные исследования (КТ, МРТ головного мозга). По характеру изменений, выявленных на КТ, больные были разделены на две подгруппы: первая подгруппа – 70 пациентов (59,8%) с наличием очаговых изменений на КТ (в виде очагов пониженной плотности в веществе мозга, снижения четкости границы между белым и серым веществом, нечеткости границ коры и базальных ганглиев и др.) и вторая подгруппа – 47 пациентов (40,2%), у которых на момент исследования очаговых изменений на КТ выявлено не было, причем у 70 пациентов первой подгруппы у 10 (8,5%), кроме того, были зарегистрированы кистозно-глиозные изменения вещества головного мозга. При МРТ-исследо-вании, проведенных полипозиционно в режимах VE и VS в Т1, Т2 ВИ, Flair, DWI через 24 – 72 час. от момента поступления больного в стационар;

очаговые изменения в виде гипоинтенсивной на Т1 ВИ и гиперинтенсивной на Т2 ВИ зоны ишемии, а также патологические изменения на DWI отмечены у всех 117 (100%) больных. Выявлено инфарктов у больных с ИИ: у 21 – обширные, у 39 – большие, у 44 – средние, у 13 – малые. Атрофические изменения со стороны вещества мозга отмечены у 50 (42,7%) обследованных, а признаки внутренней и/или наружной гидроцефалии у 87 (74,4%) пациентов; корково-подкорковые очаги – в 69 (59,0%) наблюдений; наличие кистозноглиозных изменений со стороны вещества мозга зарегистрировано в 10 (8,5%) случаев. Инфаркт мозга чаще имел локализацию в теменной доле (29,1%) и / или в подкорковых структурах (33,3%), реже – в лобной (13,7%), височной (12,0%) или затылочной (9,4%) долях; МР – ангиография в диагностическом плане произведена 21 (17,9%) больному с ИИ, у 8 – отсутствие сигнала от артерии (отсутствие «эффекта потока» на Т2 ВИ, гиперинтенсивный сосудистый сигнал в FLAIR-режиме), у 2 (9,5%) – вариант развития сосудов головного мозга в виде разомкнутого Вилли-зиева круга с аплазией задних соединительных артерий. Также проведенный сравнительный анализ тяжести инсульта и выраженности неврологического дефицита (по клиническим оценочным шкалам) и размеров инфарктов мозга показал следующие результаты: обширные или массивные инфаркты: шкала NIHSS 22,8±0,1; шкала Orgogozo 23,6±0,7; Скандинавская шкала 16,3±0,8; шкала Гусева и Скворцовой 18,5±0,3 – соответствуют тяжелому инсульту (по критериям Х. А. Расуловой); большие инфаркты: шкала NIHSS-13,5±0,3; шкала Orgogozo 46,8± 0,4; Скандинавская шкала 31,4±0,6; шкала Гусева и Скворцовой 29,8±0,7 – соответствуют тяжелому инсульту; средние инфаркты: шкала NIHSS 9,3±0,3; шкала Orgogozo 51,6±0,4; Скандинавская шкала 39,3±0,7; шкала Гусева и Скворцовой 33,4±0,4 – соответствуют пограничным значениям между тяжелым и среднетяжелым инсультом; малые инфаркты: шкала NIHSS 5,7±0,4; шкала Or-gogozo 58,4±0,5; Скандинавская шкала 37,5±0,5; шкала Гусева и Скворцовой 32,8±0,6 – среднетяжелому инсульту.

Получены достоверные различия (p<0,05) по результатам оценочных шкал, а также при оценке жалоб и неврологического статуса между обширными и малыми инфарктами: у больных с ИИ с обширными инфарктами частота представленности основных жалоб, а также таких неврологических симптомов, как центральный гемипарез, нарушение высших корковых функций достоверно выше, чем у больных с ИИ с малыми инфарктами. У больных с обширными и большими инфарктами (по результатам МРТ) также достоверно чаще (p<0,05) выявляются когнитивные нарушения по сравнению с больными, имеющими малые и средние очаги поражения.

Проведение корреляционного анализа по клиническим шкалам c данными нейровизуализации (МРТ) выявило, что показатель по шкале NIHSS имеет сильную прямую корреляцию с наличием обширного поражения мозга (коэффициент корреляции 0,95); умеренную прямую корреляцию с на- личием атрофических изменений в веществе головного мозга; локализацией очага в теменной доле (соответственно, коэффициенты корреляции: 0,68 и 0,45). По шкале Orgogozo определяется сильная обратная корреляция: с наличием обширного поражения (коэффициент корреляции: -0,95); умеренная обратная корреляция – с наличием атрофических изменений в веществе головного мозга (коэффициент корреляции: -0,68), по Скандинавской шкале отмечается сильная обратная корреляция – с атрофическими изменениями в веществе головного мозга (коэффициент корреляции: -0,78); следовательно, по результатам наших исследований, более выраженному неврологическому дефициту соответствуют наличие обширного инфаркта мозга, атрофических изменений в веществе головного мозга (шкалы NIHSS, Orgogozo, Скандинавская) и локализация очага в теменной доле (шкала NIHSS).

У всех больных в остром периоде ИИ состояние церебральной гемодинамики оценивалось с помощью алгоритма комплексного ультразвукового исследования: дуплексного сканирования брахицефальных артерий, а также транскраниального дуплексного сканирования линейными датчиками 7,5 и 2,5 МГц, оценивали структурные характеристики сосуда, систолическую скорость (Vps, см/с) в СМА, ПМА, ЗМА, ПА (V4), ОА, усредненную во времени максимальную скорость (TAMX), индекс рези-стивности (Ri). Патологические изменения со стороны брахицефальных артерий при дуплексном сканировании определялись у 117 (100%) больных с ИИ, при этом преобладали указания: на двустороннее поражение сонных артерий атеросклеротического характера (91,5%), признаки стенозирующего атеросклероза экстракраниальных артерий (75,2%), утолщение сонных артерий (91,5%) и повышение эхогенности комплекса «интима-медиа» («внутренняя оболочка-средняя оболочка») сонных артерий (91,5%). Реже выявлялись признаки гомогенной (57,3%) или гетерогенной (18,8%) атеросклеротических бляшек, «симптомной» бляшки (23,9%), извитости сонных (35,0%) и/или позвоночных (29,1%) артерий, малого диаметра (23,1%) и/или гипоплазии одной из ПА (6,8%), пристеночного тромбообразо-вания в ВСА (13,7%). Реконструктивное оперативное лечение на магистральных сосудах, по результатам дуплексного сканирования брахицефальных артерий, показано в 21 (17,9%) случае.

Выводы

– Острейший период ИИ больных в Республике Коми клинически и по шкале NIHSS характеризуется средней степенью тяжести, превалированием (по данным МРТ) ишемических очагов средних и больших размеров, снижением скоростных показателей кровотока в каротидном и вертебробазилярном бассейнах на фоне атеросклеротического поражения БЦА (по данным ДС БЦА и ТКДС), преобладанием умеренно выраженных неврологических расстройств (по оценочным шкалам Or-gogozo, Скандинавской, Гусева и Скворцовой), уме- ренных когнитивных нарушений (по тесту MMSE), легкой или умеренной депрессии (по шкале Цунга), инсомнии (по шкале качества ночного сна), умеренной инвалидизацией (по шкале функциональной жизнедеятельности Бартела);

– К концу острого периода ИИ сохраняется средняя степень тяжести инсульта по шкале NIHSS со снижением частоты субъективных жалоб у больных, тенденцией к регрессу очаговой органической неврологической симптоматики, преобладанием незначительно выраженных неврологических нарушений (по оценочным шкалам Orgogozo, Скандинавской, Гусева и Скворцовой), незначительных когнитивных нарушений (по тесту MMSE), минимальному ограничению в функциональной жизнедеятельности (по шкале Бартела);

– Показатель тяжести инсульта по шкале NIHSS имеет сильную прямую корреляцию с возрастом больных, наличием обширного поражения головного мозга, умеренную прямую корреляцию с наличием атрофических изменений в веществе головного мозга, локализацией очага в теменной доле (по данным нейровизуализации); по шкале Orgogozo определяется сильная обратная корреляция: с возрастом больных, наличием обширного поражения головного мозга, умеренная обратная корреляция – с наличием атрофических изменений в веществе головного мозга (по данным нейровизуализации); по Скандинавской шкале отмечается сильная обратная корреляция – с атрофическими изменениями в веществе головного мозга, следовательно, более тяжелый инсульт с выраженными неврологическими проявлениями наблюдается при обширном поражении головного мозга, наличии атрофических изменений в головном мозге, локализации ишемического очага в теменной доле (по данным нейровизуализации) у пациентов старшей возрастной группы;

– По шкале Гусева и Скворцовой выявляется умеренная отрицательная корреляция с уровнем депрессии по шкале Цунга, следовательно, при более выраженных изменениях в неврологическом статусе у больных с ИИ возможно развитие более тяжелой депрессии;

– В остром периоде ИИ в Республике Коми депрессивные расстройства отмечаются у 50% пациентов и более, а инсомнические нарушения – более чем в 60% наблюдений.

Таким образом, результаты о представленности депрессии у больных в остром периоде ИИ в Республике Коми близки к данным В.И. Скворцовой и соавт. [3], отметивших наличие депрессии в остром периоде ИИ в 48% случаев в Московской популяции. В то же время, они заметно выше соответствующих показателей в зарубежной литературе [7, 8], что, возможно, отражает влияние социальной составляющей в возникновении реактивной депрессии у больных в остром периоде ИИ.

Полученные нами результаты следует учитывать при планировании и проведении комплексных лечебно-реабилитационных мероприятий, вторичной профилактике у больных ИИ в Республике Коми.